Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR DISCHARGE PLANNING No.

Reg Nama : : Alamat :

Ruang Rawat :

Jenis Kelamin : Tanggal MRS : Tanggal KRS : Diagnosa KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSAL Dr. Ramelan dengan keadaan Sembuh Meneruskan dengan obat jalan Pindah ke RS lain Lain lain : (Surat keterangan istirahat) Pulang paksa Lari Meninggal

Surabaya,

2013

Pasien / Keluarga

Perawat

) Mengetahui, Kepala Ruang