Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.

com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2 Etiologi ! Luka Bakar Suhu #inggi(#hermal Burn" a. b. &. "! #! $! $as %airan Bahan padat (Solid" !".

Luka Bakar Bahan 'imia (hemi&al Burn" Luka Bakar Sengatan Listrik ((le&tri&al Burn" Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury"

%&se L'(& B&(&) A! %&se &('t! Disebut sebagai )ase a*al atau )ase syok. Dalam )ase a*al penderita akan mengalami an&aman gangguan air*ay (jalan na)as", brething (mekanisme berna)as", dan &ir&ulation (sirkulasi". $nagguan air*ay tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran perna)asan akibat &edera inhalasi dalam +,-.2 jam pas&a trauma. %edera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada )ase akut. /ada )ase akut sering terjadi gangguan keseimbangan &airan dan elektrolit akibat &edera termal yang berdampak sistemik. B! %&se s'* &('t! Berlangsung setelah )ase syok teratasi. 0asalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan1 !. /roses in)lamasi dan in)eksi.

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

2. 3. /roblempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ 2 organ )ungsional. 'eadaan hipermetabolisme.

C! %&se l&n+'t! 4ase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan )ungsi organ-organ )ungsional. /roblem yang mun&ul pada )ase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, de)ormitas dan kontraktur. Kl&sifi(&si L'(& B&(&) A! D&l&,n-& l'(& *&(&)! Ke.&l&,&n 'etebalan partial super)isial (tingkat I" Pen-e*&* 5ilatan api, sinar ultra 6iolet (terbakar oleh matahari". Pen&,/il&n 'ering tidak ada gelembung. 7edem minimal atau tidak ada. /u&at bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II" Super)i sial Dalam 'ontak dengan bahan air atau bahan padat. 5ilatan api kepada pakaian. 5ilatan langsung kimia*i. Sinar ultra 6iolet. 'etebalan sepenuhnya (tingkat III" 'ontak dengan bahan &air atau padat. 8yala api. 'imia. 'ering disertai kulit mengelupas. /embuluh darah seperti arang terlihat diba*ah kulit yang mengelupas. /utih, kering, hitam, &oklat tua. 9itam. 0erah. #idak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Berbintikbintik yang kurang jelas, pink, daerah merah &oklat. Sangat nyeri W&)n& Bertambah merah. Pe)&s&&n 8yeri

/u&at bial ditekan dengan putih, &oklat,

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

'ontak dengan arus listrik. $elembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. #idak pu&at bila ditekan. lepas bila di&abut.

B! L'&s l'(& *&(&) :alla&e membagi tubuh atas bagian ;< atau kelipatan ; yang terkenal dengan nama rule o) nine atua rule o) *alla&e yaitu1 !" 'epala dan leher 2" Lengan masing-masing ;< 3" Badan depan !,<, badan belakang !,< +" #ungkai maisng-masing !,< >" $enetalia?perineum #otal C! Be)&t )ing&nn-& l'(& *&(&) Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa )aktor antara lain 1 !" /ersentasi area (Luasnya" luka bakar pada permukaan tubuh. 2" 'edalaman luka bakar. 3" @natomi lokasi luka bakar. +" Umur klien. >" Ri*ayat pengobatan yang lalu. =" #rauma yang menyertai atau bersamaan. A,e)i0&n 0ollege of s')geon ,e,*&gi .&l&,1 @. /arah 2 &riti&al1 a" &" #ingkat II 1 3 < atau lebih. 1 ! < atau lebih. b" #ingkat III 1 3=< 1 !< 1! < 1 ;< 1 !,< 1 3=<

#ingkat III pada tangan, kaki dan *ajah.

d" Dengan adanya komplikasi pena)asan, jantung, )ra&tura, so)t tissue yang luas. B. Sedang 2 moderate1 a" #ingkat II b" #ingkat III 1 !> 2 3 < 1!2! <

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

%. Ringan 2 minor1 a" #ingkat II b" #ingkat III 1 kurang !>< 1 kurang !<

Bahan 'imia

#ermis

Radiasi

Listrik?petir

Biologis
/ada :ajah 'erusakan mukosa 7edema laring 7bstruksi jalan na)as $agal na)as Di ruang tertutup 'era&unan gas %7 %7 mengikat 9b 9b tidak mampu mengikat 72 9ipoAia otak

LU'@ B@'@R
'erusakan kulit

/sikologis

0'1 Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas

/enguapan meningkat
Pening(&t&n /e,*'l'6 .&)&6 (&/ile) 0asalah 'epera*atan1 Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

E(t)&7&s&si 0&i)&n (H"O8 Ele(t)olit8 /)otein)

0'1 5alan na)as P&tofisiologi (H'.&( 2 G&llo3 445) tidak e)ekti)

#ekanan onkotik menurun. #ekanan

%airan intra6askuler menurun Hi/o7ole,i& .&n 6e,o(onsent)&si $angguan sirkulasi makro

0asalah 'epera*atan1 Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

$angguan per)usi organ penting

$angguan sirkulasi seluler 9epar /elepasan katekolamin 9ipoAia hepatik $agal hepar $I #raktus Dilatasi lambung 8eurologi $angguan 8eurologi 9ambahan pertumbuhan Imun Daya tahan tubuh menurun $angguan per)usi Laju metabolisme meningkat $lukoneogenesis glukogenolisis 0'1 /erubahan nutrisi

7tak 9ipoAia Sel otak mati $agal )ungsi sentral

'ardio6askuler 'ebo&oran kapiler /enurunan &urah jantung $agal jantung

$injal 9ipoAia sel ginjal 4ungsi ginjal menurun $agal ginjal

MULTI SISTEM ORGAN %AILURE

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

Pe)'*&6&n %isiologis P&.& L'(& B&(&) Ting(&t&n 6i/o7ole,i( Pe)'*&6&n /ergeseran &airan ekstraseluler . 4ungsi renal. @liran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan %7 berkurang. 'adar um. 8a direabsorbsi kehilangan 8aC melalui eksudat dan tertahan dalam
C

Ting(&t&n .i')eti( ( " +&, < :9"$ +&, /e)t&,&) Me(&nis,e D&,/&( .&)i Interstitial ke 9emodilusi. 6askuler.

( s9. $:;5" +&, /e)t&,&) Me(&nis,e D&,/&( .&)i Baskuler ke 9emokonsent insterstitial. rasi oedem pada lokasi luka bakar. 7liguri.

/eningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. 'ehilangan 8aC melalui diuresis (normal kembali setelah ! minggu".

Diuresis.

De)isit sodium.

De)isit sodium.

sodium?natri oleh ginjal, tapi

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

&airan oedem. 'adar potassium. 'C dilepas sebagai akibat &idera jarinagn sel-sel darah merah, 'C berkurang ekskresi karena )ungsi renal berkurang. 'adar protein. 'ehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. 'eseimbang 'atabolisme an nitrogen. jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. 'eseimbnag 0etabolisme an asam basa. anaerob karena per)usi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, )ungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan", kehilangan @sidosis metabolik. 'ehilangan sodium bi&arbonas melalui diuresis, hipermetabolis me disertai peningkatan produk akhir metabolisme. @sidosis metabolik. 'eseimbanga n nitrogen negati). 9ipoproteine mia. 9iperkalemi 'C bergerak kembali ke dalam sel, 'C terbuang melalui diuresis (mulai +-> hari setelah luka bakar". 'ehilangan protein *aktu berlangsung terus katabolisme. 'atabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. 'eseimbangan nitrogen negati). 9ipoproteinem ia. 9ipokalemi.

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

bikarbonas serum. Respon stres. #erjadi karena trauma, peningkatan produksi &ortison. @liran darah renal berkurang. #erjadi karena si)at &idera berlangsung lama dan teran&am psikologi pribadi. (ritrosit #erjadi karena panas, pe&ah menjadi )ragil. Lambung. %urling ul&er (ulkus Rangsangan pada gaster", perdarahan lambung, nyeri. &entral di hipotalamus dan peingkatan jumlah &ortison. 5antung. 0D4 meningkat 2A lipat, merupakan glikoprotein yang toAi& yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar. Dis)ungsi jantung. /eningkatan Dat 0D4 (miokard depresant )a&tor" sampai 2= unit, bertanggung ja*ab terhadap syok speti&. %7 menurun. Luka bakar termal. #idak terjadi pada hari-hari pertama. @kut dilatasi dan paralise usus. /eningkatan jumlah &ortison. 9emokonsentr asi. Stres karena luka.

In.i(&si R&=&t In&/ L'(& B&(&) @. Luka bakar grade II1 !" De*asa E 2 <

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

2" @nak?orang tua E !>< B. Luka bakar grade III. %. Luka bakar dengan komplikasi1 jantung, otak dll. Pen&t&l&(s&n&&n @. Resusitasi @, B, %. !" /erna)asan1 a" Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. obstruksi gagal na)as. 2" Sirkulasi1 gangguan permeabilitas kapiler1 &airan dari intra 6askuler pindah ke ekstra 6askuler hipo6olemi relati) syok @#8 gagal ginjal. B. In)us, kateter, %B/, oksigen, Laboratorium, kultur luka. %. Resusitasi &airan BaAter. De*asa 1 BaAter. RL + && A BB A < LB?2+ jam. @nak1 jumlah resusitasi C kebutuhan )aal1 RL 1 DeAtran F !. 1 3 2 && A BB A < LB. 'ebutuhan )aal1 G ! tahun 1 BB A ! ! 2 3 tahun 3 2 > tahun && 1 BB A .> && 1 BB A > && b" ()ek toksik dari asap1 9%8, 872, 9%L, Bensin iritasi Bronkhokontriksi

H diberikan , jam pertama H diberikan != jam berikutnya. H&)i (e.'&1 De*asa ! (@lbumin 2>< F gram A + &&" ! &&?mnt. @nak 1 Diberi sesuai kebutuhan )aal. 1 DeAtran > 22 C D>< ? albumin. ( 3-A" A , A BB gr?hr

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

D. 0onitor urine dan %B/. (. #opikal dan tutup luka 4. %u&i luka dengan sa6lon 1 8a%l ,;< ( ! 1 3 " C buang jaringan nekrotik. #ulle. Sil6er sul)a diaDin tebal. #utup kassa tebal. (6aluasi > 2 . hari, ke&uali balutan kotor.

7bat 2 obatan1 o @ntibiotika 1 tidak diberikan bila pasien datang G = jam sejak kejadian. o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. o @nalgetik o @ntasida 1 kuat (mor)in, petidine" 1 kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ! Peng(&+i&n a" @kti)itas?istirahat1 #anda1 /enurunan kekuatan, tahananI keterbatasan rentang gerak pada area yang sakitI gangguan massa otot, perubahan tonus. b" Sirkulasi1 #anda (dengan &edera luka bakar lebih dari 2 < @/##"1 hipotensi (syok"I penurunan nadi peri)er distal pada ekstremitas yang &ederaI 6asokontriksi peri)er umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik"I takikardia (syok?ansietas?nyeri"I disritmia (syok listrik"I pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar". &" Integritas ego1 $ejala1 masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ke&a&atan. #anda1 ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d" (liminasi1 #anda1 haluaran urine menurun?tak ada selama )ase daruratI *arna mungkin hitam

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalamI diuresis (setelah kebo&oran kapiler dan mobilisasi &airan ke dalam sirkulasi"I penurunan bising usus?tak adaI khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 2 < sebagai stres penurunan motilitas?peristaltik gastrik. e" 0akanan?&airan1 #anda1 oedema jaringan umumI anoreksiaI mual?muntah. )" 8eurosensori1 $ejala1 area batasI kesemutan. #anda1 perubahan orientasiI a)ek, perilakuI penurunan re)leks tendon dalam (R#D" pada &edera ekstremitasI akti)itas kejang (syok listrik"I laserasi kornealI kerusakan retinalI penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik"I ruptur membran timpanik (syok listrik"I paralisis (&edera listrik pada aliran sara)". g" 8yeri?kenyamanan1 $ejala1 Berbagai nyeriI &ontoh luka bakar derajat pertama se&ara eksteren sensiti) untuk disentuhI ditekanI gerakan udara dan perubahan suhuI luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeriI smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung sara)I luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h" /erna)asan1 $ejala1 terkurung dalam ruang tertutupI terpajan lama (kemungkinan &edera inhalasi". #anda1 serakI batuk mengiiI partikel karbon dalam sputumI ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosisI indikasi &edera inhalasi. /engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dadaI jalan na)as atau stridor?mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal"I bunyi na)as1 gemeri&ik (oedema paru"I stridor (oedema laringeal"I sekret jalan na)as dalam (ronkhi". i" 'eamanan1 #anda1 'ulit umum1 destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-> hari sehubungan dengan proses trobus mikro6askuler pada beberapa luka.

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

@rea kulit tak terbakar mungkin dingin?lembab, pu&at, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan &urah jantung sehubungan dengan kehilangan &airan?status syok. %edera api1 terdapat area &edera &ampuran dalam sehubunagn dengan 6ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosongI mukosa hidung dan mulut keringI merahI lepuh pada )aring posteriorIoedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. %edera kimia1 tampak luka ber6ariasi sesuai agen penyebab. 'ulit mungkin &oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halusI lepuhI ulkusI nekrosisI atau jarinagn parut tebal. %edera se&ara mum ebih dalam dari tampaknya se&ara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai .2 jam setelah &edera. %edera listrik1 &edera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di ba*ah nekrosis. /enampilan luka ber6ariasi dapat meliputi luka aliran masuk?keluar (eksplosi)", luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. @danya )raktur?dislokasi (jatuh, ke&elakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik". j" /emeriksaan diagnostik1 (!" L(D1 mengkaji hemokonsentrasi. (2" (lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan &airan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 2+ jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. (3" $as-gas darah arteri ($D@" dan sinar J dada mengkaji )ungsi pulmonal, khususnya pada &edera inhalasi asap. (+" BU8 dan kreatinin mengkaji )ungsi ginjal. (>" Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. (=" Bronkoskopi membantu memastikan &edera inhalasi asap. (." 'oagulasi memeriksa )aktor-)aktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masi). (," 'adar karbon monoksida serum meningkat pada &edera inhalasi asap. "! Di&gnos& Ke/e)&=&t&n

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

0arilynn (. Doenges dalam 8ursing &are plans, $uidelines )or planning and do&umenting patient &are mengemukakan beberapa Diagnosa kepera*atan sebagai berikut 1 ! Resiko tinggi bersihan jalan na)as tidak e)ekti) berhubungan dengan obtruksi trakeabronkialIedema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leherI kompresi jalan na)as thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2 Resiko tinggi kekurangan 6olume &airan berhubungan dengan 'ehilangan &airan melalui rute abnormal. /eningkatan kebutuhan 1 status hypermetabolik, ketidak &ukupan pemasukan. 'ehilangan perdarahan. 3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan &edera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkum)isial dari dada atau leher. + Resiko tinggi in)eksi berhubungan dengan /ertahanan primer tidak adekuatI kerusakan perlinduingan kulitI jaringan traumatik. /ertahanan sekunder tidak adekuatI penurunan 9b, penekanan respons in)lamasi. > = 8yeri berhubungan dengan 'erusakan kulit?jaringanI pembentukan edema. 0ani)ulasi jaringan &idera &ontoh debridemen luka. Resiko tinggi kerusakan per)usi jaringan, perubahan?dis)ungsi neuro6askuler peri)er berhubungan dengan /enurunan?interupsi aliran darah arterial?6ena, &ontoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. . /erubahan nutrisi 1 'urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak > < - = < lebih besar dari proporsi normal pada &edera berat" atau katabolisme protein. , ; ! 'erusakan mobilitas )isik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri?tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 'erusakan integritas kulit berhubungan dengan #rauma 1 kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial?luka bakar dalam". $angguan &itra tubuh (penampilan peran" berhubungan dengan krisis situasiI kejadian traumatik peran klien tergantung, ke&a&atan dan nyeri. !! 'urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi in)ormasi #idak mengenal sumber in)ormasi.

Kumpulan Artikel Keperawatan http://www.artanto.com

DA%TAR PUSTAKA %arpenito,5,L. (!;;;". Ren0&n& As'6&n D&n Do(',ent&si Ke/e)&=&t&n. (disi 2 (terjemahan". /# ($%. 5akarta. Djohansjah, 0. (!;;!". Pengelol&&n L'(& B&(&). @irlangga Uni6ersity /ress. Surabaya. Donna D.Ignata6i&ius dan 0i&hael, 5. Bayne. (!;;!". Me.i0&l S')gi0&l N')sing! A N')sing P)o0ess A//)o&06. :. B. Saunders %ompany. /hiladelphia. 9al. 3>. 2 + !. $oodner, Brenda K Roth, S.L. (!;;>". P&n.'&n Tin.&(&n Ke/e)&=&t&n Klini( P)&(tis. @lih bahasa 8i Luh $. Lasmin @sih. /# ($%. 5akarta. $uyton K 9all. (!;;.". B'(' A+&) %isiologi Ke.o(te)&n. (disi ;. /enerbit Buku 'edoketran ($%. 5akarta Long, Barbara %. (!;;=". Pe)&=&t&n Me.i(&l Be.&6. Bolume I. (terjemahan". Layasan Ikatan @lumni /endidikan 'epera*atan /ajajaran. Bandung. 0arylin (. Doenges. (2 ". Ren0&n& As'6&n Ke/e)&=&t&n1 Pe.o,&n Unt'( Pe)en0&n&&n .&n Pen.o(',ent&si&n Pe)&=&t&n P&sien (disi 3. /enerbit Buku 'edoketran ($%. 5akarta.