LAPORAN BED SIDE TEACHING

Oleh: Indah Maria Adistana 1301-1210-0099 Preseptor: Prof. Dr. !. ".A.A#d$ra%h&an' dr' "pPD-()*

+A)IAN ILM, P*N-A(I. DALAM /A(,L.A" (*DO(.*RAN ,NI0*R"I.A" PAD1AD1ARAN2 R,MA "A(I. DR. 2011 A"AN "ADI(IN +AND,N)

I.(eteran3an $&$& Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Tempat asal Pekerjaan !tatus Agama Bangsa Tanggal "asuk ! Tanggal Pemeriksaan : Ibu AJ : Perempuan : 46 tahun : Jln. Balekambang : Bandung : Ibu umah Tangga : "enikah : Islam : Ind#nesia : $% Agustus &'$$ : $( Agustus &'$$

II. Ana&nesis 4A$toana&nesa5 (el$han ,ta&a : sesak na)as Ana&nesis (h$s$s : Pasien mengeluhkan sesak na)as sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan terus*menerus sepanjang hari+ ,ang tidak membaik dengan perubahan p#sisi. Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak -' hari sebelum masuk rumah sakit+ dan ri.a,at demam. Keluhan tidak disertai dengan perubahan suara menjadi serak+ suara meng#r#k saat tidur+ bun,i mengi saat berna)as+ perbaikan k#ndisi dengan perubahan p#sisi. Keluhan juga tidak disertai dengan gangguan BAK+ maupun pembengkakan pada daerah

kel#pak mata+ dan tungkai ba.ah. Pasien juga tidak mengeluhkan adan,a n,eri dada+ keluhan menjadi lebih /epat lelah saat berakti0itas+ maupun ri.a,at tidur ,ang lebih n,aman dengan &*- bantal sekaligus. !ejak 1 tahun ,ang lalu penderita mengeluh n,eri pada lutut kaki kanann,a. Keluhan dirasakan pada semua gerakan lutut+ dan tidak terl#kalisasi pada satu titik. Keluhan pertama kali saat penderita bangun pada pagi hari+ ,ang kemudian rasa n,eri tersebut dirasakan terus menerus sepanjang hari+ ,ang terasa semakin sakit jika berjalan jarak & meter+ dan membaik ketika diistirahatkan. !ejak - tahun ,ang lalu+ pasien juga mengeluhkan keluhan serupa pada lutut kaki kirin,a. 2leh karena keluhann,a tersebut+ pasien merasa sangat tergganggu dalam melakukan akti0itasn,a sehari*hari. Keluhan tidak disertai dengan n,eri pada sendi*sendi lain. Keluhan juga tidak disertai dengan lutut ,ang bengkak+ kemerahan+ dan hangat pada daerah lutut. Pasien juga tidak pernah memiliki ri.a,at batuk lama+ minum #bat*#bat anti tuber/ul#sis+ maupun k#ntak dengan penderita tuber/ul#sis. Pasien mengaku memiliki berat tubuh ,ang berlebihan sejak &' tahun ,ang lalu. Pasien juga memiliki ri.a,at tekanan darah tinggi sejak & tahun ,ang lalu+ dengan tekanan darah tertinggi $('34 mm5g+ ,ang tidak pernah dik#ntr#l dengan baik. Pasien tidak memiliki ri.a,at pen,akit jantung maupun diabetes mellitus. 2leh karena keluhan n,eri sendin,a tersebut+ pasien pernah pergi ber#bat de d#kter umum+ dan diberi #bat enadina/. Pasien merasa membaik dengan #bat tersebut+ sehingga seringkali membeli sendiri #bat tersebut saat keluhan n,eri sendin,a tersebut terasa kembali. Tidak ada ri.a,at trauma+ ri.a,at #perasi pada lutut sebelumn,a+ maupun ri.a,at keluarga dengan keluhan serupa.

Ana&nesis ,&$&: (el$han (eadaan ,&$& Panas badan : ada

Na)su makan : tidak ada keluhan Udema Ikterus 5aus Berat badan : tidak ada : tidak ada : tidak ada keluhan : merasa berat badan berlebih

(el$han Or3an di (epala "ata 5idung 6idah : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan telinga mulut gigi suara : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

7angguan menelan: tidak ada !akit kepala : tidak ada

(el$han Or3an di Leher Kaku kuduk : tidak ada keluhan

Pembesaran kelenjar : tidak ada keluhan

(el$han Or3an di .hora6 !esak na)as !akit dada : ada : tidak ada

Batuk Jantung berdebar Na)as berbun,i

: ada+ batuk berdahak+ ber.arna putih kental : tidak ada : tidak ada

(el$han Or3an di per$t N,eri N,eri tekan : tidak ada : tidak ada

N,eri berhubungan dengan makanan : tidak ada N,eri berhubungan dengan BAB N,eri berhubungan dengan miksi N,eri berhubungan dengan haid Perasaan tum#r di perut "untah*muntah 2bstipasi 8iare Perubahan bentuk tinja Perubahan dalam haid Tenesmi ad anum Perubahan air seni : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

(el$han Or3an di tan3an dan 7a7i Keluhan rasa kaku Artr#sis : dirasakan pada kedua lutut : n,eri pada kedua lutut

9raktur N,eri tekan 6uka3bekas luka Udema+ pretibial 8#rsum (el$han lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

asa lemah Parese Jalan

: tidak ada : tidak ada : ada

Perasaan kesemutan : tidak ada Perasaan hati : tidak ada

Keluhan alat m#t#ris : ada+ pada kedua lutut Kelenjar end#krin 5aid 8iabetes "elitus Tir#id : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Keluhan kelenjar lim)e: tidak ada keluhan

III.Pe&eri7saan /isi7 1.(esan ,&$& Keadaan umum Kesan sakit Tinggi badan Berat badan 7i;i .anda-tanda 8ital Tekanan darah Nadi : $-'3%' mm5g : ('<3mnt+ regular+ e=ual+ isi /ukup : :#mp#s mentis : Tampak sakit ringan : $6' /m : (6 kg : #bese I

espirasi !uhu

: $6<3mnt+ reguler+ tipe t#rak#abd#minal : -%+->:

2.Pe&eri7saan 7h$s$s Kepala * ambut *Tengk#rak *Aajah *"ata 6etak Palpebra K#njungti0a !klera K#rnea Pupil *Telinga *5idung *"ulut dan )arings Bibir : lembab+ P2: ?*@ : hitam+ kuantitas+tekstur dan distribusi: n#rmal : simetris+ de)#rmitas ?*@+ benj#lan ?*@+ n,eri ?*@ : simetris+ gerakan in0#lunter ?*@+ edema ?*@+ massa ?*@ : : #rth#tr#pia+ pergerakan duksi dan 0ersi n#rmal : edema palpebra ?*@+ tenang : tidak anemis+ muk#sa tenang : tidak ikterik+ muk#sa tenang : jernih + re)leks k#rnea B3B :is#k#r+diameter &*- mm+re)lek /aha,a direkB3B+ indirekB3B : simetris+ de)#rmitas ?*@+ lesi ?*@+ sekret ?*@ : simetris+ de)#rmitas ?*@+ perna)asan /uping hidung ?*@+ sekret ?*@

7igi dan gusi : n#rmal 6idah 9arings T#nsil : basah+atr#)i papil?*@+)renulum linguae tidak ikterik+ trem#r ?*@ : tidak hiperemis : T$ C T$ tenang

U0ula

: terletak di tengah+ pergerakan simetris

Palatum m#le : N#rmal *Kelenjar par#tis : tidak teraba membesar+ n,eri tekan ?*@

6eher: *Inspeksi Trakea Kelenjar tir#id Pembesaran 0ena Pulsasi 0ena : : de0iasi ?*@ : tidak tampak kelainan : tidak tampak kelainan : tidak ada kelainan

e)luks hepat# jugular: tidak dilakukan *Palpasi : : tidak ditemukan : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar :

Kaku kuduk Kelenjar tir#id K7B *lain*lain

Ketiak: tidak ada pembesaran K7B a<illa

Th#ra<: 8epan: Inspeksi : :Bentuk dan gerak simetris

Bentuk umum

!udut epigastrium !ela Iga 9r#ntal dan sagital Pergerakan !keletal Kulit I/tus /#rdis Tum#r Pembesaran 0ena Palpasi Kulit "uskulatur F#kal )remitus "ammae Iktus /#rdis reguler Perkusi : :

: D E'#: : tidak tampak melebar : )r#ntal lebih ke/il daripada sagital : simetris : tidak terdapat de)#rmitas : tidak terdapat kelainan : linea midkla0ikular sinistra sela iga IF : tidak ada : tidak ada

: tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan : kananCkiri : massa ?*@ :linea midkla0ikula sinistra sela iga IF+

Paru*paru

:*kanan *kiri : s#n#r

: s#n#r

*batas paru*hati : I:! F *peranjakan :2 :*batas atas *batas kiri : - /m : I:! III 6P!! : I:! IF 6":!

*batas kanan Auskultasi Paru :

: 6!8

:*suara perna)asan *0#kal res#nans *suara tambahan

: FB! kiriCkanan : kiriCkanan : tidak ditemukan : murni regular : ?*@

Jantung

:*bun,i jantung *murmur

Belakang: Inspeksi Bentuk Pergerakan !kelet Palpasi : F#kal )remitus: kiriCkanan Perkusi Batas ba.ah paru kanan Batas ba.ah paru kiri Auskultasi : suara pernapasan F#kal res#nans !uara tambahan : FB! kiri C kanan : n#rmal : ?*@ :tidak dilakukan :tidak dilakukan : : simetris : simetris : tidak tampak kelainan

Paru*paru:

Abd#men: Inspeksi Bentuk Kulit Pergerakan se.aktu na)as Palpasi 8inding perut : lembut N,eri tekan N,eri l#kal 5epar: Pembesaran Tepi Permukaan 6ien: tidak teraba Pembesaran In/issura Permukaan 7injal: tidak teraba Pembesaran: ?*@ N,eri tekan: ?*@ Perkusi Asites Pekak pindah : ?*@ : ?*@ : ?*@ : : n,eri tekan: ?*@ ruang traube: : ?*@ : tidak teraba : tidak teraba k#nsistensi n,eri tekan : tidak teraba : ?*@ : ?*@ : ?*@ : datar : s/ar?*@+ massa ?*@ : retraksi ?*@

N,eri ket#k :FA Auskultasi Bising usus Bruit

: ?*@

: ?B@ n#rmal : ?*@

6ipat paha: Pembesaran kelenjar : tidak ada Tum#r : tidak ada

Pulsasi arteri )em#ralis: tidak ada kelainan

Kaki dan tangan : Inspeksi Bentuk Kulit Pergerakan Palpasi Kulit: edema ?*@ : de)#rmitas ?*@ : dalam batas n#rmal : n#rmal 2" palmar er,thema /lubbing )inger udema : ?*@ : ?*@ : ?*@

!endi: lutut Inspeksi Kelainan bentuk Tanda radang Pergerakan : *3* : *3* : n#rmal 2"

Palpasi Tidak teraba lebih hangat+ n,eri tekan ?*@+ krepitasi B3B lebih terasa pada lutut kiri

Neur#l#gis: e)le< )isi#l#gis : AB : B3B KP : B3B e)le< pat#l#gis : *3*

angsang meningen : ?*@ 6ain*lain :

I0.DIA)NO"I" +ANDIN) $. Br#nkitis Akut B 2ste#arthritis at regi# genu bilateral &. Br#nkitis Akut B 7#ut arthritis at regi# genu bilateral

0.DIA)NO"I" (LINI( Br#nkitis Akut B 2ste#arthritis at regi# genu bilateral

0I.,",LAN P*M*RI("AAN $. Pemeriksaan 8arah utin ?5b+ 5t+ 6euk#/,te+ 8i)).:#unt+ Thr#mb#/,te+ 6G8@ &. : ea/ti0e Pr#tein -. Pemeriksaan 8arah : Asam urat+ pr#)il lipid+ gula darah se.aktu 4. 9ungsi 6i0er : !72T+ !7PT+ 7l#bulin

1.

# 7enu bilateral+ dan Th#ra< AP

6. GK7 %. B#ne "arr#. 8ensit,

0II.P*NA.ALA("ANAAN Umum $. Gdukasi pasien tentang pen,akitn,a &. "engurangi )akt#r risik# : menurunkan berat badan -. "engurangi akti0itas ,ang memberi beban pada sendi lutut 4. "enghindari inakti0itas Khusus $. :e)#ta<ime &. !#dium di/l#)ena/ -. anitidine

4. Para/etam#l ?jika suhu H -(+1#:@ 1. K#nsul bagian IK9 untuk latihan penguatan #t#t

0III.PRO)NO"I" Iu# ad 0itam Iu# ad )un/ti#nam : ad b#nam : dubia ad b#nam