Resume Faal 3

BODY FLUID
Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan komposisinya tetap stabil adalah penting untuk homeostasis. Beberapa masalah paling penting dalam pengobatan klinis timbul akibat abnormalitas atau gangguan dalam sistem pengaturan yang mempertahankan kekonstanan cairan tubuh. CAIRAN: ASUPAN DAN KELUARAN O!EOS#ASIS Total jumlah volume cairan tubuh dan total jumlah yang terlarut, demikian juga konsentrasinya, relatif konstan selama kondisi keadaan stabil, seperti yang dibutuhkan untuk homeostasis. Kekonstanan ini sangat hebat karena adanya pertukaran cairan dan zat terlarut yang terus menerus dengan lingkungan eksternal, seperti juga dalam berbagai kompartemen tubuh lainnya. Sebagai contoh, adanya asupan cairan yang sangat bervariasi harus disesuaikan dengan keluaran seimbang dari tubuh untuk mencegah penurunan atau peningkatan volume cairan tubuh. ASUPAN CAIRAN ARIAN ARUS SEI!BAN" SELA!A KONDISI KEADAAN
airan ditambahkan ke dalam tubuh dari dua sumber utama! "#$ Berasal dari larutan atau cairan dari makanan yang dimakan, yang normalnya menambah cairan tubuh sekitar %#&& ml'hari "%$ Berasal dari sintesis dalam badan sebagai hasil oksidasi karbohidrat, menambah sekitar %&& ml'hari. Kedua hal ini memberikan asupan cairan harian total kira(kira %)&& ml'hari. *supan cairan sangat bervariasi pada masing(masing orang dan bahkan pada orang yang sama pada hari berbeda, bergantung pada cuaca, kebiasaan, dan tingkat aktivitas fisik.
fisiologi ginjal dan cairan tubuh
PEN"ELUARAN CAIRAN #UBU
ARIAN
PEN"ELUARAN CAIRAN YAN" #IDAK DIRASAKAN (INSENSIBLE WATER LOSS) +ariasi asupan cairan harus hati(hati disesuaikan dengan pengeluaran cairan harian. Beberapa pengeluaran cairan tidak dapat diatur dengan tepat. Sebagai contoh, ada pengeluaran cairan yang berlangsung terus menerus melalui evaporasi'penguapan dari saluran nafas dan difusi melalui kulit'keringat, yang keduanya mengeluarkan cairan sekitar ,&& ml'hari pada keadaan normal. -al inilah yang disebut insensible water loss karena kita tidak meyadarinya, .alaupun terjadi terus(menerus pada makhluk hidup. Insensible water loss yang terjadi melalui kulit tidak bergantung pada keringat, dan bahkan tetap terjadi pada orang yang lahir tanpa kelenjar keringat/ jumlah rata(rata kehilangan cairan dengan cara difusi melalui kulit kira(kira )&& sampai 0&& ml'hari. 1nsensible .ater loss melalui saluran nafas rata( rata berkisar )&& sampai 0&& ml'hari. KE ILAN"AN CAIRAN LE$A# KERIN"A# 2umlah cairan yang hilang melalui keringat sangat bervariasi, bergantung pada aktivitas fisik dan suhu lingkungan. +olume keringat normal hanya sekitar #&& ml'hari, tapi pada keadaan cuaca panas atau pun latihan berat, kehilangan cairan kadang(kadang meningkat sampai #(% liter'jam. -al ini akan dengan cepat mengurangi volume cairan tubuh jika asupan tidak ditingkatkan. KE ILAN"AN CAIRAN LE$A# FESES% -anya sejumlah kecil cairan yang dikeluarkan melalui feses "#&& ml'hari$. 2umlah ini dapat meningkat sampai beberapa liter sehari pada penderita diare. Karena alasan ini, maka diare berat dapat membahayakan ji.a jika tidak dikoreksi dalam beberapa hari. KE ILAN"AN CAIRAN LE$A# "IN&AL Kehilangan cairan tubuh lainnya adalah dalam urin yang dieksresikan oleh ginjal. *da mekanisme komplek yang mengendalikan kecepatan ekskresi urin. Sebenarnya, cara paling penting yang dilakukan oleh tubuh dalam mempertahankan keseimbangan asupan dan
keluaran cairan seperti juga keseimbangan antara asupan dan keluaran hampir semua elektrolit dalam tubuh ialah dengan mengen'a(ikan ke)epatan gin*a( 'a(am mengeksk+esi ,at-,at ini. +ariasi yang sangat ekstrem ini juga terjadi pada kebanyakan elektrolit tubuh, seperti natrium, klorida, dan kalium. 3ada beberapa orang, asupan natrium dapat serendah %& m45'hari, sedangkan pada orang lainnya, dapat mencapai )&& sampai 6&& m45'hari. 7injal dihadapkan dengan keharusan untuk menyesuaikan kecepatan ekskresi cairan dan elektrolitnya dengan asupan zat(zat ini, demikian juga mengkompensasi kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan yang terjadi pada keadaan penyakit tertentu.
.%.% KO!PAR#E!EN-KO!PAR#E!EN CAIRAN #UBU Seluruh cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen utama! #. %. airan ekstraselular ! airan intraselular ( cairan interstisial ( plasma darah.
*da juga kompartemen cairan yang kecil yang disebut sebagai cairan transelular. Kompartemen ini meliputi cairan dalam rongga sinovial, peritoneum, perikardial, dan intraokular juga cairan cerebrospinal. airan transelular seluruhnya berjumlah sekitar # sampai % liter. 3ada orang normal dengan berat ,& kilogram, total cairan tubuh rata(ratanya sekitar 8& persen berat badan, atau sekitar 0% liter. 3ersentase ini dapat berubah, bergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas. Seiring dengan pertumbuhan seseorang, persentase total cairan terhadap berat badan berangsur(angsur turun. .% KO!PAR#E!EN CAIRAN IN#RASELULAR Sekitar %9 dari 0% liter cairan tubuh ada dalam ,6 triliun sel dan keseluruhannya disebut cairan intraselular. 2adi, cairan intraselular merupakan 0& persen dari berat badan total pada pria :rata(rata:.
/% KO!PAR#E!EN CAIRAN EKS#RASELULAR Seluruh cairan di luar sel semuanya disebut cairan ekstraselular. airan ini merupakan %&
persen dari berat badan, atau sekitar #0 liter pada orang de.asa normal dengan berat badan ,& kilogram. ;ua kompartemen terbesar dari cairan ekstraselular adalah cairan intersitisial, yang merupakan tiga perempat cairan ekstraselular, dan plasma, yang hampir seperempat cairan ekstraselular, atau sekitar ) liter. 3lasma adalah bagian darah nonselular dan terus( menerus berhubungan dengan cairan interstisial melalui celah(celah membran kapiler. 0% 1OLU!E DARA ;arah mengandung cairan ekstraselular "cairan dalam plasma$ dan cairan intraselular "cairan dalam sel darah merah$. <amun, darah dianggap sebagai kompartemen cairan terpisah karena kandungan dalam ruangnya sendiri, yaitu sistem sirkulasi. +olume darah khususnya penting untuk mengatur dinamika kardiovaskular. =ata(rata volume darah de.asa normal ialah sekitar 9 persen dari berat tubuh, atau sekitar 6 liter. =atarata, sekitar 8& persen darah adalah plasma dan 0& persen adalah sel darah merah, tapi nilai ini dapat bervariasi pada orang yang berbeda(beda, bergantung pada jenis kelamin, berat badan, dan faktor(faktor lain. 2% E!A#OKRI# 31OLU!E SEL DARA !ERA !A!PA#4%
-ematokrit adalah fraksi darah yang terdiri dari sel(sel darah merah, yang ditentukan melalui sentrifugasi darah dalam :tabung hematokrit: sampai sel(sel ini menjadi benar(benar mampat pada bagian ba.ah tabung. 3ada pria normal, hematokrit terukur ialah sekitar &,0&, dan pada .anita normal kira(kira &,)8. 3ada anemia berat, hematokrit dapat turun sampai &,#&, yaitu suatu nilai yang hampir tidak cukup untuk mempertahankan hidup. Sebaliknya, ada beberapa kondisi dimana terjadi produksi sel darah merah yang berlebihan, yaitu pada polisitemia, misalnya secara fisilogis sering dijumpai pada penduduk yang tinggal pada ketinggian'daerah tinggi. 3ada kondisi ini, hematokrit dapat mencapai &,86.
5% KO!POSISI IONIK PLAS!A DAN CAIRAN IN#ERS#ISIAL ADALA SERUPA Komposisi ionik plasma dan cairan interstisial adalah serupa, karena keduanya hanya dipisahkan oleh membran kapiler yang sangat permeabel. 3erbedaan paling utama antara kedua kompartemen ini ialah konsentrasi protein dalam plasma yang lebih tinggi/ kapiler mempunyai permeabilitas rendah terhadap plasma protein dan, karenanya, hanya sedikit sekali mengeluarkan protein ke dalam ruang interstisial di kebanyakan jaringan. Karena Efek Donan , konsentrasi ion bermuatan positif "kation$ sedikit lebih besar "sekitar % persen$ dalam plasma daripada cairan intersitisial/ efek ini adalah sebagai berikut! protein plasma mempunyai muatan akhir negatif dan, karenanya, cenderung mengikat kation, seperti ion(ion natrium dan kalium, jadi mengikat banyak sekali kation ini dalam plasma bersama dengan protein plasma. Sebaliknya, konsentrasi ion bermuatan negatif "anion$ dalam cairan interstisial cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan plasma, karena muatan negatif protein plasma akan menolak anion yang bermuatan negatif. <amun, untuk tujuan praktis, konsentrasi ion dalam cairan interstisial dan plasma dianggap serupa. 6% KONS#I#UEN PEN#IN" PADA CAIRAN IN#RASELULAR airan intraselular dipisahkan dari cairan ekstraselular oleh membran sel selektif yang sangat permeabel terhadap air, tetapi tidak permeabel terhadap sebagian besar elektrolit dalam tubuh. Membran sel mempertahankan komposisi cairan di dalam sel agar serupa seperti yang terdapat pada berbagai sel tubuh lainnya. Berbeda dengan cairan ekstraselular, maka cairan intraselular hanya mengandung sejumlah kecil ion natrium dan klorida dan hampir tidak ada ion kalsium. Malah, cairan ini mengandung sejumlah besar ion kalium dan fosfat ditambah ion magnesium dan sulfat dalam jumlah sedang, semua ion ini memiliki konsentrasi yang rendah pada cairan ekstraselular. 2uga, sel mengandung sejumlah besar protein, hampir empat kali lipat lebih banyak daripada dalam plasma. 7% PENEN#UAN 1OLU!E KO!PAR#E!EN CAIRAN #UBU SPESIFIK a% PEN"UKURAN CAIRAN #UBU #O#AL
airan radioaktif "tritium, )-%>$ atau cairan berat "deuterium, %-%>$ dapat digunakan untuk
mengukur cairan tubuh total. Bentuk cairan ini bercampur dengan cairan tubuh total dalam .aktu beberapa jam setelah disuntikkan ke dalam darah, dan prinsip pengenceran dapat digunakan untuk mengukur cairan tubuh total. ?at lain yang telah digunakan untuk mengukur cairan tubuh total ialah antipirin, yang sangat larut dalam lemak dan cepat berpenetrasi ke dalam membran sel dan menyebarkan diri secara merata ke seluruh komparteman intraselular dan ekstraselular. 8% PEN"UKURAN 1OLU!E CAIRAN EKS#RASELULAR +olume cairan ekstraselular dapat diperkirakan dengan menggunakan beberapa zat yang tersebar dalam cairan intraselular dan plasma tapi tidak dapat menembus membran sel. Mereka ini termasuk natrium radioaktif, klorida radioaktif, iotalamat radioaktif, ion tiosulfat, dan inulin. Bila salah satu dari zat(zat ini disuntikkan ke dalam darah, biasanya tersebar secara hampir sempurna ke seluruh cairan ekstraselalar dalam .aktu )& sampai 8& menit. <amun, beberapa zat ini, seperti natrium radioaktif, dapat berdifusi ke dalam sel dalam jumlah kecil. Karenanya, kita seringkali mengatakan sebagai ruang natrium, atau ruang inulin, berbeda dengan penyebutan untuk pengukuran volume sebenarnya. )% PEN" I#UN"AN 1OLU!E IN#RASELULAR +olume intraselular tidak dapat diukur secara langsung. <amun, dapat dihitung sebagai berikut! 1o(ume int+ase(u(a+ 9 Cai+an tu8uh tota( - 1o(ume ekst+ase(u(a+ '% PEN"UKURAN 1OLU!E PLAS!A% @ntuk mengukur volume plasma, harus digunakan suatu zat yang tidak dapat menembus membran kapiler tapi tetap dalam sistem vaskular setelah injeksi vaskular. Salah satu zat yang paling sering digunakan untuk mengukur volume plasma ialah albumin serum yang dilabel dengan radioaktif "1251(*lbumin$. airan ektraselular yang
e% PEN"UKURAN 1OLU!E DARA % 2ika kita mengukur volume plasma dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas, maka volume darah juga dapat dihitung jika kita mengetahui hematokrit, yaitu fraksi volume darah total yang terdiri dari sel(sel, dengan menggunakan persamaan berikut! +olume darah total A +olume plasma # B -ematokrit ontoh! jika volume plasma ialah ),& liter dan hematokrit adalah &,0&, maka kemudian volume darah total dapat dihitung sebagai berikut! )Cliter #,& ( &,0 :% PEN"A#URAN PER#UKARAN CAIRAN DAN KESEI!BAN"AN OS!O#IK AN#ARA CAIRAN EKS#RASELULAR DAN IN#RASELULAR Masalah yang seringkali timbul dalam mengobati pasien yang sakit berat ialah kesulitan untuk mempertahankan cairan yang adekuat pada satu atau kedua kompartemen intraselular dan ekstraselular. 2umlah relatif cairan ekstraselular yang didistribusikan antara plasma dan ruang interstisial terutama ditentukan oleh keseimbangan hidrostatik dan kekuatan koloid osmotik yang melintasi membran kapiler. Sebaliknya, distribusi cairan antara kompartemen ekstraselular dan intraselular terutama ditentukan oleh efek osmotik dari zat terlarut yang lebih sedikit(khususnya natrium, klorida, dan elektrolit lainyang bekerja melintasi membran sel. a% PRINSIP DASAR OS!OSIS DAN #EKANAN OS!O#IK Osmosis adalah besarnya difusi cairan dari tempat yang konsentrasi airnya tinggi ke tempat yang konsentrasi airnya lebih rendah. Bila suatu zat terlarut ditambahkan pada air murni, zat ini menurunkan konsentrasi cairan dalam campuran. 2adi, semakin tinggi konsentrasi zat terlarut dalam suatu larutan, maka semakin rendah konsentrasi airnya. Selanjutnya, cairan berdifusi dari regio dengan konsentrasi zat terlarut rendah "konsentrasi air tinggi$ ke regio yang mempunyai konsentrasi zat terlarut tinggi "konsentrasi air rendah$. A 6,& liter
2adi, jika suatu zat terlarut seperti natrium klorida ditambahkan ke dalam cairan ekstraselular, air dengan cepat berdifusi dari sel melalui membran sel ke dalam cairan ekstraselular, sampai konsentrasi air pada kedua sisi membran sama. Sebaliknya, jika suatu zat terlarut seperti na( trium klorida dikeluarkan dari cairan ekstraselular, dengan demikian meningkatkan konsentrasi cairan, maka air berdifusi dari cairan ekstraselular melalui membran sel dan masuk ke dalam sel. Kecepatan difusi cairan ini disebut kecepatan osmosis 8% UBUN"AN AN#ARA !OL DAN OS!OL
Karena konsentrasi air dari suatu larutan bergantung pada jumlah partikel zat terlarut dalam larutan, maka dibutuhkan suatu istilah konsentrasi untuk menggambarkan konsentrasi total partikel zat terlarut, tanpa memperhatikan komposisinya yang pasti. 2umlah total partikel dalam suatu larutan diukur dalam istilah "osmolD. Satu osmol "osm$ sama dengan # mol "mol/ 8,&% E #&%)$ partikel zat terlarut. )% OS!OLALI#AS DAN OS!OLARI#AS Konsentrasi osmolal suatu larutan disebut osmolalitas bila konsentrasi dinyatakan sebagai osmol per kilogram air; disebut osmolaritas bila dinyatakan sebagai osmol per liter larutan. '% #EKANAN OS!O#IK% >smosis molekul air yang melintasi membran permeabel selektif dapat dihambat dengan memberi tekanan yang berla.anan arah dengan osmosis. Besar tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah osmosis disebut tekanan osmotik. e% UBUN"AN AN#ARA #EKANAN OS!O#IK DAN OS!OLARI#AS%
Tekanan osmotik suatu larutan berbanding langsung terhadap konsentrasi partikel yang aktif secara osmotik dalam cairan tersebut. -al ini benar tanpa memperhatikan apakah zat terlarut adalah molekul besar atau molekul kecil. Secara matematis, tekanan osmotik "n$ menurut hukum an!t "off, dapat dihitung sebagai berikut!
= CRT
ialah konsentrasi zat terlarut dalam osmol per liter, = adalah konstanta gas ideal, dan T adalah temperatur absolut dalam derajat kelvin "%,)F # centigradeo$. ontoh ! 2ika n dinyatakan dalam millimeter air raksa "mm -g$, yaitu satuan tekanan yang biasanya digunakan untuk cairan biologis, dan T adalah temperatur tubuh normal "%,)G H ),G A )#&G kelvin$, maka perhitungan nilai n akan menjadi kira(kira #I.)&& mm -g untuk larutan yang mempunyai konsentrasi #,& osm'liter. ;% PER I#UN"AN #EKANAN OS!O#IK SUA#U LARU#AN% ;engan menggunakan hukum vanFt -off, kita dapat menghitung tekanan osmotik potensial suatu larutan, dengan menganggap bah.a membran sel bersifat impermeabel terhadap zat terlarut. ontoh, tekanan osmotik &,I persen larutan natrium klorida dihitung sebagai berikut! Jarutan &,I persen berarti bah.a terdapat &,I gram natrium klorida per #&& mililiter larutan, atau I gm'liter. Karena berat molekul natrium klorida ialah 69,6 gm'mol, molaritas larutan adalah I gm'liter dibagi 69,6 gm'mol, atau sekitar &,#60 mol'liter. Karena setiap molekul natrium klorida setara dengan % osmol, osmolaritas larutan ialah &,#60 E %, atau &,)&9 osm'liter. Karenanya, osmolaritas larutan ini adalah )&9 m>sm'liter. Maka tekanan osmotik potensial larutan ini adalah )&9 m>sm'liter E #I,) mm -g'm>sm'liter, atau 6I00 mm -g. g% KESEI!BAN"AN OS!O#IK DIPER#A ANKAN AN#ARA CAIRAN IN#RASELULAR DAN CAIRAN EKS#RASELULAR ;engan perubahan konsentrasi yang relatif kecil pada zat terlarut dalam cairan ekstraselular, maka dapat timbul tekanan osmotik yang besar yang melintasi membran sel. Seperti yang telah dibahas di atas, untuk setiap gradien konsentrasi miliosmol suatu %at terlarut impermeabel "zat terlarut yang tidak dapai menembus membran sel$, digunakan sekitar #I,) mm -g tekanan osmotik untuk melintasi membran sel. 2ika membran sel terpajan air murni
dan osmolaritas cairan intraselular ialah %9& m>sm'liter, maka tekanan osmotik potensial yang dapat timbul melintasi membran sel adalah lebih dari 60&& mm -g. <% CAIRAN ISO#ONIK= IPO#ONIK= DAN IPER#ONIK
2ika suatu sel diletakkan pada suatu larutan dengan zat terlarut impermeabel yang mempunyai osmolaritas %9& m>sm'liter, maka sel tidak akan mengkerut atau membengkak karena konsentrasi air dalam cairan intraselular dan ekstraselular adalah sama dan zat terlarut tidak dapat masuk atau keluar dari sel. Jarutan seperti ini disebut isotonik karena tidak menimbulkan pengerutan ataupun pembengkakan sel. persen. 2ika sebuah sel diletakkan dalam larutan yang mempunyai konsentrasi zat terlarut impermeabel lebih rendah "kurang dari %9& m>sm'liter$, air akan berdifusi ke dalam sel dan menyebabkan sel membengkak/ air akan terus berdifusi ke dalam sel, meng( encerkan cairan intraselular sementara jugs memekatkan cairan ekstraselular sampai kedua larutan mempunyai osmolaritas yang sama. Jarutan natrium klorida dengan konsentrasi kurang dari &,I persen bersifat !ipotonik dan menyebabkan sel mem( bengkak. 2ika sebuah sel diletakkan dalam larutan yang mempunyai konsentrasi zat terlarut impermeabel lebih tinggi, air akan mengalir keluar dari sel ke dalam cairan ekstraselular. 3ada keadaan ini, sel akan mengkerut sampai kedua konsentrasi menjadi sama. Jarutan yang menyebabkan sel mengkerut disebut !ipertonik; larutan natrium klorida yang lebih besar dari &,I persen bersifat hipertonik. .>% CAIRAN ISOS!O#IK= IPEROS!O#IK= DAN IPOOS!O#IK% ontoh larutan isotonik adalah larutan natrium klorida &,I persen atau larutan glukosa 6
1stilah isotonik, hipotonik, dan hipertonik merujuk pada apakah suatu larutan akan me( nyebabkan perubahan dalam volume sel. Kekentalan larutan bergantung pada konsentrasi zat terlarut impermeabel. <amun, beberapa zat terlarut dapat menembus membran sel. Jarutan dengan osmolaritas yang sama dengan sel disebut isosmotik, tanpa mem
10
1stilah hiperosmotik dan hipo&osmotik merujuk pada larutan yang mempunyai osmolaritas lebih tinggi atau lebih rendah, secara berturut(turut, dibandingkan dengan cairan ekstraselular normal, tanpa memperhatikan apakah zat terlarut menembus membran sel atau tidak. ?at(zat yang sangat permeabel, seperti ureum, dapat menyebabkan pergeseran sementara volume cairan antara cairan intraselular dan ekstraselular, tapi memberikan .aktu cukup, sampai konsentrasi zat(zat ini kemudian menjadi sama pada kedua kompartemen dan memberi sedikit efek pada volume intraselular dalam keadaan mantap.
..% KESEI!BAN"AN OS!O#IK AN#ARA CAIRAN IN#RASELULAR DAN EKS#RASELULAR Keseimbangan osmotik antara cairan intraselular dan ekstraselular berlangsung dengan cepat. 3erpindahan cairan yang melintasi membran sel terjadi sedemikian cepat sehingga setiap perbedaan osmolaritas antara kedua kompartemen ini biasanya akan dikoreksi dalam .aktu detik atau, umumnya dalam menu. 3ergerakan air yang cepat ini tidak berarti bah.a keseimbangan lengkap yang terjadi antara kompartemen ekstraselular dan intraselular seluruh tubuh timbul dalam .aktu singkat yang sama. *lasannya ialah bah.a cairan biasanya memasuki tubuh melalui usus dan harus ditransportasi oleh darah ke seluruh jaringan sebelum terjadi keseimbangan osmotik lengkap. 3ada orang normal, hal ini bisa berlangsung dalam .aktu )& menit sebelum tercapai keseimbangan osmotik pada seluruh tubuh setelah minum air. ./% 1OLU!E DAN OS!OLALI#AS CAIRAN EKS#RASELULAR DAN IN#RASELULAR PADA KEADAAN ABNOR!AL Kelainan komposisi dan volume cairan tubuh adalah satu di antara masalah klinis paling sering dan penting, dan menjadi perhatian pada hampir semua pasien yang sakit berat dan dira.at. 3engertian dan pengobatan kelainan ini membutuhkan pengetahuan tentang pergeseran cairan antara kompartemen intraselular dan ekstraselular sebelum dan sesudah pengobatan. Berbagai faktor yang dapat menyebabkan perubahan nyata pada volume cairan intraselular dan ekstraselular adalah meminum air, dehidrasi, infus intravena berbagai jenis larutan,
11
kehilangan sejumlah besar cairan dari traktus gastrointestinal, dan kehilangan cairan melalui keringat atau melalui ginjal yang berlangsung abnormal. Kita dapat menghitung perubahan volume cairan ekstraselular dan intraselular serta jenis terapi yang harus diberikan, jika prinsip(prinsip dasar berikut ini diingat dengan baik! I . 'ir bergerak cepat melintasi membran sel; karenanya, osmolaritas cairan intraselular dan ekstraselular tetap hampir sama satu sama lain, kecuali pada beberapa menit setelah perubahan salah satu kompartemen. 2. (embran sel hampir sangat impermeabel terhadap banyak %at terlarut; karenanya, jumlah osmol dalam cairan ekstraselular atau intraselular tetap konstan, kecuali jika zat terlarut ditambahkan atau dikurangi dari kompartemen ekstraselular. ;engan prinsip dasar ini, kita dapat menganalisis efek berbagai kondisi cairan abnormal terhadap volume dan osmolaritas cairan ekstraselular dan intraselular. .0% "LUKOSA DAN LARU#AN LAINNYA YAN" DIBERIKAN UN#UK #U&UAN NU#RISI Terdapat banyak jenis larutan yang dapat diberikan secara intravena untuk memberi nutrisi bagi orang yang tidak dapat memperolehnya secara adekuat dengan cara lain. Jarutan glukosa digunakan secara luas, sedangkan larutan asam amino dan lemak yang dihomogenisasi digunakan lebih sedikit. Bila larutan ini diberikan, konsentrasi zat yang aktif secara osmotik biasanya disesuaikan hampir mendekati isotonisitas, atau larutan ini diberikan cukup lambat sehingga tidak mengganggu keseimbangan osmotik cairan tubuh. .2% KELAINAN KLINIS PEN"A#URAN 1OLU!E CAIRAN: IPERNA#RE!IA 3engukuran primer untuk menilai status cairan pasien yang seringkali dipakai oleh para klinisi ialah konsentrasi natrium plasma. >smolaritas plasma tidak secara rutin diukur, tapi karena natrium dan anion yang berhubungan "terutama klorida$ bertanggung ja.ab alas lebih dari I& persen zat terlarut dalam cairan ekstraselular, maka konsentrasi natrium plasma merupakan indikator yang cukup baik bagi osmolaritas plasma pada sebagian besar keadaan. Seseorang dikatakan hiponatremia, bila konsentrasi natrium plasma dalam tubuhnya turun di ba.ah IPONA#RE!IA DAN
12
normal "di ba.ah #0% m45'J$. Bila konsentrasi natrium plasma meningkat di atas normal, maka seseorang dikatakan hipernatremia. a% Pen?e8a8 iponat+emia: Ke(e8ihan Ai+ atau Kehi(angan Nat+ium
Kehilangan natrium klorida dari cairan ekstraselular atau penambahan air yang berlebihan pada cairan ekstraselular akan menyebabkan penurunan konsentrasi natrium plasma. Kehilangan natrium klorida primer biasanya terjadi pada! dehidrasi hipoosmotik, penurunan volume cairan ekstraselular, berkeringat, diare, dan muntah(muntah, penggunaan diuretik secara berlebihan yang menghambat kemampuan ginjal untuk mempertahankan natrium, dan beberapa jenis penyakit ginjal yang mengeluarkan natrium, juga dapat menyebabkan berbagai derajat hiponatremia, penyakit *ddison, yang diakibatkan oleh penurunan sekresi hormon aldosteron, mengganggu kemampuan ginjal untuk mereabsorbsi natrium dan dapat menyebabkan berbagai derajat hiponatremia. -iponatremia juga dapat terjadi sehubungan de( ngan kelebihan retensi air, yang mengencerkan natrium dalam cairan ekstraselular, yaitu suatu kondisi yang disebut o erhidrasi hipo&osmotik. Sebagai contoh, sekresi berlebihan dari hormon antidiuretik, yang menyebabkan tubulus ginjal mereabsorpsi air lebih banyak, dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia dan overhidrasi. 8% Pen?e8a8 ipe+nat+emia: Kehi(angan Ai+ atau Ke(e8ihan Nat+ium
3eningkatan konsentrasi natrium plasma, yang juga menyebabkan peningkatan osmolaritas, dapat disebabkan oleh kehilangan air dari larutan ekstraselular, yang memekatkan ion natrium, atau karena kelebihan natrium dalam cairan ekstraselular. -al ini mengakibatkan timbulnya dehidrasi hiperosmotik. Kondisi ini dapat terjadi akibat ketidakmampuan untuk mensekresi hormon antidiuretik, yang dibutuhkan oleh ginjal untuk menahan air. *kibat tidak adanya hormon antidiuretik ini, ginjal mengeluarkan urin encer dalam jumlah yang sangat besar "kelainan yang disebut sebagai diabetes insipidus$, menyebabkan timbulnya dehidrasi dan peningkatan konsentrasi natrium klorida dalam cairan ekstraselular. 3ada jenis(jenis penyakit ginjal tertentu, ginjal tidak berespons terhadap hormon antidiuretik, juga menyebabkan apa yang disebut diabetes insipidus "nefrogenik". 3enyebab hiponatremia yang lebih umum yang berhubungan dengan penurunan volume cairan ekstraselular ialah dehidrasi akibat asupan air yang lebih sedikit daripada pengeluarannya, seperti yang timbul pada keadaan berkeringat selama latihan berat. -ipernatremia juga dapat terjadi sebagai akibat
13
penambahan natrium klorida yang berlebihan pada cairan ekstraselular. -al ini sering terjadi pada o erhidrasi hiperosmotik, karena kelebihan natrium klorida ekstraselular biasanya juga berhubungan dengan beberapa tingkat retensi air oleh ginjal. Sebagai contoh, sekresi berlebihan dari hormon aldosteron yang meretensi natrium dapat menyebabkan hipernatremia ringan dan overhidrasi. *lasan bah.a hipernatremia ini tidak lebih berat ialah bah.a peningkatan sekresi aldosteron menyebabkan ginjal mereabsorbsi air juga natrium dalam jumlah yang lebih besar. .%/% EDE!A: KELEBI AN CAIRAN DALA! &ARIN"AN 4dema menunjukkan adanya cairan berlebihan pada jaringan tubuh. 3ada banyak keadaan, edema terutama terjadi pada kompartemen cairan ekstraselular, tapi ini juga dapat melibatkan cairan intraselular. .% EDE!A IN#RASELULAR ;ua kondisi yang memudahkan terjadinya pembengkakan intraselular! "#$ ;epresi sistem metabolik jaringan dan "%$ Tidak adanya nutrisi sel yang adekuat. Sebagai contoh, bila aliran darah ke jaringan menurun, pengiriman oksigen dan nutrien berkurang/ jika aliran darah menjadi sangat rendah untuk mempertahankan metabolisme jaringan normal, maka pompa ion membran sel menjadi tertekan. Bila hal ini terjadi, ion natrium yang biasanya masuk ke dalam sel tidak dapat lagi dipompa keluar dari sel, dan kele( bihan ion natrium dalam sel menimbulkan osmosis air ke dalam sel. Kadang(kadang hal ini dapat meningkatkan volume intraselular suatu jaringan(bahkan pada seluruh tungkai yang iskemik, sebagai contoh(sampai dua atau tiga kali normal. Bila hal ini terjadi, biasanya merupakan pendahuluan terjadinya kematian jaringan. /% EDE!A EKS#RASELULAR 4dema ekstraselular terjadi bila ada akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang ekstraselular. *da dua penyebab edema ekstraselular yang umum dijumpai!
14
"#$ Kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstisial dengan melintasi kapiler dan "%$ Kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dari interstisium ke dalam darah. 3enyebab klinis akumulasi cairan interstisial yang paling sering adalah filtrasi cairan kapiler yang berlebihan, seperti dibahas nanti. 0% FAK#OR-FAK#OR YAN" DAPA# !ENIN"KA#KAN FIL#RASI KAPILER @ntuk memahami penyebab filtrasi kapiler yang berlebihan, akan membantu bila kita melihat kembali penentu filtrasi kapiler yang diba pada materi mengenai ginjal. Secara matematis, kecepatan filtrasi kapiler dapat dinyatakan sebagai berikut! Kiltrasi A Kf E "3c ( 3if ( Lc ( L if$, Kf A koefisien filtrasi kapiler "produk dari permeabilitas dan area permukaan kapiler$, 3if A tekanan hidrostatik cairan interstisial, Lc adalah tekanan osmotik koloid plasma kapiler, Lif A tekanan osmotik koloid cairan interstisial. a% am8atan Lim;atik !en?e8a8kan E'ema
Bila terjadi hambatan limfatik, edema dapat semakin berat, karena protein plasma yang bocor ke dalam ruang interstisial tidak mempunyai jalan untuk dikeluarkan. 3eningkatan konsentrasi protein meningkatkan tekanan osmotik koloid cairan interstisial, yang akan menarik cairan dari kapiler lebih banyak lagi. 8% Ringkasan 'a+i Pen?e8a8-Pen?e8a8 E'ema Ekst+ase(u(a+ Sejumlah besar keadaan dapat menyebabkan akumulasi cairan dalam rongga interstisial oleh karena kebocoran abnormal cairan dari kapiler, atau dengan menghambat aliran limfatik yang berasal dari cairan yang kembali dari interstisial ke dalam sirkulasi. Berikut ini adalah daftar berbagai kondisi yang dapat menyebabkan edema ekstraselular dengan dua jenis abnormalitas ini! I% Peningkatan tekanan kapi(e+
15
*. =etensi garam dan air yang berlebihan di ginjal #. 7agal ginjal akut atau kronis %. Kelebihan mineralokortikoid B. Tekanan venosa yang tinggi #. 7agal jantung. %. >bstruksi venosa ). Kegagalan pompa vena "a$ 3aralisis otot "b$ 1mobilisasi bagian(bagian tubuh "c$ Kegagalan katup vena. . 3enurunan resistensi arteriol #. 3anas tubuh berlebihan %. 1nsufisiensi sistem saraf simpatis ). >bat(obat vasodilator II% Penu+unan p+otein P(asma *. Kehilangan protein dalam urin "sindrom nefrotik$ B. Kehilangan protein dari kulit yang terkelupas #. Juka bakar %. Juka . Kegagalan menghasilkan protein #. 3enyakit hati. %. Malnutrisi protein atau kalori yang berat. III% Peningkatan pe+mea8i(itas kapi(e+ *. =eaksi imun yang menyebabkan pelepasan histamin dan produk imun lainnya B. Toksin . 1nfeksi bakteri ;. ;efisiensi vitamin, khususnya vitamin 4. 1skemia yang lama K. Juka bakar
16
I1% am8atan a(i+an (im;e *. Kanker B. 1nfeksi(infeksi "misalnya nematoda jenis filaria$ . 3embedahan ;. Kelainan atau tidak adanya pembuluh limfatik secara kongenital. *da tiga faktor utama yang menyebabkan peningkatan filtrasi cairan maupun protein dari kapiler ke dalam ruang interstisial! "#$ peningkatan tekanan hidrostatik, "%$ penurunan tekanan osmotik koloid, ")$ peningkatan permeabilitas kapiler, yang menyebabkan kebocoran protein dan cairan melalui poripori kapiler. 2% EDE!A YAN" DISEBABKAN OLE "A"AL &AN#UN".
Salah satu penyebab edema paling sering dan paling serius adalah gagal jantung. 3ada gagal jantung, jantung gagal memompa darah secara normal dari vena ke dalam arteri/ hal ini meningkatkan tekanan vena dan tekanan kapiler, menyebabkan filtrasi kapiler makin bertambah. ;i samping itu, tekanan arteri cenderung turun, menyebabkan penurunan ekskresi garam dan air oleh ginjal, yang meningkatkan volume darah dan lebih lanjut meningkatkan tekanan hidrostastik kapiler sehingga edema makin bertambah. 3enurunan aliran darah ke ginjal juga merangsang sekresi renin, menyebabkan peningkatan pembentukan angiotensin 11 dan peningkatan sekresi aldosteron, yang menambah beratnya retensi garam dan air oleh ginjal. 2adi, pada gagal jantung yang tidak diobati, semua faktor bekerja sama membentuk edema ekstraselular generalisata yang hebat. 3ada pasien dengan gagal jantung kiri tapi tan( pa gagal jantung kanan yang bermakna, normalnya darah dipompa ke paru(paru oleh jantung kanan tapi tidak dapat keluar dengan mudah dari vena pulmonalis ke jantung kiri karena bagian ini sangat lemah. *kibatnya, semua tekanan pembuluh paru, termasuk tekanan kapiler paru, meningkat jauh di atas normal, menyebabkan edema paru berat dan mengancam ji.a. Bila tidak diobati, akumulasi cairan dalam paru akan bertambah dengan cepat, menyebabkan kematian dalam beberapa jam.
17
5% EDE!A YAN" DISEBABKAN OLE
RE#ENSI "ARA! DAN AIR OLE
"IN&AL.
3ada penyakit ginjal di mana ekskresi natrium klorida dan cairan urin terganggu, natrium klorida dan air yang ditambahkan pada cairan ekstraselular jumlahnya besar. Kebanyakan garam dan air ini bocor dari darah masuk ke rongga interstisial, tapi sebagian masih tetap dalam darah. 4fek utama kejadian ini ialah menyebabkan "#$ 3eningkatan volume cairan interstisial yang luas "edema ekstraselular$ "%$ -ipertensi akibat peningkatan volume darah Sebagai contoh, anak yang menderita glomerulonefritis, di mana glomerulus ginjal cedera karena inflamasi dan, karenanya, gagal untuk menyaring cairan dalam jumlah cukup, juga akan mengalami edema cairan ekstraselular yang serius di seluruh tubuh/ bersama dengan edema, anak(anak ini biasanya menderita hipertensi berat. 6% EDE!A YAN" DISEBABKAN OLE PENURUNAN PRO#EIN PLAS!A%
3enurunan konsentrasi protein plasma akibat kegagalan untuk menghasilkan protein dalam jumlah yang cukup maupun karena kebocoran protein dari plasma, akan menimbulkan penurunan tekanan osmotik koloid plasma. -al ini kemudian mengakibatkan peningkatan filtrasi kapiler di seluruh tubuh sehingga terjadi edema ekstraselular. Salah satu penyebab paling penting dari penurunan konsentrasi protein plasma ialah hilangnya protein dalam urin yang dijumpai pada penyakit ginjal tertentu, yaitu suatu keadaan yang disebut sindrom nefrotik. Sirosis hepatis juga menimbulkan edema dengan cara lain, yaitu fibrosis mengkompresi drainase pembuluh vena porta abdominal saat mereka mele.ati hati sebelum pengosongan kembali ke sirkulasi umum. -ambatan aliran keluar vena porta meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler ke seluruh daerah gastrointestinal dan selanjutnya meningkatkan filtrasi cairan keluar dari plasma ke dalam rongga abdominal. Bila hal ini terjadi, kombinasi efek penurunan konsentrasi protein plasma dan tekanan kapiler porta yang tinggi menyebabkan
18
transudasi sejumlah besar cairan dan protein ke dalam rongga abdominal, yaitu suatu keadaan yang disebut asites. FAK#OR PEN"A!AN YAN" SECARA NOR!AL !ENCE"A EDE!A
Malaupun banyak kelainan yang dapat menyebabkan edema, namun kelainan ini biasanya harus berat, baru dapat timbul edema. *lasan untuk hal tersebut adalah adanya tiga faktor pengaman utama yang mencegah akumulasi cairan pada rongga interstisial! )1$ *ompliance interstisium yang rendah ketika tekanan cairan interstisial berada dalam batas tekanan negatif, "%$ Kemampuan aliran limfe untuk meningkat #& sampai 6& kali lipat, dan ")$ 3enurunan konsentrasi protein cairan interstisial, yang menurunkan tekanan osmotik koloid cairan interstisial ketika filtrasi kapiler meningkat. 7% BEBERAPA FAK#OR PEN"A!AN #ER ADAP EDE!A: 7%.% Peningkatan A(i+an Lim;e Se8agai Fakto+ Pengaman #e+ha'ap E'ema Kungsi utama sistem limfatik ialah mengembalikan cairan ke sirkulasi dan mengendalikan protein yang telah disaring dari kapiler ke interstisial. Tanpa pengembalian tersaring dan cairan tersebut secara terus menerus, volume plasma akan dengan cepat menurun dan kemudian akan terjadi edema interstisial. Jimfatik bekerja sebagai faktor pengaman terhadap edema karena aliran limfatik dapat meningkat #& sampai 6& kali lipat ketika cairan mulai terakumulasi dalam jaringan. -al ini memungkinkan limfatik mengangkut cairan dan protein dalam jumlah besar sebagai respons terhadap peningkatan filtrasi kapiler, sehingga mencegah peningkatan tekanan interstisial sampai ke batas tekanan positif. Kaktor pengaman yang ditimbulkan dari aliran limfe telah dihitung, yaitu sekitar , mm -g. 7%/% @Penge(ua+an@ P+otein Cai+an Inte+stisia( se8agai Fakto+ Pengaman #e+ha'ap E'ema Bersama dengan peningkatan jumlah cairan yang disaring ke dalam interstisial, maka tekanan cairan interstisial juga meningkat, sehingga menyebabkan peningkatan aliran limfe. 3ada kebanyakan jaringan, konsentrasi protein jaringan interstisial menurun bersama dengan
19
peningkatan aliran limfe, karena jumlah protein yang diba.a lebih besar daripada yang dapat difiltrasi keluar dari kapiler, alasan untuk hal ini ialah bah.a kapiler relatif impermeabel terhadap protein, dibandingkan dengan pembuluh limfe. Karenanya, protein :didorong keluar: dari cairan interstisial bersamaan dengan peningkatan aliran limfe. Karena tekanan osmotik koloid cairan interstisial yang disebabkan oleh protein cenderung untuk menarik cairan keluar dari kapiler, maka penurunan protein cairan interstisial akan menurunkan kekuatan filtrasi akhir yang melintasi kapiler, dan cenderung mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. Kaktor pengaman dari efek ini telah dihitung, yaitu sekitar , mm -g. Ringkasan Fakto+-Fakto+ Pengaman ?ang !en)egah E'ema ;engan melihat seluruh faktor pengaman terhadap edema ini bersama(lama, kita akan menemukan bah.a! #. Kaktor pengaman yang dihasilkan oleh compliance jaringan yang rendah pada tekanan ne( gatif besarnya sekitar ) mm -g. %. Kaktor pengaman yang dihasilkan oleh peningkatan aliran limfe ialah sekitar , mm -g. ). Kaktor pengaman yang disebabkan oleh bersihan protein dari ruang interstisial adalah , mm -g. :% CAIRAN EDE!A PADA RON""A PO#ENSIAL DISEBU# @EFUSI@% Ketika terjadi edema pada jaringan subkutan yang berdekatan dengan rongga potensial, cairan edema biasanya juga akan terkumpul di rongga potensial, dan cairan ini disebut efusi. 2adi, penghambatan limfe atau setiap kelainan yang dapat menimbulkan filtrasi kapiler yang berlebihan dapat menyebabkan efusi dengan cara yang lama seperti timbulnya edema interstisial. Khususnya, rongga abdominal merupakan tempat paling mudah untuk terjadinya pengumpulan cairan efusi, dan pada keadaan ini, efusi disebut asites. 3ada kasus(kasus berat, bisa terjadi pengumpulan cairan asites sampai %& liter atau lebih. KESEI!BAN"AN AIR DAN ELEK#ROLI# @ntuk mempertahankan homeostasis, ekskresi air dan elektrolit seharusnya sesuai dengan asupan. 2ika asupan melebihi ekskresi, jumlah zat dalam tubuh akan meningkat. 2ika asupan
20
kurang dari ekskresi, jumlah zat dalam tubuh akan berkurang. *supan air dan banyak elektrolit terutama ditentukan tukan oleh kebiasaan makan dan minum seseorang, sehingga mengharuskan ginjal untuk menentukan kecepatan ekskresinya sesuai dengan asupan berbagai macam zat. Kapasitas ginjal untuk mengubah ekskresi natriumnya sebagai respons terhadap perubahan asupan natrium, jumlahnya sangat besar. 3enelitian telahmenunjukkan bah.a pada manusia normal, asupan natrium dapat ditingkatkan hingga #6&& m45'hari "lebih dari #& kali normal$ atau diturunkan hingga #& m45'hari "kurang dari #'lo kali normal$ dengan perubahan yang relatif sedang pada volume cairan ekstraselular atau konsentrasi natrium plasma. -al ini juga sesuai untuk air dan kebanyakan elektrolit lainnya, seperti ion klorida, kalium, kalsium, hidrogen, magnesium, dan fosfat. 3ada beberapa bab selanjutnya, kita mendiskusikan mekanisme spesifik yang memungkinkan ginjal untuk melakukan langkah yang hebat pada homeostasis.
***
21
KIDNEYS
BERBA"AI FUN"SI "IN&AL DALA! Kungsi ginjal antara lain! #. 3engaturan keseimbangan air dan elektrolit %. 3engaturan konsentrasi osmolalitas cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit ). 3engaturan gangguan keseimbangan asam(basa 0. 4kskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing 6. 3engaturan tekanan arteri 8. Sekresi hormon ,. 7lukoneogenesis .% EKSKRESI ASIL BUAN"AN !E#ABOLIK DAN BA AN KI!IA ASIN"% O!EOS#ASIS
7injal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme yang tidak diperlukan lagi oleh tubuh. 3roduk(produk ini meliputi urea "dari metabolisme asam amino$, kreatinin "dari kreatin otot$, asam urat "dari asam nukleat$, produk akhir pemecahan hemoglobin "seperti bilirubin$, dan metabolit dari berbagai hormon. Seperti elektrolit, produk( produk sisa ini harus >ibersihkan dari tubuh secepat produksinya. 7injal juga membuang banyak toksin dan zat asing lainnya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan, seperti pestisida, obat(obatan, dan makanan tambahan. /% PEN"A#URAN #EKANAN AR#ERI. 7injal berperan penting dalam mengatur tekanan arteri jangka panjang dengan mengekskresi sejumlah natrium dan air. Selain itu, ginjal ikut mengatur tekanan arteri jangka pendek dengan menyekresi faktor atau zat vasoaktif, seperti renin, yang menyebabkan pembentukan produk vasoaktif "misalnya, angiotensin 11$.
22
0% PEN"A#URAN KESEI!BAN"AN ASA!-BASA% 7injal turut mengatur asam(basa, bersama dengan sistem dapar paru dan cairan tubuh, dengan mengekskresi asam dan mengatur penyimpanan dapar cairan tubuh. 7injal merupakan satu(satunya organ untuk membuang tipe(tipe asam tertentu dari tubuh yang dihasilkan oleh metabolisme protein, seperti asam sulfat atau fosfat. 2% PEN"A#URAN PRODUKSI ERI#ROSI#% 7injal menyekresikan eritropoietin, yang merangsang pembentukan sel darah merah. Salah satu rangsangan yang penting untuk sekresi eritropoietin oleh ginjal ialah hipoksia. 3ada manusia normal, ginjal menghasilkan hampir semua eritropoietin yang disekresi ke dalam sirkulasi. 3ada orang dengan penyakit ginjal berat atau yang ginjalnya telah diangkat dan dilakukan hemodialisis, timbul anemia berat sebagai hasil dari penurunan produksi eritropoietin. 5% PEN"A#URAN PRODUKSI .=/5-DI IDROKSI 1I#A!IN D0% 7injal menghasilkan bentuk aktif vitamin ;, yaitu .#,%6(dihidroksi vitamin ;), dengan menghidroksilasi vitamin ini pada posisi nomor :#:.+itamin ; memegang peranan penting dalam pengaturan kalsium dan fosfat. 6% SIN#ESIS "LUKOSA% 7injal mensintesis glukosa dari asam amino dan prekursor lainnya selama masa puasa yang panjang, proses ini disebut glukoneogenesis. Kapasitas ginjal untuk menambahkan glukosa pada darah selama masa puasa yang panjang dapat menyaingi hati. 3ada penyakit ginjal kronik atau gagal ginjal akut, fungsi homeostatik ini terganggu, dan kemudian terjadi abnormalitas komposisi dan volume cairan tubuh yang berat dan cepat. 3ada gagal ginjal lengkap, dalam beberapa hari saja dapat terjadi akumulasi kalium, asam, cairan, dan zat(zat lainnya dalam tubuh sehingga menyebabkan kematian, kecuali jika ada intervensi klinis seperti hemodialisis untuk perbaikan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit, paling tidak sebagian.
23
ANA#O!I FISIOLO"IS "IN&AL
24
SUSUNAN U!U! "IN&AL DAN #RAK#US URINARIUS ;ua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum. Seriap ginjal pada orang de.asa beratnya kira(kira #6& gram dan kira(kira seukuran kepalan tangan. .% SUPLAI DARA "IN&AL
;arah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya merupakan %#N dari curah jantung, atau sekitar #%&& m@menit. /% NEFRON SEBA"AI UNI# FUN"SIONAL "IN&AL
25
Masing(masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih # juta nefron, masing(masing dapat membentuk urin. 7injal tidak dapat membentuk nefron baru. >leh karena itu, pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau penuaan normal, akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 0& tahun, jumlah nefron yang berfungsi biasanya menurun kira(kira #& persen setiap #& tahun/ Berkurangnya fungsi ini tidak mengancam ji.a karena perubahan adaptif sisa nefron menyebabkan nefron tersebut dapat mengekskresi air, elektrolit, dan produk sisa dalam jumlah yang tepat. Setiap nefron mempunyai dua komponen utama! "#$ 7lomerulus "kapiler glomerulus$ yang dilalui sejumlah baser cairan yang difiltrasi dari darah dan "%$ Tubulus yang panjang di mans cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal. 7lomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus bercabang dan beranastomosa yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi "kira(kira 8& mm -g$, dibandingkan jaringan kapiler lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel(sel epitel, dan seluruh glomerulus dibungkus
26
dalam kapsula Bo.man.
airan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam
kapsula Bo.man dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak pada korteks ginjal. ;ari tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa -enle yang masuk ke dalam medula renal. Setiap lengkung terdiri alas cabang desenden dan asenden. binding cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis dan, oleh karena itu, disebut bagian tipis dari ansa -enle. ;i tengah perjalanan kembali cabang asenden dari lengkung tersebut ke korteks, dindingnya menjadi tebal sepertibagian lain dari sistem tubular dan, oleh karena itu disebut bagian tebal dari cabang asenden. @jung cabang asenden tebal merupakan bagian yang pendek, yang sebenarnya merupakan plak pada dindingnya, dan dikenal sebagai makula densa. Makula densa memainkan peranan penting dalam mengatur fungsi nefron. Setelah makula densa, cairan memasuki tubulus distal, yang terletak pada korteks renal, seperti tubulus proksimal. Tubulus ini kemudian dilanjutkan dengan tubulus rektus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju ke duktus koligentes kortikal. Bagian a.al dari 9 sampai )#& duktus koligentes kortikal bergabung membentuk duktus koligentes tunggal besar yang turun ke medula dan menjadi duktus koligentes modular. ;uktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papila renal. 0% PE!BEN#UKAN URIN DI ASILKAN OLE #UBULUS= DAN SEKRESI #UBULUS FIL#RASI "LO!ERULUS= REABSORPSI
27
Kecepatan ekskresi berbagai zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal! "#$ Kiltrasi glomerulus, "%$ =eabsorpsi zat dari tubulus renal ke dalam darah, dan ")$ Sekresi zat dari darah ke tubulus renal. ;inyatakan secara matematis, "ecepatan ekskresi #rin $ La%# filtrasi & La%# reabsorpsi ' la%# sekresi 3embentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bo.man. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali untuk protein, difiltrasi secara bebas sehingga konsentrasinya pada filtrat glomerulus dalam kapsula Bo.man hampir sama dengan dalam plasma. PE!BEN#UKAN URIN OLE "IN&AL:
I% PE!ROSESAN FIL#RA# "LO!EROLUS DI #UBULUS Se.aktu filtrat glomerulus memasuki tubulus ginjal, filtrat ini mengalir melalui bagian(bagian tubulus sebagai berikut! tubulus proksimalis, ansa -enle, tubulus distalis, tubulus koligentes, dan,akhirnya duktus koligentes(sebelum diekskresikan sebagai urin.3ada akhirnya,urin yang
28
terbentuk dan semua zat di dalam urin akan menggambarkan penjumlahan dari tiga proses dasar ginjal(filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus,dan sekresi tubulus(sebagai berikut! Ekskresi #rin $ (iltrasi )lomer#l#s & Reabsorpsi t#b#l#s ' Sekresi t#b#l#s II% REABSORPSI DAN SEKRESI OLE #UBULUS "IN&AL
A% REABSORPSI #UBULUS BERSIFA# SELEK#IF DAN SECARA KUAN#I#A#IF BESAR 7injal menangani beberapa zat yang difiltrasi secara bebas dalam ginjal dan direabsorbsi pada kecepatan yang berbeda(beda. Kecepatan masing(masing zat yang difiltrasi ini dihitung sebagai berikut! (iltrasi $ "ecepatan filtrasi )lomer#l#s * "onsentrasi plasma 3erhitungan ini menganggap bah.a zat(zat difiltrasi secara bebas dan tidak terikat pada protein plasma. Sebagai contoh, kalau konsentrasi glukosa plasma adalah # gr'liter, jumlah glukosa yang difiltrasi setiap hari kira(kira #9& liter'hari E # gr'liter, atau #9& gr'hari. Karena sebetulnya secara normal tidak ada glukosa hasil filtrasi yang diekskresikan, maka kecepatan reabsorpsi glukosa juga #9& gr'hari. B% REABSORPSI #UBULUS #ER!ASUK !EKANIS!E PASIF DAN AK#IF Bila suatu zat akan direabsorbsi, pertama zat tersebut harus ditranspor "a$ melintasi membran epitel tubulus ke dalam cairan interstisial ginjal dan kemudian "b$ melalui membran kapiler peritubulus kembali ke dalam darah.Makanya, reabsorpsi air dan zat terlarut meliputi serangkaian langkah transpor. =eabsorpsi melalui epitel tubulus ke dalam cairan interstisial meliputi transpor aktif atau pasif dengan mekanisme dasar tertentu, yaitu transpor melalui membran lain dalam tubuh. Sebagai contoh, air dan zat terlarut dapat ditranspor melalui membran selnya sendiri "jalur transelular$ atau melalui ruang sambungan antara sel "jalur paraselular$.Kemudian, setelah absorpsi melalui sel epitel tubulus ke dalam cairan interstisial ini, air dan zat terlarut selanjutnya ditranspor melalui binding kapiler ke dalam darah dengan cara ultrafiltrasi "aliran yang besar$ yang diperantarai oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid.
29
B%.% #RANSPOR AK#IF Transpor aktif dapat mendorong suatu zat terlarut mela.an gradien elektrokimia dan membutuhkan energi yang berasal dari metabolisme. Transpor yang berhubungan langsung dengan suatu sumber energi, szrerti hidrolisis adenosin trifosfat "*T3$, disebut sebagi transpor aktif primer. Suatu contoh yang baik ialah pompa natrium(kalium *T3ase yang berfungsi pads hampir semua bagian tubulus ginjal. Transporyang tidak berhubungan secara langsung dengan suatu sumber energi, seperti yang diakibatkan oleh gradien ion, disebut sebagai transpor aktif sekunder. =eabsorpsi glukosa oleh tubulus ginjal adalah suatu contoh dari transpor aktif sekunder. Malaupun zat terlarut dapat direabsorbsi melalui mekanisme aktif dan'atau pasif oleh tubulus, air selalu direabsorbsi de(ngan mekanisme fisik pasif "nonaktif$ yang disebut osmosis, yang berarti suatu difusi air dari daerah denean konsentrasi zat terlarut yang rendah "konsentrasi air yang tinggi$ ke daerah dengan konsentrasi zat terarut tinggi "konsentrasi air rendah$. #RANSPOR AK#IF PRI!ER !ELALUI !E!BRAN #UBULUS BER#ALIAN DEN"AN IDROLISIS A#P% 'rti penting khusus dari transpor aktif primer adalah bahwa hal ini dapat menggerakkan %at terlarut melawan suatu gradien elektrokimia. 4nergi untuk transfer aktif ini bersumber dari hidrolisa *T3 melalui *T3ase(yang terikat membran/ *T3ase ini juga merupakan suatu komponen dari mekanisme carrier yang bergabung dan menggerakkan zat terlarut melintasi membran sel. 3engangkut aktif primer yang telah dikenal antara lain natrium&kalium '+,ase,hidrogen '+,ase,hidrogen&kalium '+,ase, dan kalsium '+,ase. Suatu contoh yang baik dari sistem transpor aktif primer adalah reabsorpsi ion(ion natrium melintasi membran tubulus proksimal. =eabsorpsi akhir ion natrium dari lumen tubulus kembali ke dalam darah akan melibatkan paling sedikit tiga tahap! .% <atrium ditranspor melalui membran basolateral mela.an suatu gradien elektroki is oleh pompa natrium(kalium *T3ase.
30
/% <atrium berdifusi melalui membra luminal "yang juga disebut membran apikal$ ke dalam sel, mengikuti suatu gradien elektrokimia yang terbentuk oleh pompa natrium(kalium *T3ase pada sisi basolateral membran. 0% <atrium, air, dan zat(zat lain direabsorbsi dari cairan interstisial ke dalam kapiler(kapiler pe( ritubuler dengan cara ultrafiltrasi, yaitu suatu pro.s pasif yang didorong oleh gradien dari tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. B%/% REABSORPSI AK#IF SEKUNDER !ELALUI !E!BRAN #UBULUS% 3ada transpor aktif sekunder, dua atau lebih zat(zat saling berinteraksi dengan suatu protein membran khusus "molekul carrier$ dan ditranspor bersama mele.ati membran. Saat salah satu zat "misalnya, natrium$ berdifusi mengikuti gradien elektrokimianya, energi yang dilepaskan digunakan untuk mendoron// zat lain "misalnya, glukosa$ untuk mela.an gradien elektrokimianya. 2adi, transpor aktif sekunder tidak membutuhkan energi secara langsung dari *T3 atau dari sumber fosfat berenergi tinggi yang lain. *gaknya, sumber energi langsung adalah yang dihasilkan oleh difusi pasif terns menerus dari zat(zat lain yang ditranspor menurut gradien elektrokimianya. B%0% PINOSI#OSIS-SUA#U !EKANIS!E #RANSPOR AK#IF UN#UK !EREABSORPSI PRO#EIN% Beberapa bagian dari tubulus, terutama tubulus proksimal,mereabsorpsi molekul(molekul besar seperti protein dengan cara pinositosis. ;alam proses ini, protein melekat ke brush border membran luminal, dan kemudian bagian membran ini berinvaginasi ke bagian dalam sel sampai protein mencekung dengan sempurna dan terbentuklah suatu vesikel yang mengandung protein tersebut. Segera setelah berada di dalam sel, protein itu dicerna menjadi asam amino(asam amino penyusunnya, yang direabsorbsi mele.ati membran basolateral ke dalam cairan interstisiaJ. Karena pinositosis membutuhkan energi, maka diduga merupakan suatu bentuk transpor aktif. B%2% #RANSPOR !AKSI!U! BA"I AA#-AA# YAN" DIREABSORBSI SECARA AK#IF% Bagi kebanyakan zat yang direabsorbsi dan disekresikan secara aktif, terdapat suatu Batas kecepatan di mana zat terlarut dapat ditranspor,sering disebut sebagai transpor maksimum.
31
Keterbatasan ini disebabkan oleh kejenuhan sistem transpor khusus apabila jumlah zat terlarut yang dikirim ke tubulus "disebut muatan tubulus$ melebihi kapasitas protein pengangkut dan enzimenzim khusus yang terkait dalam pro.s transpor. Sistem transpor glukosa di dalam tubulus proksimal merupakan satu contoh yang baik. @mumnya, glukosa tidak tampak dalam urin, karena pada dasarnya semua glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi dalam tubulus proksimal. <amun, bila muatan yang difiltrasi melebihi kemampuan tubulus mereabsorbsi glukosa, maka akan terjadi ekskresi glukosa dalam urin. 3ada manusia de.asa, transpor maksimum glukosa rata(rata sekitar )%& mg'menit, sedangkan muatan glukosa yang difiltrasi hanya sekitar #%6 mg'ml "7K= E glukosa plasma A #%6 ml'menit E # mg'ml$. ;engan suatu peningkatan 7K= yang besar dan'atau konsentrasi glukosa plasma yang meningkatkan muatan glukosa yang difiltrasi di alas )%& mg'menit, kelebihan glukosa yang difiltrasi tidak direabsorbsi tetapi le.at ke dalam urin. III% PEN"A#URAN OS!OLARI#AS CAIRAN EKS#RASELULAR 'an KONSEN#RASI NA#RIU! *gar sel(sel tubuh dapat berfungsi dengan baik,mereka harus terendam dalam cairan ekstraselular dengan konsentrasi elektrolit dan zat terlarut lainnya yang relatif konstan. *ir dalam tubuh diatur oleh ! "#$ asupan cairan, yang diatur oleh faktor(faktor yang menentukan rasa haus, dan "%$ ekskresi air oleh ginjal yang diatur oleh berbagai faktor yang mempengaruhi filtrasi glomerulus dan reabsorpsi tubulus. I1% "IN&AL !EN"ELUARKAN AIR YAN" BERLEBI AN DEN"AN !E!BEN#UK URIN YAN" ENCER 7injal normal memiliki kemampuan yang besar uruk membentuk berbagai proporsi zat terlarut dan air dalam urin sebagai respons terhadap berbagai perubahan. Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh, dan osmolaritas cairan tubuh menurun, ginjal akan mengeluarkan urin dengan osmolaritas serendah 6& m>sm'liter, yaitu suatu konsentrasi yang hanya sekitar seperenam dari osmolaritas cairan ekstraselular normal. Sebaliknya/ bila terjadi kekurangan air dan
32
osmolaritas cairan ekstraselular tinggi, ginjal akan mengeluarkan urin dengan konsentrasi sekitar #%&& sampai #0&& m>sm'liter. Oang juga penting, ginjal dapat mengeluarkan sejumlah besar urin enter atau sejumlah kecil urin pekat tanpa perubahan besar dalam kecepatan ekskresi zat terlarut seperti natrium dan kalium. Kemampuan untuk mengatur pengeluaran air ini terlepas dari pengeluaran zat terlarut yang penting untuk bertahan hidup, terutama bila pemasukan cairan terbatas. 2%.% OR!ON AN#IDIURE#IK !EN"A#UR KONSEN#RASI URIN *da suatu sistem umpan batik kuat yang mengatur osmolaritas plasma dan konsentrasi natrium, yang bekerja dengan cara menghambat ekskresi air oleh ginjal, dan tidak bergantung pada nilai ekskresi zat terlarut. 3elaku utama dari sistem umpan batik ini adalah hormon antidiuretik )'-"$, yang juga disebut asopresin. Bila osmolaritas cairan tubuh meningkat di atas normal "yaitu, zat terlarut dalam cairan tubuh menjadi terlalu pekat$, kelenjar hipofise posterior mengeluarkan lebih banyak *;-, yang meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan duktus koligentes terhadap air. Keadaan ini memungkinkan terjadin a reabsorbsi air dalam jumlah besar dan penurunan volume urin, tetapi tidak menghambat ekskresi zat terlarut oleh ginjal. Bila terdapat air yang berlebihan di dalam tubuh dan osmolaritas cairan ekstraselular menurun, sekresi *;- oleh hipofise posterior menjadi menurun, oleh sebab itu mengurangi permeabilitas tubulus distal dan duktus koligentes terhadap air, yang menghasilkan jumlah urin encer yang banyak. 2adi, ada atau tidaknya *;- menentukan, lebih lanjut, apakah ginjal mengeluarkan urin yang encer atau pekat. 2%/% !EKANIS!E "IN&AL UN#UK !EN"ELUARKAN URIN ENCER Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh, ginjal dapat mengeluarkan urin encer sebanyak %& liter'hari, dengan konsentrasi serendah 6& m>sm'liter. 7injal melakukan prestasi yang hebat ini dengan mereabsorbsi terus zat terlarut, sementara tidak mereabsorbsi kelebihan air di bagian distal dari nefron, termasuk tubulus distal akhir dan duktus koligentes. Saat pertama kali filtrat glomerulus terbentuk, osmolaritasnya kira(kira lama dengan plasma ")&& m>sm'liter$. @ntuk mengeluarkan kelebihan air, penting untuk mengencerkan filtrat ini se.aktu mele.ati tubulus. -al ini dicapai dengan lebih banyak mereabsorbsi zat terlarut daripada air, tetapi hal ini hanya terjadi pada beberapa segmen tertentu pada sistem tubulus berikut.Saat cairan mengalir melalui tubulus proksimal, zat terlarut dan air direabsorbsi dalam
33
jumlah yang sama, sehingga terjadi sedikit perubahan dalam osmolaritas/ yaitu, cairan tubulus proksimal tetap isoosmotik terhadap plasma, dengan osmolaritas sekitar )&& m>sm'liter. Saat cairan mele.ati segmen desenden ansa -enle, air direabsorbsi melalui proses osmosis, dan cairan di tubulus menjadi seimbang dengan cairan interstisial medula ginjal di sekitarnya, yang sangat hipertonik(sekitar empat kali osmolaritas filtrat glomerulus yang sebenarnya. >leh sebab itu, cairan tubulus menjadi lebih pekat se.aktu dia mengalir ke bagian dalam medula. 3ada cabang asenden ansa -enle, terutama di segmen tebal, natrium, kalium, dan klorida banyak direabsorbsi. *kan tetapi, bagian dari segmen tubulus ini impermeabel terhadap air, .alaupun terdapat banyak *;-. >leh sebab itu, cairan tubulus menjadi lebih encer se.aktu dia mengalir di cabang asenden ansa -enle menuju tubulus distal bagian a.al, dengan os( molaritas yang menurun secara progresif sampai sekitar #&& m>sm'liter saat cairan memasuki segmen a.al tubulus distal. +a,i- tanpa memper!atikan apaka! a,a AD. ata# ti,ak- cairan /an) menin))alkan ba)ian awal t#b#l#s ,istal a,ala! !ipo&osmotik- ,e& n)an osmolaritas !an/a sekitar seperti)a ,ari osmolaritas plasma Sebagai ringkasan, mekanisme ?ang mem8entuk u+in en)e+ a'a(ah dengan terns mereabsorbsi zat terlarut dari bagian distal sistem tubulus sementara tidak dilakukan reabsorpsi air. airan yang meninggalkan cabang asenden ansa -enle dan bagian a.al tubulus distal selalu encer, tanpa memperhatikan jumlah *;-. Bila tidak ada *;-, urin se anjutnya diencerkan di slegmen akhir tubulus stal dan duktus koligentes, 0erta dieksresikan seju lah besar volume urin yang encer. 1% "IN&AL !ENYI!PAN AIR DEN"AN !EN"ELUARAKAN URIN PEKA# 1OLU!E URIN YAN" DI$A&IBKAN Kemampuan pemekatan maksimal ginjal menunjukkan berapa banyak volume urin yang harus diekskresikan setiap hari untuk membuang sisa(sisa produk metabolisme dan ion yang dicerna dari tubuh. Seorang manusia normal dengan best badan ,& kilogram hares mengeluarkan sekitar 8&& miliosmol zat terlarut setiap hari. Bila kemampuan pemekatan urin adalah #%&& m>sm'liter, maka volume minimal urin yang hares dikeluarkan, disebut olume urin yang diwa.ibkan, dapat dihitung sebagai berikut! 011 mOsm2!ari23411 mOsm2!ari$ 1-5 L2!ari
34
+olume urin yang minimal ini turut berperan pada dehidrasi, bersama dengan air yang hilang dari kulit, traktus respiratorius, dan traktus gastrointestinal, bila tidak ada air yang dapat diminum. Kemampuan ginjal manusia yang terbatas untuk memekatkan urin hingga konsentrasi maksimal 12// m>sm'liter menjelaskan mengapa terjadi dehidrasi berat bila seseorang mencoba minum air Taut. !EKANIS!E ARUS BA#IK !EN" ASILKAN IN#ERS#ISIU! !EDULA "IN&AL YAN" IPEROS!O#IK >smolaritas cairan interstisial,pada hampir seluruh bagian tubuh adalah sekitar )&& m>sm'liter, yang mirip dengan osmolaritas plasma. 'kti itas osmolar terkoreksi, yang berperan terhadap penarikan dan pelepasan intermolekular, kira(kira %9% m>sm'liter.$ >smolaritas cairan interstisial dalam medula ginjal jauh lebih tinggi, meningkat dengan cepat sampai kira(kira #%&& m>sm'liter "pada beberapa kasus sampai setinggi #0&& m>sm'liter$ pada bagian ujung pelvis medula. -al ini berarti bah.a interstisium medula ginjal telah mengumpulkan zat terlarut dalam sejumlah besar air. Sekali tercapai konsentrasi zat terlarut yang tinggi dalam medula, selanjutnya akan dipertahankan oleh keseimbangan antara aliran masuk dan aliran keluar zat terlarut dan air dalam medula. (aktor&faktor #tama /an) ik#t berperan ,alam membent#k konsentrasi 6at terlar#t ke ,alam me,#la )in%al a,ala! seba)ai berik#t: .% Transpor aktif ion natrium dan ko(transpor kalium, klorida, dan ion(ion lain keluar dari segmen tebal cabang asenden ansa -enle ke dalam interstisium ginjal. /% Transpor aktif ion(ion dari duktus koligentes ke dalam interstisium medula. 0% ;ifusi pasif sejumlah besar urea dari bagian dalam medula duktus koligentes ke dalam interstisium medula. 2% ;ifusi sejumlah kecil air dari tubulus medula ke dalam interstisium medula, lebih sedikit daripada reabsorpsi zat terlarut ke dalam interstisium medula.
35
KARAK#ERIS#IK K USUS ANSA
ENLE YAN" !ENYEBABKAN AA# #ERLARU#
#ERPERAN"KAP DI !EDULA "IN&AL. 3enyebab paling penting tingginya osmolaritas medula adalah transpor aktif natrium dan ko( transpor kalium, klorida, dan ion(ion lain dari segmen tebal cabang asenden ansa -enle ke dalam interstisium. 3ompa ini mampu menghasilkan gradien konsentrasi sekitar %&& miliosmol antara lumen tubulus dan cairan interstisial. Karena segmen tebal cabang asenden sangat impermeabel terhadap air, zat terlarut yang dipompa keluar tak diikuti oleh aliran osmotik air ke dalam interstisium. 2adi, transpor aktif natrium dan ion(ion lain keluar dari segmen tebal cabang asenden menambah zat terlarut dalam jumlah air yang berlebih ke interstisium medula ginjal. *da beberapa reabsorpsi pasif natrium klorida dari segmen tipis cabang asenden ansa -enle, yang juga impermeabel terhadap air, selanjutnya membantu hingga mencapai konsentrasi zat terlarut yang tinggi pads interstisium medula ginjal. Bagian desenden ansa -enle, berbeda dengan cabang asenden, sangat permeabel terhadap air, dan osmolaritas cairan tubulus dengan cepat menjadi sama dengan osmolaritas medula ginjal. >leh sebab itu, air berdifusi keluar dari cabang desenden ansa -enle masuk ke dalam intestisium, dan gradien osmolaritas cafran tubulus secara bertahap meningkat sejalan dengan mengalirnya cairan menuju ujung ansa -enle. 5% !IKSI= DIURE#IK= DAN PENYAKI# "IN&AL Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. 3roses ini terdiri dari dua langkah utama! "#$ kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat di atas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua/ "%$ timbul refleks saraf yang disebut refleks miksi "refleks berkemih$ yang berusaha me( ngosongkan kandung kemih atau, jika ini gagal, setidak(tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Meskipun refleks miksi adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini bisa iuga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak.
36
5%.% ANA#O!I FISIOLO"IK DAN
UBUN"AN SARAF PADA KANDUN" KE!I
Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos terdiri dari dua bagian besar! )1$ badan )korpus$, merupakan bagian utama kandung kemih di mana urin berkumpul, dan )2$ leher )kollum$, merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, bajalan secara inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan oretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannyadengan uretra. >tot polos kandung kemih disebut otot detrusor% Serat(serat ototnya meluas ke segala arch dan, bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 0& sampai 8& mm -g. ;engan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih. Sel(sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu set otot ke set otot lain. >leh karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor, dari satu set otot ke set otot berikutnya, sehingga terjadi kontraksi seluruh kandung kemih dengan segera. 3ada dinding posterior kandung kemih, tepat di atas bagian leher dari kandung kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut trigonum. Bagian terendah dari apeks trigonum adalah bagian kandung kemih yang membuka menuju leher masuk ke dalam uretra posterior, dan kedua ureter memasuki kandung kemih pada sudut tertinggi di trigonum. Trigonum dapat dikenali dengan melihat mukosanya, yaitu lapisan dalam loci kandung kemih, yang halus, berbeda dengan mukosa kandung kemih bagian lainnya, yang berlipat(lipat membentuk rugae. Masing(masing ureter, pada saat memasuki kandung kemih, berjalan secara obli5ue melalui otot detrusor dan kemudian mele.ati # sampai % centimeter lagi di ba.ah mukosa kandung kemih sebelum mengosongkan diri ke dalam kandung kemih. Jeher kandung kemih "uretra posterior$ panjangnya % sampai ) centimeter, dan dindingnya terdiri loci otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastik. >tot pada daerah ini disebut sfingter internal. Sifat tonusnya secara normal mempertahankan leher kandung kemih dan uretra posterior agar kosong dari urin dan, oleh karena ita, mencegah pengosongan kandung kemih sampai tekanan pada daerah utama kandung kemih meningkat di atas ambang kritis. Setelah uretra posterior, uretra berjalan mele.ati diafragma urogenital, yang mengandung la( pisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. >tot ini merupakan otot lurik yang
37
berbeda dengan otot pads badan dan leher kandung kemih, yang hanya terdiri dari otot polos. >tot sfingter eksterna bekerja di ba.ah kendali sistem saraf volunter dan dapat digunakan secara sadar untuk menahan miksi bahkan bila kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih. PERSARAFAN KANDUN" KE!I 3ersarafan utama kandung kemih ialah ner us pel ikus, yang berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan medula spinalis segmen S(% dan S(). Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pads Binding kandung kemih Tanda( tanda regangan dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung ja.ab untuk mencetuskan refleks yang menyebabkan pengosongan kandung kemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak dalam Binding kandung kemih. Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor. Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Oang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui ner us pudendal menuju sfingter ekstemus kandung kemih. 1ni adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pads sfingter. 2uga, kandung kemth menenma saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui ner us hipogastrikus, terutama berhubungan dengan segmen J(% medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan, pada beberapa keadaan, rasa nyeri. 5%/% #RANSPOR URIN DARI "IN&AL !ELALUI URE#ER DAN !ASUK KE DALA! KANDUN" KE!I @rin yang keluar dari kandung kemih mempunyai komposisi utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus koligentes/ tidak ada perubahan yang berarti pada komposisi urin
38
tersebut sejak mengalir melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih. @rin mengalir dari duktus koligentes masuk ke kaliks renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan aktivitas pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis renalis dan kemudian turun sepanjang ureter, dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis ke arah kandung kemih. ;inding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis seperti juga neuron(neuron pada pleksus intramural dan serat saraf yang meluas di seluruh panjang ureter. Seperti halnya otot polos pada organ viscera yang lain, kontraksi peristaltik pada ureter ditingkatkan oleh perangsangan parasimpatis dan dihambat oleh perangsangan simpatis. @reter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. <ormalnya, ureter berjalan secara obli5ue sepanjang beberapa centimeter menembus dinding kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung Menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran batik urin dari kandung kemih .aktu tekanan di kandung kemih meningkat selama berkemih atau se.aktu terjadi,,kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi di sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus dinding kandung kemih membuka dan memberi kesempatan urin mengalir ke dalam kandung kemih. 5%0% SENSASI RASA NYERI PADA% URE#ER= DAN REFLEKS URE#ERORENAL% @reter dipersarafi secara sempurna oleh serat saraf nyeri. Bila ureter tersumbat "contoh, oleh batu ureter$, timbul refleks konstriksi yang kuat sehubungan dengan rasa nyeri yang hebat. 1mpuls rasa nyeri juga menyebabkan refleks simpatis kembali ke ginjal untuk mengkonstriksikan arteriolarteriol ginjal, dengan dettiikian menurunkan pengeluaran urin dari ginjal. 4fek ini disebut refleks ureterorenal dan bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke dalam pelvis ginjal yang ureternya tersumbat. 5%2% REFLEKS BERKE!I kita dapat melihat bah.a selama kandung kemih terisi, banyak yang menyertai kontraksi berkemih mulai tampak, seperti yang diperlihatkan oleh gelombang tajam dengan garis putus( putus. Keadaan ini disebabkan oleh refleks peregangan yang dimulai oleh receptor regang sensorik pada dinding kandung kemih, khususnya oleh receptor pada uretra posterior ketika daerah ini mulai terisi urin pada tekanan kandung kemih yang lebih tinggi. Sinyal sensorik dari
39
receptor regang kandung kemih dihantarkan ke segmen sakral medula spinalis melalui ner us pel ikus dan kemudian secara refleks kembali lagi ke kandung kemih melalui serat saraf parasimpatis melalui saraf yang sama ini. Ketika kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi berkemih ini biasanya secara spontan berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrusor berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke garis basal. Karena kandung kemih terns terisi, refleks berkemih menjadi bettarttbah Bering dan menyebabkan kontraksi otot detrusor lebih kuat. 0adi, refleks berkemih adalah suatu siklus tunggal lengkap dari )1$ peningkatan tekanan yang cepat dan progresif, )2$ periode tekanan dipertahankan, dan )1$ kembalinya tekanan ke tonus basal kandung kemih. Sekali refleks berkemih terjadi tetapi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih, elemen saraf dari refleks ini biasanya tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit sampai satu jam atau lebih sebelum refleks berkemih lainnya terjadi. Karena kandung kemih menjadi semakin terisi, refleks berkemih menjadi semakin Bering dan semakin kuat. Sekali refleks berkemih menjadi cukup kuat, hat ini jugs menimbulkan refleks lain, yang berjalan melalui ner us pudendal ke sfingter eksternus untuk menghambatnya. 2ika inhibisi ini lebihF kuat dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksterna, berkemih pun akan terjadi. 2ika tidak, berkemih tidak akan terjadi sampai kandung kemih terisi lagi dan refleks berkemih menjadi makin kuat. 5%5% PERAN"SAN"AN A#AU PEN" A!BA#AN BERKE!I OLE O#AK
=efleks berkemih adalah refleks medula spinalis yang seluruhnya bersifat autonomik, tetapi dapat dihambat atau dirangsang oleh pusat dalam otak. 3usat(pusat ini antara lain! )1$ ,usat perangsang dan penghambat kuat dalam batang otak, terutama terletak di pons, dan "%$ Beberapa pusat yang terletak dikorteks serebral yang terutama bekerja sebagai peng( hambat tetapi dapat menjadi perangsang. =efleks berkemih merupakan dasar penyebab terjadinya berkemih, tetapi pusat yang lebih
40
tinggi normalnya memegang peranan sebagai pengendali akhir dari berkemih seperti berikut! .% 3usat yang lebih tinggi menjaga secara parsial penghambatan refleks berkemih kecuali jika peristi.a berkemih dikehendaki. /% 3usat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan jika refleks berkemih timbul, dengan membuat kontraksi tonik terns menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapatkan .aktu yang baik untuk berkemih. 0% 2ika tiba .aktu untuk berkemih, pusat kortikal dapat merangsang pusat berkemih sakral untuk membantu mencetuskan refleks berkemih dan dalam .aktu bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga peristi.a berkemih dapat terjadi. 2erkemih di bawah keinginan biasanya tercetus dengan cara berikut! 3ertama, seseorang secara sadar mengkontraksikan otot(otot abdomennya, yang me( ningkatkan tekanan dalam kandung kemih dan mengakibatkan urin ekstra memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior di ba.ah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. -al ini menstimulasi reseptor regang, yang merangsang refleks berkemih dan menghambat sfingter eksternus uretra secara simultan. Biasanya, seluruh urin akan keluar, terkadang lebih dari 6 sampai #& mililiter urin tertinggal di kandung kemih. 5%6% KELAINAN BERKE!I SARAF SENSORIK% Kontraksi refleks berkemih tidak akan timbul apabila serat saraf sensorik dari kandung kemih ke medula spinalis dirusak, dengan demikian menghambat transmisi sinyal regangan dari kandung kemih. 2ika ini terjadi, seseorang akan kehilangan kendali terhadap kandung kemih, meskipun serat eferen dari medula ke kandung kemih masih intak dan meskipun hubungan neurogenik dengan otak juga intak. Bila tidak terjadi pengosongan secara periodik, kandung kemih akan terisi terns melebihi kapasitasnya dan snafu scat akan mengeluarkan beberapa tetes urin ke uretra. -al ini disebut inkontinensia o erflow. 3enyebab tersering kandung kemih atonik adalah cedera benturan pada daerah sakral dari medula spinalis. 3enyakit(penyakit tertentu dapat juga merusak serat saraf radiks dorsalis yang masuk ke medula spinalis. Sebagai contoh, sifilis dapat menyebabkan fibrosis konstriktif KANDUN" KE!I A#ONIK AKIBA# DES#RUKSI SERA#
41
di sekitar serat saraf radiks dorsalis, yang merusak serat(serat ini. Keadaan ini disebut tabes dorsalis, dan keadaan yang terjadi pada kandung kemih disebut kandung kemih tabetik. 5%7% REFLEKS BERKE!I A#AS DAERA SAKRAL O#O!A#IS AKIBA# KERUSAKAN !EDULA SPINALIS DI
2ika medula spinalis dirusak di atas daerah sakral tetapi segmen medula sakral masih intak, refleks berkemih yang khas masih dapat terjadi. <amun, refleks tidak lagi dikendalikan oleh otak. Selama hari(hari pertama sampai beberapa minggu setelah meduti (:spinalis tersebut rusak, refleks berkemih tertekan akibat keadaan yang disebut :syok spinal: yang disebabkan oleh kehilangan mendadak impuls rangsang dari batang otak dan serebrum. <amun, bila pengosongan kandung kemih dilakukan secara periodik melalui kateterisasi guna mencegah cedera kandung kemih akibat peregangan kandung kemih yang berlebihan, kemampuan pe( rangsangan refleks berkemih meningkat secara bertahap sampai refleks berkemih normal kembali/ kemudian, pengosongan kandung kemih secara periodik ".aktunya tidak diketahui$ timbul. Beberapa pasien pada kondisi seperti ini masih dapat mengendalikan gerakan berkemihnya dengan merangsang kulit "menggaruk atau menggelitik$ daerah genital, yang kadang(kadang dapat mencetuskan refleks berkemih. 5%:% KANDUN" KE!I NEURO"ENIK YAN" #IDAK #ER A!BA# AKIBA# #IDAK
ADANYA SINYAL PEN" A!BA#AN DAR# O#AK% Kelainan berkemihlainnya yang disebut kandung kemih neurogenik tidak terhambat, yang menimbulkan keseringan dan relatif tidak terkendalinya berkemih. Keadaan ini berasal dari kerusakan parsial pada medula spinalis atau batang otak yang mengganggu hampir seluruh sinyal penghambat. >leh karena itu, impuls rangsang yang terus menerus memasuki medula spinalis membuat pusat sakralis begitu mudah terangsang bahkan dengan sedikit urin raja sudah dapat mencetuskan refleks berkemih yang tak terkendali, dan dengan demikian menyebabkan Bering berkemih.
42
6% DIURE#IK DAN !EKANIS!E KER&ANYA -iuretik adalah suatu %at yang meningkatkan la.u pengeluaran olume urin, seperti yang ditun( jukkan oleh namanya. Sebagian besar diuretik juga meningkatkan ekskresi bahan terlarut dalam urin, khususnya natrium dan klorida. Kenyataannya, sebagian besar diuretik yang dipakai secara klinis bekerja dengan menurunkan laju reabsorpsi natrium dari tubulus, yang kemudian menyebabkan natriuresis "peningkatan keluaran natrium$ dan kemudian menimbulkan diuresis "peningkatan keluaran air$. *rtinya, peningkatan keluaran air, di sebagian besar kasus, timbul secara sekunder akibat penghambatan terhadap reabsorpsi natrium tubulus karena natrium yang tersisa di tubulus bekerja secara osmotik menurunkan reabsorpsi air. Karena reabsorpsi tubulus ginjal terhadap banyak zat terlarut, seperti kalium, klorida, magnesium, dan kalsium, juga dipengaruhi secara sekunder oleh reabsorpsi natrium, banyak diuretik meningkatkan keluaran ginjal terhadap zat(zat terlarut tersebut. 3aling sering penggunaan diuretik dalam klinis adalah untuk menurunkan volume cairan ekstraselular, khususnya pada penyakit yang berhubungan dengan edema dan hipertensi. hilangnya natrium dari tubuh terutama menurunkan volume cairan ekstraselular/ oleh karena itu, diuretik paling sering diberikan pada keadaan klinis di mana volume cairan ekstraselular meningkat.. 3enggolongan diuretik dapat didasarkan pada tempat kerjanya, terbagi atas 8 golongan yaitu ! #. diuretik osmotik menurunkan reabsorbsi air dengan meningkatkan tekanan osmotik cairan tubulus %. lengkung diuretik menurunkan reabsorbsi aktif natrium(klorida(kalium pada cabang tebal ansa henle asenden ). diuretik tiazid menghambat reabsorbsi natrium(klorida pada permulaan tubulus distal 0. penghambat karbonik anhidrase menghambat reabsorbsi natrium(bikarbonat pada tubulus proksimal 6. penghambat kompetitif aldosteron menurunkan reabsorbsi natrium dari dan sekresi kalium ke dalam tubulus koligentes kortikalis 8. diuretic yang menghambat saluran natrium dalam tubulus koligentes menurunkan reabsorbsi natrium
43
7% PENYAKI# "IN&AL 3enyakit ginjal adalah salah satu penyebab paling penting dari kematian dan cacat tubuh di banyak <egara. 3engelompokan penyakit ginjal terbagi atas dua kategori besar yaitu gagal ginjal akut dimana seluruh atau hampir seluruh kerja ginjal terhenti tetapi akhirnya membaik mendekati ke normal dan gagal ginjal kronik dimana ginjal secara progresif kehilangan fungsi nefronnya satu persatu secara bertahap menurunkan seluruh fungsi ginjal. .% "aga( "in*a( Akut 3enyebab gagal ginjal akut dapat dibagi dalam tiga kategori utama ! a. akibat penurunan suplai darah ke ginjal, disebut juga gagal ginjal akut prerenal. Bisa diakibatkan kegagalan jantung mencurahkan volume dan tekanan darah rendah b. akibat kelainan dalam ginjal itu sendiri, disebut juga gagal ginjal intrarenal, termasuk pembuluh darah, glomerulus dan tubulus c. akibat sumbatan pada system pengumpul urin disebut juga gagal ginjal akut post(renal /% "aga( "in*a( K+onis ;apat disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar nefron fungsional yang bersifat irreversible. 7ejala klinis yang serius seringkali tidak muncul sampai jumlah nefron fungsional berkurang sedikitnya ,&N di ba.ah normal. Beberapa penyebaba gagal ginjal kronis! a. gangguan imunologis ! glomerulonefritis,J4 b. gangguan metabolic ! ;M, amiloidosis c. gangguan pembuluh darah ginjal ! *rterosklerosis d. infeksi ! tuberkulosisi, pielonefritis e. gangguan tubulus primer ! nefrotoksin f. obstruksi traktus urinarius ! batu ginjal g. kelainan congenital ! polikistik 3engaruh gagal ginjal pada cairan tubuh bergantung pada "#$ asupan air dan makanan,"%$ tingkat gangguan fungsi ginjal.
44
3engobatan gagal ginjal dengan dialysis menggunakan ginjal buatan. 3rinsip dasar ginjal buatan ialah mengalirkan darah melalui saluran darah kecil yang dilapisi membrane tipis, dimana pada sisi lain dari membrane tipis ini terdapat cairan dialisa tempat mengumpulkan zat(zat tidak diinginkan dalam darah. PEN"A#URAN KESEI!BAN"AN ASA!-BASA 3engaturan keseimbangan ion hidrogen dalam beberapa hal sama dengan pengaturan ion(ion lain dalam tubuh. Sebagai contoh, untuk mencapai homeostasis, harus ada keseimbangan antara asupan atau produksi ion hidrogen dan pembuangan ion hidrogen dan tubuh. ;an, seperti pada ion(ion lain, ginjal memainkan peranan kunci dalam pengaturan pengeluaran ion hidrogen. *kan tetapi, pengaturan konsentrasi ion hidrogen cairan ekstraselular yang tepat melibatkan jauh lebih banyak hal daripada eliminasi sederhana ion(ion hidrogen oleh ginjal. Terdapat juga band ak mekanisme penyangga asam(basa intraselular. ;alam bab ini, dibicarakan berbagai mekanisme yang Punit membantu mengatur konsentrasi ion hidrogen dengan penekanan khusus pada kontrol sekresi ion hidrogen ginjal dan reabsorpsi, produksi, dan sekresi ion(ion bikarbonat oleh ginjal, yaitu salah s.itu komponen kunci sistem kontrol asam(basa dalam berbagai cairan tubuh. .% KONSEN#RASI ION IDRO"EN DIA#UR DEN"AN #EPA# yang melibatkan darah, sel(sel, dan paru(paru yang perlu untuk mempertahankan konsentrasi ion hidrogen normal dalam cairan ekstraselular dan
3engaturan ion hidrogen yang tepat bersifat penting karena hampir semua aktivitas sistem enzim tubuh dipengaruhi oleh konsentrasi ion hidrogen >leh karena itu, perubahan konsentrasi hidrogen sesungguhnya mengubah fungsi seluruh sel dan tubuh. Konsentrasi ion hidrogen dalam cairan tubuh normalnya dipertahankan pada tingkat yang rendah, di( bandingkan dengan ion(ion lain. Sebagai contoh, konsentrasi natrium dalam cairan ekstraselular "l0%m45'liter$ adalah sekitar ),6 juta kali lebih besar dari konsentrasi normal ion hidrogen, yang rata(rata hanya &,&&&&0 m45'liter. Sama pentingnya, variasi normal konsentrasi ion hidrogen dalam cairan ekstraselular hanya sekitar sepersejuta dari variasi normal konsentrasi ion natrium. 2adi, ketepatan pengaturan ion hidrogen menekankan
45
kemaknaannya bagi bermacam(macam fungsi sel. /% ASA! DAN BASA-DEFINISI DAN AR#INYA 1on hidrogen adalah proton tunggal bebas yang dilepaskan dari atom hidrogen. Molekul yang mengandung atom(atom hidrogen yang dapat melepaskan ion(ion hidrogen dalam larutan dikenal sebagai asam. Satu contoh adalah asam hidroklorida "- l$, yang berionisasi dalam air membentuk ion(ion hidrogen "-H$ dan ion klorida " #,. ;emikian juga, asam karbonat "-z &)$ berionisasi dalam air membentuk ion - H dan ion bikarbonat "- >) ($. Basa adalah ion atau molekul yang dapat mene rima ion hidrogen. Sebagai contoh, ion bikarbonat, - &) (, adalah suatu basa karena dia dapat ber gabung dengan satu ion hidrogen untuk membentuk -? >). ;emikian juga, -3>a ( adalah suatu basa karena dia dapat menerima satu ion hidrogen untuk membentuk -?3>a (. 3rotein(protein dalam tubuh juga berfungsi sebagai basa karena beberapa asam amino yang membangun protein dengan muatan akhir negatif siap menerima ion(ion hidrogen. 3rotein hemoglobin dalam sel darah merah dan protein dalam sel(sel tubuh yang lain merupakan basa(basa tubuh yang paling penting.1stilah :basa: Bering digunakan secara sinonim dengan :alkali:. *lkali adalah suatu molekul yang terbentuk dari kombinasi satu atau lebih logamlogam alkali( natrium, kalium, litium, dan seterusnya(dengan ion yang sangat mendasar seperti ion hidroksil 3O (4% Bagian dasar dari molekul(molekul ini bereaksi secara cepat dengan ion(ion hidrogen untuk menghilangkannya dari larutan dan, oleh karma itu, merupakan basa(basa yang khas. @ntuk alasan yang serupa, istilah :alkalosis: merujuk pada kelebihan pengeluaran ion(ion hidrogen dari cairan tubuh, sebaliknya penambahan ion(ion hidrogen yang berlebihan, dikenal sebagai :asidosis.: 0% ASA! DAN BASA YAN" KUA# DAN LE!A % *sam kuat adalah asam yang berdisosiasi dengan cepat dan terutama melepaskan sejumlah besar ion -H dalam larutan. melepaskan -H. larutan. ontohnya adalah - 1. *sam lemah mempunyai lebih sedikit kecenderungan untuk mendisosiasikan ion(ionnya dan, oleh karma itu, kurang kuat ontohnya adalah -? &). Suatu basa kuat adalah basa yang bereaksi secara cepat dan kuat dengan -H dan, oleh karma itu, dengan cepat menghilangkannya dari ontoQ yang khas adalah >-(, yang bereaksi dengani -H untuk membentuk air "-%&$. Basa lemah yang khas adalah - &) ( karma - &) ( berikatan dengan -H secara jauh lebih
46
lemah daripada >-(. Kebanyakan asam dan basa dalam cairan ekstraselular yang berhubungan dengan pengaturan asamF basa normal adalah asam dan basa lemah. *sam dan basa lemah paling penting yang akan kita bicarakan secara mendalam adalah -z &) dan basa bikarbonat. 2% KONSEN#RASI ION IDRO"EN DAN P CAIRAN #UBU NOR!AL SER#A
PERUBA AN YAN" #ER&ADI PADA ASIDOSIS DAN ALKALOSIS. Seperti yangsudah didiskusikan di atas, konsentrasi ion hidrogen darah secara normal dipertahankan dalam batas ketat suatu nilai normal sekitar &,&&&&0 m45'liter "0& n45'liter$. +ariasi normal hanya sekitar ) sampai 6 n45'liter, tetapi dalam kondisi yang ekstrem, konsentrasi ion hidrogen dapat bervariasi dari serendah #& n45'liter sampai setinggi #8& n45'liter tanpa menyebabkan kematian. Karena konsentrasi ion hidrogen normalnya adalah rendah dan karena jumlah yang kecil ini tidak praktis, biasanya konsentrasi ion hidrogen disebutkan dalam skala logaritma, dengan menggunakan satuan p-. p- berhubungan dengan konsentrasi ion hidrogen yang sebenarnya melalui rumus berikut ini "konsentrasi ion hidrogen P-HR dinyatakan dalam ekui alen per liter$! p- A log H ( log P-HR P- R
***
47
EBA!INA#ION
#. The consumption of oEygen by the kidney a. ;ecreases as blood flo. increases b. 1s regulated by erythropoietin c. =emains constant as blood flo. increases d. ;irectly reflects the level of sodium transport e. 1s greatest in the medulla %. The anion gap .ill increase .ith an increase in the plasma concentration of a. Sodium b. 3otassium c. hloride d. Bicarbonate e. Jactate ). 1n the presence of *;-, the filtrate .ill be isotonic to plasma in the a. ;escending limb of the loop of -enle b. *scending limb of the loop of -enle c. ortical collecting tubule d. Medullary collecting tubule e. =enal pelvis 0. Sodium reabsorption from the distal tubule .ill be increased if there is an increase in a. 3lasma potassium concentration b. 3lasma volume c. Mean arterial pressure d. @rine flo. rate e. 3lasma osmolality
48
6. *;- .ill be released from the posterior pituitary .hen there is a decrease in a. 3lasma <aH concentration b. 3lasma volume c. 3lasma KH concentration d. 3lasma pe. 3lasma a%H concentration 8. 1f 8&& mJ of .ater is ingested rapidly, plasma volume .ill increase by approEimately a. 0&& mJ b. %&& mJ c. #&& mJ d. 6& mJ e. %6 mJ ,. @se the data belo. to calculate the net amount of substance S secreted by the kidney. learance of inulin A #%& mJ'min 3lasma concentration of S A #& mg'dJ @rine concentration of S A #& mg'mJ @rinary flo. rate A #.6 mJ'min a. # mg'min b. % mg'min c. ) mg'min d. 0 mg'min e. 6 mg'min Tuestions 9BI @se the follo.ing laboratory values to ans.er the neEt t.o 5uestions. 3*- clearance A ,6& mJ'min @rinary flo. A % mJ'min 3lasma creatinine 3lasma glucose concentration A &.9 mg'dJ concentration A #%& mg'dJ @rinary creatinine concentration A 88 mg'dJ 9. Mhat is the patientUs filtration fractionV
49
a. &.#9 b. &.%& c. &.%% d. &.%0 e. &.%8 I. *pproEimately ho. much glucose is reabsorbed by this patientUs kidneysV a. & mg'min b. #%& mg'min c. #86 mg'min d. %&& mg'min e. )%& mg'min #&. * freely filterable substance that is neither reabsorbed nor secreted has a renal artery concentration of #% mg'mJ and a renal vein concentration of I mg'mJ. filtration fraction "7K='=3K$. a. &.&6 b. &.#6 c. &.%6 d. &.)6 e. &.06 ##. =enal autoregulation a. 1s associated .ith increased renal vascular resistance .hen arterial blood pressure is lo.ered from #&& to 9& mm-g b. Mainly involves changes in the caliber of efferent arterioles c. Maintains a normal renal blood flo. during severe hypotension "blood pressure, 6& mm -g$ d. Minimizes the impact of changes in arterial blood pressure on renal <aH eEcretion e. =e5uires intact renal nerves #%. Mhich of the follo.ing substances has the highest renal clearanceV a. reatinine b. 1nulin alculate the
50
c. 3*d. <aH e. @rea #). 1f the plasma concentration of a freely filterable substance is % mg'mJ, 7K= is #&& mJ'min, urine concentration of the substance is #& mg'mJ, and urine flo. rate is 6 mJ'min, .e can conclude that the kidney tubules a. reabsorbed #6& mg'min b. reabsorbed %&& mg'min c. secreted 6& mg'min d. secreted #6& mg'min e. secreted %&& mg'min #0. * clearance study .as done on a young .oman .ith suspected renal disease! *rterial P3*-R &.&% mg'mJ =enal vein P3*-R &.&# mg'mJ @rine P3*-R &.8& mg'mJ @rine flo. rate 6.& mJ'min -ematocrit, N cells 0& Mhat is her true renal blood flo.V a. #6& mJ'min b. )&& mJ'min c. 6&& mJ'min d. ,6& mJ'min e. #,%&& mJ'min #6. * man has progressive, chronic kidney disease. Mhich of the follo.ing indicates the greatest absolute decrease in 7K=V a. * fall in plasma creatinine from 0 mg'dJ to % mg'dJ b. * fall in plasma creatinine from % mg'dJ to # mg'dJ c. * rise in plasma creatinine from # mg'dJ to % mg'dJ d. * rise in plasma creatinine from % mg'dJ to 0 mg'dJ e. * rise in plasma creatinine from 0 mg'dJ to 9 mg'dJ
51
#8. =enin in synthesized by a. 7ranular cells b. 1ntercalated cells c. 1nterstitial cells d. Macula densa cells e. Mesangial cells #,. The follo.ing determinations .ere made on a single glomerulus of a rat kidney! 7K=, 0% nJ'min/ glomerular capillary hydrostatic pressure, 6& mm -g/ hydrostatic pressure in Bo.manUs space, #% mm -g/ average glomerular capillary colloid osmotic pressure, %0 mm -g. Mhat is the glomerular ultrafiltration coefficientV a. &.)) mm -g per nJ'min b. &.0I nJ'min per mm -g c. &.89 nJ'min per mm -g d. #.09 mm -g per nJ'min e. ).& nJ'min per mm -g #9. * luminal cell membrane <a channel is the main path.ay for <a reabsorption in a. 3roEimal tubule cells b. Thick ascending limb cells c. ;istal convoluted tubule cells d. e. ollecting duct principal cells ollecting duct intercalated cells
#I. * man needs to eEcrete 6,& m>sm of solute per day in his urine and his maEimum urine osmolality is #,#0& m>sm'kg -%>. Mhat is the minimum urine volume per day that he needs to eEcrete in order to stay in solute balanceV a. &.%6 J'day b. &.6 J'day c. %.& J'day d. 0.& J'day e. #9& J'day
52
%&. Mhich of the follo.ing results in an increased osmotic gradient in the medulla of the kidneyV a. *dministration of a diuretic drug that inhibits <a reabsorption by thick ascending limb cells b. * lo. 7K= "e.g., %& mJ'min in an adult$ c. ;rinking a liter of .ater d. Jong loops of -enle e. Jo. dietary protein intake %#. ;ilation of efferent arterioles results in an increase in a. 7lomerular blood flo. b. 7lomerular capillary pressure c. 7K= d. Kiltration fraction e. -ydrostatic pressure in the space of Bo.manUs capsule %%. The main driving force for .ater reabsorption by the proEimal tubule epithelium is a. *ctive reabsorption of amino acids and glucose b. *ctive reabsorption of <a c. *ctive reabsorption of .ater d. 3inocytosis e. The high colloid osmotic pressure in the peritubular capillaries %). The follo.ing clearance measurements .ere made in a man after he took a diuretic drug. Mhat percentage of filtered <a did he eEcreteV 3lasma PinulinR # mg'mJ @rine PinulinR #& mg'mJ 3lasma P<aR #0& m45'J @rine P<aR ,& m45'J @rine flo. rate #& mJ'min a. #N b. 6N c. #&N d. 6&N
53
e. IIN %0. =enin in synthesized by a. 7ranular cells b. 1ntercalated cells c. 1nterstitial cells d. Macula densa cells e. Mesangial cells %6. The follo.ing determinations .ere made on a single glomerulus of a rat kidney! 7K=, 0% nJ'min/ glomerular capillary hydrostatic pressure, 6& mm -g/ hydrostatic pressure in Bo.manUs space, #% mm -g/ average glomerular capillary colloid osmotic pressure, %0 mm -g. Mhat is the glomerular ultrafiltration coefficientV a. &.)) mm -g per nJ'min b. &.0I nJ'min per mm -g c. &.89 nJ'min per mm -g d. #.09 mm -g per nJ'min e. ).& nJ'min per mm -g %8. * man drinks % J of .ater to replenish the fluids lost by s.eating during a period of eEercise. ompared .ith the situation prior to the period of s.eating, a. -is intracellular fluid .ill be hypertonic b. -is eEtracellular fluid .ill be hypertonic c. -is intracellular fluid volume .ill be greater d. -is eEtracellular fluid volume .ill be greater e. -is intracellular and eEtracellular fluid volumes .ill be unchanged %,. Mhich one of the follo.ing statements about ammonia "<-)$ is correctV a. 1t is impermeable to the epithelial cells of the proEimal tubule b. 1t is classified as a titratable acid c. 1t is produced by epithelial cells in the distal nephron d. 1t reduces the concentration of bicarbonate in the plasma e. 1ts synthesis is increased in respiratory acidosis
54
%9. The amount of potassium eEcreted by the kidney .ill decrease if a. ;istal tubular flo. increases b. irculating aldosterone levels increase c. ;ietary intake of potassium increases d. <aH reabsorption by the distal nephron decreases e. The eEcretion of organic ions decreases %I. * respiratory acidosis that results in an increase in the concentration of hydrogen ion in arterial blood from 0& me5'J "p- ,.0$ to 6& me5'J "p- ,.)$ .ould a. Stimulate the peripheral chemoreceptors b. ;ecrease the amount of ammonium eEcreted in the urine c. 1nhibit the central chemoreceptors d. 1ncrease the p- of the urine e. ;ecrease the concentration of - >)W in arterial blood )&. Mhen a person is dehydrated, hypotonic fluid .ill be found in the a. 7lomerular filtrate b. 3roEimal tubule c. Joop of -enle d. ortical collecting tubule e. ;istal collecting duct )#. 1n metabolic acidosis caused by diabetic ketoacidosis, .hich of the follo.ing .ould be greater than normalV a. oncentration of plasma - >)W b. *nion gap c. *rterial 3 >% d. 3lasma pe. Blood volume )%. Metabolic alkalosis .ill be observed in a patient .ith a. -yperaldosteronism b. -yperventilation c. 3ersistent diarrhea
55
d. =enal failure e. ;iabetes )). Mhich one of the follo.ing .ill be increased in a patient suffering from persistent diarrheaV a. The filtered load of - >)W b. The production of ammonia by the proEimal tubule c. -H secretion by the distal nephron d. The anion gap e. The production of ne. bicarbonate by the distal nephron )0. 1n addition to increasing the permeability of the collecting duct to .ater, *;- increases the permeability of the collecting duct to a. -ydrogen b. *mmonium c. 3otassium d. Sodium e. @rea )6. -yperkalemia may be observed in patients .ith a. +olume depletion b. ;iuretic therapy c. *dministration of insulin d. Metabolic alkalosis e. Stimulation of adrenal medulla )8. *<3 "atrial natruretic hormone$ decreases <a reabsorption .ithin a. The proEimal tubule b. The thick ascending limb of -enleUs loop c. The distal convoluted tubule d. The cortical collecting duct e. The inner medullary collecting duct ),. *n older .oman .ith diabetes arrives at the hospital in a severely dehydrated condition, and she is breathing rapidly. Blood plasma PglucoseR is 6&& mg'dJ "normal, #&& mg'dJ$
56
and the urine PglucoseR is zero "dipstick test$. Mhat is the most likely eEplanation for the absence of glucose in the urineV a. The amount of splay in the glucose reabsorption curve is abnormally increased b. 7K= is abnormally lo. c. The glucose Tm is abnormally high d. The glucose Tm is abnormally lo. e. The renal plasma glucose threshold is abnormally lo. )9. 1n a suicide attempt, a nurse took an overdose of the sedative phenobarbital. This substance is a .eak, lipid(soluble organic acid that is reabsorbed by nonionic diffusion in the kidneys. Mhich of the follo.ing .ould promote urinary eEcretion of this substanceV a. *bstain from all fluids b. *cidify the urine by ingesting <-0 l tablets c. *dminister a drug that inhibits tubular secretion of organic anions d. *lkalinize the urine by infusing a <a- >) solution intravenously )I. -ypertension .as observed in a young boy since birth. Mhich of the follo.ing disorders may be presentV a. BartterUs syndrome b. 7itelmanUs syndrome c. JiddleUs syndrome d. <ephrogenic diabetes insipidus e. =enal glucosuria 0&. 1n metabolic acidosis caused by diabetic ketoacidosis, .hich of the follo.ing .ould be greater than normalV a. oncentration of plasma - >)W b. *nion gap c. *rterial 3 >% d. 3lasma pe. Blood volume
57
REFERENCES
7uyton * , -all M<! +e3tbook of (edical ,hysiology, #&'e. 3hiladelphia, MB Saunders, %&&&. =hoades =*, Tanner 7*! (edical ,hysiology. Boston, Jittle Bro.n and #II6. ompany,
58
CON#EN#S
Body Kluid.....................................................................................................................1 Kidneys............................................................................................................%% 4Eamination.....................................................................................................09 =eferences......................................................................................................69
59

Resume Faal 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Faal 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BODY FLUID

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

PEN"ELUARAN CAIRAN #UBU

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

5% EDE!A YAN" DISEBABKAN OLE

RE#ENSI "ARA! DAN AIR OLE

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

ANA#O!I FISIOLO"IS "IN&AL

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

dalam kapsula Bo.man.

airan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

KARAK#ERIS#IK K USUS ANSA

ENLE YAN" !ENYEBABKAN AA# #ERLARU#

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

5%.% ANA#O!I FISIOLO"IK DAN

UBUN"AN SARAF PADA KANDUN" KE!I

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh

fisiologi ginjal dan cairan tubuh