CASE REPORT SESSION

VICKY MUHAMMAD LIDA NURHISAN KHAIRUNNAIM

KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. I Umur : 62 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Cikadut, Cicaheum Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 27 April 2007 Tanggal Pemeriksaan: 9 Mei 2007

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Keluhan Utama : nyeri pinggang menjalar ke tungkai

bawah kanan Anamnesa Khusus : Sejak 22 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh nyeri pada pinggang kanan yang menjalar hingga telapak kaki kanan. Nyeri terasa seperti disetrum dan terus-menerus. Kaki terasa seperti ditarik, terdapat rasa baal pada sepanjang tulang kering sampai kaki kanan, dan juga terasa berat dan sakit ketika berdiri. Karena keluhannya, penderita sampai tidak bisa berjalan, duduk, jongkok, dan tidak bisa tidur. Penderita sering merasa panas saat BAK, tidak dapat menahan BAK, sampai harus memakai pampers. Penderita tidak bisa BAB sejak 17 hari SMRS. Keluhan demam tidak ada.

 Keluhan makin terasa saat batuk, bersin dan mengedan.

Keluhan berkurang dengan beristirahat. Penderita berobat ke RS Ujung Berung dan diberi obat yang tidak diingat oleh penderita, keluhan tidak membaik. Kemudian penderita pergi ke tukang pijit, keluhan menghilang selama 2 hari dan kemudian keluhan timbul lagi. Penderita berobat lagi ke tukang pijit tetapi keluhan tetap timbul lagi. Sejak 1 bulan SMRS, penderita pertama kali merasakan sakit pinggang sebelah kanan. Sakit terasa seperti ditekan. Keluhan hanya berlangsung sebentar, sekitar kurang dari 1 menit, dan muncul ketika berdiri dari posisi duduk, namun saat itu keluhan langsung hilang kembali. Penderita berobat ke RS Ujung Berung dan diberi obat namun keluhan tidak membaik.

 Tahun 1993, penderita pernah menjalani pengobatan

untuk penyakit paru-paru selama 1 tahun dengan 4 macam obat, dilakukan pengambilan cairan pada punggung kiri atas, dan dikatakan telah sembuh oleh dokter di Rumah Sakit Santo Yusuf. 3 tahun yang lalu penderita pernah jatuh. Riwayat nyeri sendi lain disangkal. Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi dan cacar air disangkal. Penderita berhenti menstruasi sejak usia 43 tahun. Penderita rutin minum susu Anlene Gold. Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 9 Mei 2007. KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit = HR, regular, equal, isi cukup Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36C Gizi : Baik

STATUS INTERNA

Kepala : Normochepal Mata Konjungtiva : anemis - / Sklera : ikterik - / Leher : pembesaran KGB tidak teraba Thoraks : bentuk dan gerak simetris Jantung : bunyi jantung murni regular, murmur (-) Paru-paru : VBS kiri<kanan Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : Datar, lembut Hepar/Lien tidak teraba Ruang Traube kosong Bising usus (+) / tidak meningkat Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-

STATUS LOKALIS
Deformitas -, Gibus - , Nyeri tekan/ Ketuk +/-

di L4-L5

STATUS NEUROLOGIKUS
A. Pemeriksaan Umum Kepala : Normocephal Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal: Kaku Kuduk : Laseque : nyeri (+)/ Reverse Laseque : nyeri (+)/ Kernig : nyeri (+)/ Bragard : nyeri (+)/ Patrick : nyeri -/ Kontra Patrick : nyeri -/ Brudzinsky I/II/III : -/-/-

C. Sistem Motorik : Anggota badan atas : Kekuatan otot 5/5, normotonus, atrofi -, fasikulasi Anggota badan bawah : Kekuatan otot 5/5 kanan<kiri, normotonus, atrofi -, fasikulasi Gerakan involunter : (-) Klonus lutut dan pergelangan kaki : < 8 D. Sistem Sensorik : Raba/nyeri/suhu hipestesi setinggi Radix L5-S1 kanan

E.Refleks
Refleks Fisiologis Reflex Biseps Triseps Brahioradialis Patella Achilles Abdomen -Epigastrium -Paragastrium -Hipogastrium Kaki kanan/kaki kiri +/+ +/+ +/+ +/+ /+ -

REFLEKS PATOLOGIS
Reflex Babinski Chaddock Hoffmann Tromer Mendel Bechtrew Kaki kanan/kaki kiri -/-/-/-/-/-

Rossolimo

-/-

Refleks Primitive
Reflex Glabella Kaki kanan/kaki kiri -/-

Snout
Grasp Palmomental

-/-/-/-

F. Saraf Otak
N

I NII dan N III/IV/VI

N V

: Penciuman N/N : Ketajaman penglihatan >2/60 ODS kiri kanan Lapang pandang N/N : Ptosis : -/Pupil : bulat isokor ODS 3mm Refleks cahaya (D/I) : +/+ Posisi mata : di tengah Gerakan bola mata : N/N Nistagmus : (-) : Sensorik - Oftalmikus : Kanan dan kiri normal - Maksilaris : Kanan dan kiri normal Motorik : Kanan normal, kiri menurun Jaw reflex : Normal

VII Angkat alis mata Memejamkan mata Plika nasolabialis Gerakan wajah N VIII Pendengaran Keseimbangan N IX/X Suara/bicara Kontraksi palatum Refleks faring N XI Menengok kanan kiri NXII

: Kanan dan kiri normal : Kanan dan kiri normal : Simetris : Simetris : Baik : Tidak dilakukan : Baik : Baik : Baik : Normal : Gerakan lidah Simetris,

Atrofi: (-,Fasikulasi (-)

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI atau CT mielografi
Foto lumbosacral anteriorposterior dan lateral Pemeriksaan darah rutin SGOT, SGPT, Urium, Kreatinin,

DIAGNOSA KERJA Radikulopati Lumbar setinggi Radix L5-S1 kanan e.c Suspek HNP (degeneratif) PENATALAKSANAAN Umum Edukasi Bed rest Khusus Ibuprofen 400mg p.o 3 kali sehari Diazepam 2mg per hari Terapi fisik Pijatan

PROGNOSA Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonan

PEMBAHASAN
Kenapa Pasien didiagnosa Radikulopati Lumbar

setinggi L5-S1? Penderita mengeluh nyeri pada pinggang kanan yang menjalar hingga telapak kaki kanan. Nyeri terasa seperti disetrum dan terus-menerus. Kaki terasa seperti ditarik, terdapat rasa baal pada sepanjang tulang kering sampai kaki kanan, dan juga terasa berat dan sakit ketika berdiri. Karena keluhannya, penderita sampai tidak bisa berjalan, duduk, jongkok, dan tidak bisa tidur. Pada pemeriksaan status lokalis di temukan nyeri tekan setinggi vetebra L4-L5 menunjukkan lokasi lesi. Pada pemeriksaan sensorik ditemukan hipestesi setinggi Radix L5-S1. Pada pemeriksaan motorik ditemukan kekuatan tungkai kanan berkurang.

 Gejala hipestesi dan kurangnya kekuatan

tungkai bawah kanan disebabkan oleh lesi setinggi vetebra L4-L5. Penderita mempunyai riwayat penyakit paru dan telah menerima pengobatan selama setahun dan telah sembuh. Penyakit yang menyebar dari paru seperti Tuberkulosis bisa menimbulkan gejala nyeri di punggung bawah. Walaupun begitu, pada pasien ini tidak dijumpai gibus yang merupakan salah satu kelainan vetebra pada spondilitis tuberculosis dan lokasi lesi pada spondilitis TBC biasanya di vertebra thorakal.

 Penderita tidak mempunyai riwayat penurunan berat

badan sebelum sakit yang merupakan salah satu gejala tumor. Pada tumor bisa dijumpai benjolan di vetebra atau di tempat lain dan nyeri punggung bawah yang dirasakan pasien meningkat perlahanlahan. Pada pasien ini nyeri dirasakan tiba-tiba dan seperti disetrum. Ini tidak sesuai dengan gambaran gejala pada pasien. Penderita tidak mempunyai riwayat trauma pada tulang belakang sebelum sakit dan pada pemeriksaan status local tidak dijumpai deformitas tulang vetebra. Kemungkinan fraktur vetebra bisa disingkirkan.

 Gejala nyeri yang timbul mendadak sesuai

dengan HNP yang mungkin disebabkan oleh pengapuran disekitar diskus yang menyebabkan penyempitan dan penekanan pada Radix. Penderita tidak mempunyai riwayat demam yang merupakan gejala infeksi. Penderita juga tidak mempunyai riwayat diabetis.

Penatalaksanaan?
Pasien diberikan edukasi tentang

penyakitnya tentang faktor resiko yang patut dihindari dan perjalanan penyakitnya. Pasien di sarankan untuk bed rest untuk mengurangi nyeri dan tekanan intra diskus. Pada penatalaksanaan pasien, diberikan juga ibuprofen yang merupakan NSAID sebagai analgetik.Pemberian diazepam adalah sebagai pelemas otot yang berfungsi mengurangi ketegangan otot.