CLINICAL SCIENCE SESSION

KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DIABETES MELITUS

Oleh :
Windy Pusp Kusu! h (in )e*i+ )* n-y Ch nd* "#$"%"&$'% "#$"%"&$,%$"$" "#$"%"&$,%$$#$

P*esep./* :

IGN Adhi *. 0 d*10 SpPD

B 2i n3SM) Il!u Peny -i. D l ! )KUP3RSHS B ndun2 &$$4

KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DIABETES MELITUS

PENDAHULUAN Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada diabetes melitus baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik. Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (S ) atau kondisi yang mempunyai

elemen kedua keadaan tersebut. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan benda keton yang berlebihan, sedangkan S ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang

biasanya lebih tinggi dari KAD murni. DE)INISI Salah satu kendala dalam laporan mengenai insidensi, epidemiologi, dan angka kematian KAD adalah belum ditemukannya kesepakatan tentang de!inisi KAD. Sindroma ini mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis dan asidemia. Konsensus diantara para ahli bidang ini mengenai kriteria diagnostik untuk KAD adalah p arterial" #,$, kadar bikarbonat " 1% m&'(), dan kadar glukosa darah * 2%+ mg(d) disertai ketonemia dan ketonuria sedang. S S pertama kali dilaporkan oleh Sament dan S,h-art. pada tahun 1/%#.

dide!inisikan sebagai hiperglikemik ekstrim, osmolalitas serum yang tinggi

dan dehidrasi berat tanpa ketosis dan asidosis yang signi!ikan.

0smolalitas serum dihitung dengan rumus sebagai berikut 1 2(2a)(m&'()) 3 glukosa (mg(d))(143562(mg(d))(2,4. nilai normalnya adalah 2/+7%m0sm(kg air. 8ada umumnya keton serum negati! dengan pemeriksaan metode nitroprusid pada dilusi 112, bikarbonat serum* 2+ m&'(), dan p iperglikemik pada S arterial *#,$.

biasanya lebih berat daripada KAD9 kadar glukosa lebih sering

darah *:++mg(d) biasanya dipakai sebagai kriteria diagnostik. S

terjadi pada usia tua atau pada mereka yang baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat. EPIDEMIOLOGI ;nsidensi KAD berdasarkan suatu penelitian population-based adalah antara <,: sampai 4 kejadian per 1+++ pasien diabetes. Adapun angka kejadian S " 1=. 8ada penelitian retrospekti! oleh >a,htel dan ka-an?ka-an

ditemukan bah-a dari :1$ pasien yang diteliti, 22= adalah pasien KAD, <%= S dan $$= merupakan ,ampuran dari kedua keadaan tersebut. 8ada penelitian

tersebut ternyata sepertiga dari mereka yang presentasi kliniknya ,ampuran KAD dan S adalah mereka yang berusia lebih dari :+ tahun. @ingkat kematian pasien dengan ketoasidosis (KAD) adalah "%= pada sentrum yang berpengalaman, sedangkan tingkat kematian pasien dengan hiperglikemik hiperosmoler (S ) masih tinggi yaitu 1%=. 8rognosis keduanya

lebih buruk pada usia ekstrim yang disertai koma dan hipotensi. 5ila mortalitas akibat KAD distrati!ikasikan berdasarkan usia maka mortalitas pada kelompok usia :+?:/ tahun adalah 4=, kelompok usia #+?#/ tahun 2#=, dan $$= pada kelompok usia*#/ tahun. 6ntuk kasus S mortalitas berkisar antara

1+= pada mereka yang berusia "#% tahun, 1/= untuk mereka yang berusia #%?4< tahun, dan $%= pada mereka yang berusia *4< tahun. <+= pasien yang tua yang mengalami krisis hiperglikemik sebelumnya tidak didiagnosa sebagai diabetes. PATOGENESIS 8ada semua krisis hiperglikemik, hal yang mendasarinya adalah de!isiensi insulin, relati! ataupun absolut, pada keadaan resistensi insulin yang meningkat. Kadar insulin tidak adekuat untuk mempertahankan kadar glukosa serum yang normal dan untuk menekan ketogenesis. iperglikemia sendiri selanjutnya dapat

melemahkan kapasitas sekresi insulin dan menambah berat resistensi insulin sehingga membentuk lingkaran setan dimana hiperglikemia bertambah berat dan produksi insulin makin kurang. 8ada KAD dan S , disamping kurangnya insulin yang e!ekti! dalam

darah, terjadi juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon, katekholamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. ormon?hormon ini

menyebabkan peningkatan produksi glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan pemakaian glukosa di jaringan, yang mengakibatkan hiperglikemia dan perubahan osmolaritas ekstraseluler. Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormon kontrainsulin pada KAD juga mengakibatkan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa (lipolisis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadi benda keton (A? hydroBybutyrateCA?0 5D dan a,etoa,etate) tak terkendali, sehingga mengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik.

8ada sisi lain, S

mungkin disebabkan oleh konsentrasi hormon insulin

plasma yang tidak ,ukup untuk membantu ambilan glukosa oleh jaringan yang sensiti! terhadap insulin, tetapi masih ,ukup adekuat (dibuktikan dengan E? peptide) untuk men,egah terjadinya lipolisis dan ketogenesis9 akan tetapi bukti? bukti untuk teori ini masih lemah. KAD dan S berkaitan dengan glikosuria, yang menyebabkan diuresis

osmotik, sehingga air, natrium, kalium, dan elektrolit lain keluar. )AKTOR PENCETUS Krisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yang men,etuskannya. Faktor pen,etus krisis hiperglikemia ini antara lain1 1. in!eksi, meliputi 2+?%%= dari kasus krisis hiperglikemia. ;n!eksinya dapat berupa 1 a. pneumonia b. in!eksi traktus urinarius ,. abses sepsis d. dan lain?lain

2. penyakit Gaskular akut 1 a. penyakit serebroGaskuler b. in!ark miokard akut ,. emboli paru d. thrombosis H. Mesenterika $. trauma, luka bakar, hematom subdural. <. heat stroke

%. kelainan gastrointestinal 1 a. pankreatitis akut b. kholesistitis akut ,. obtruksi intestinal :. obat?obatan 1 a. diuretika b. steroid ,. dan lain?lain

8ada diabetes tipe 1, krisis hiperglikemik sering terjadi karena pasien menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat. Keadaan ini terjadi pada 2+?<+= kasus KAD. 8ada pasien muda dengan DM tipe 1, permasalahan psikologis yang diperumit dengan gangguan makan berperan sebesar 2+= dari seluruh !aktor yang men,etuskan ketoasidosis. Faktor yang bisa mendorong penghentian suntikan insulin pada pasien muda meliputi ketakutan akan naiknya berat badan pada keadaan kontrol metabolisme yang baik, ketakutan akan jatuh dalam hipoglikemia, pemberontakan terhadap otoritas, dan stres akibat penyakit kronis.

DIAGNOSIS 8resentasi klinik Keadaan dekompemsasi metabolik akut biasanya didahului oleh gejala diabetes yang tidak terkontrol. Iejala?gejalanya lemah badan, pandangan kabur, poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan.

KAD berkembang dengan ,epat dalam -aktu beberapa jam, sedangkan S ,enderung berkembang dalam beberapa hari yang menyebabkan

hiperosmolalitas. Dehidrasi akan bertambah berat bila disertai pemakaian diuretika. Iejala tipikal untuk dehidrasi adalah membran mukosa yang kering, turgor kulit menurun, hipotensi dan takikardi. 8ada pasien tua mungkin sulit untuk menilai turgor kulit. Demikian juga pasien dengan neuropati yang lama mungkin menunjukkan respon yang berbeda terhadap keadaan dehidrasi. Status mental dapat berGariasi dari sadar penuh, letargi sampai koma. 5au na!as seperti buah mengindikasikan adanya aseton yang dibentuk dengan ketogenesis. Mungkin terjadi perna!asan Kussmaul sebagai mekanisme kompensasi terhadap asidosis metabolik. 8ada pasien?pasien S tertentu, gejala

neurologi !okal atau kejang mungkin merupakan gejala klinik yang dominan. >alaupun in!eksi adalah !aktor predisposisi yang sering untuk KAD dan S , pasien dapat normotermi atau bahkan hipotermi terutama oleh karena ipotermia, jika ada, adalah suatu pertanda buruknya

Gasodilatasi peri!er. prognosis.

2yeri abdomen lebih sering terjadi KAD dibandingkan dengan S

Diperlukan perhatian khusus untuk pasien yang mengeluh nyeri abdomen, sebab gejala ini bisa merupakan akibat ataupun !aktor penyebab (terutama pada pasien muda) KAD. &Galuasi lebih lanjut harus dilakukan jika keluhan ini tidak berkurang dengan perbaikan dehidrasi dan asidosis metabolik.

PEMERIKSAAN LABORATORIK

&Galuasi laboratorium a-al pada pasien dengan ke,urigaan KAD atau S meliputi 1 Kadar glukosa plasma 6rea nitrogen(kreatinin serum Keton &lektrolit (dengan anion gap) 0smolaritas Analisa urin 5enda keton urin dengan dipstik Analisa gas darah 8emeriksaan sel darah lengkap dengan hitung jenis &lektrokardiogram Kultur bakteri jika ada ke,urigaan in!eksi bA1,

Foto thoraks Kosentrasi 2a3 serum pada umumnya berkurang perubahan osmotik terus? menerus dari intraseluler ke ekstraseluler. Konsentrasi K3 serum mungkin meningkat pergeseran ekstraseluler yang disebabkan kekurangan insulin, hipertonisitas, dan asidemia. Mayoritas pada penderita KAD kadar amilase meningkat, tetapi kemungkinan berkaitan dengan sumber nonpankreatik. 2yeri abdominal dan peningkatan kadar amilase dan en.im hati lebih sering terjadi pada KAD dibandingkan S

DIAGNOSIS BANDING Ketosis karena kelaparan J KAA (ketoasidosis alkoholik) dibedakan dengan anamnesis dan konsentrasi glukosa plasma ( jarang * 2%+ mg(dl). >alaupun KAA dapat mengakibatkan asidosis, konsentrasi bikarbonat serum pada ketosis kelaparan * 14m&'(l. Selain itu KAD harus dibedakan dari penyebab lain asidosis metabolik dengan nilai anion gap yg tinggi, seperti Asidosis laktat 0bat?obatan Metanol, ethylenegly,ol, dan paraldehyde Iagal ginjal kronis

TERAPI Keberhasilan terapi pada krisis hiperglikemi tergantung 1 Koreksi dehidrasi, hiperglikemia, dan keseimbangan elektrolit ;denti!ikasi komorbid !aktor presipitasi Monitoring ketat 8en,egahan rekurensi

P d /* n2 de5 s Diberikan terapi ,airan, dengan tujuan1 Memperbaiki Golume intra dan ekstraGaskuler Mempertahankan per!usi ginjal Menurunkan kadar glukosa darah tanpa bergantung pada insulin

8ada penderita yang tidak ada kelainan jantung dapat diberikan 2aEl +,/ = 1%? 2+ml(kg55(jam (1?1,% liter untuk rata?rata orang de-asa) pd jam pertama, selanjutnya tergantung status hidrasi, kadar elektrolit darah, dan output urin. C2aD serum normal atau meningkat diberikan 2aEl +,<%= <?1< ml(k55(jam C2aD serum menurun diberikan 2aEl +,/= <?1< ml(k55(jam 8ada penderita yang memiliki !ungsi ginjal baik ditambahkan 2+?$+m&'(l kalium. 8ada penderita dengan gagal ginjal atau jantung dilakukan monitoring terhadap osmolaritas serum, penilaian jantung, ginjal, dan status mental.

Pende*i. 6e*usi 7&$ . hun Diberikan 2aEl +,/=1+?2+ml(kg55(jam habis dalam 1 jam. 8ada pasien dehidrasi berat, pemberian ,airan perlu diulang, tetapi a-al pemberian kembali " %+ml(kg pd < jam pertama, terapi selanjutnya dlm <4 jam. Kika penderita memiliki !ungsi ginjal baik diberikan 2+?<+ m&'(l kalium, jika glukosa serum men,apai 2%+mg(dl diberikan D%= dan 2aEl +,<%= dengan kalium.

Te* pi Insulin 6ntuk de-asa dan tidak hipokalemi1 Diberikan bolus insulin +,1%unit(kg 55 dan diikuti in!us insulin reguler yang kontinu dengan dosis +,1 unit(kg(jam (%# unit(jam pd de-asa). Kika terdapat penurunan glukosa plasma " %+mg(dl dari a-al jam pertama dilakukan eGaluasi

status hidrasi1 Kika baik gandakan dosis insulin setiap jam sampai penurunan glukosa stabil (%+? #%mg(jam). Selama terapi KAD atau S , darah diperiksa setiap 2< jam untuk menilai1

&lektrolit serum, Ilukosa, 6rea?2, Kreatinin, 0smolaritas, p Gena (untuk KAD) 8ada KAD ringan 1 diberikan insulin SE(;M sama e!ekti!nya dengan ;H. 8ertama diberikan +,<?+,: unit(kg55, separuh sebagai bolus ;H dan setengah lainnya SE(;M, kemudian +,1 unit(kg55(jam SE(;M.

Pe!6e*i n K liu! 8enambahan kalium diindikasikan jika kadar K " %.% m&'(l, dengan output urin ,ukup. 6ntuk mempertahankan konsentrasi kalium serum diberikan 2+$+ m&' kalium ( 2($ KEl dan 1($ K80<) ( l ,airan in!us. @erapi insulin, koreksi asidosis dan penambahan Golume ,airan akan menurunkan konsentrasi kalium serum.

Pe!6e*i n Bi- *6/n . Masih kontroGersi. 8ada p * #.+, aktiGitas insulin memblok lipolisis dan ":./, diberikan

ketoasidosis dapat hilang tanpa penambahan bikarbonat. 8ada p Sodium bikarbonat.

Pe!6e*i n )/s8 . 8enggantian !os!at diindikasikan pada 1 Kelainan jantung, Anemia, Depresi pernapasan dan Fos!at serum "1.+ mg(dl.

KOMPLIKASI Komplikasi pada krisis hiperglikemi dapat terjadi akibat KAD ( S komplikasi akibat pengobatan. 8enyulit KAD dan S dan

yang paling sering adalah1

ipoglikemi dalam kaitan dengan pemberian insulin yang berlebihan,

ipokalemia dalam kaitan dengan pemberian insulin dan terapi asidosis dengan bikarbonat,

iperglikemi sekunder akibat penghentian insulin intraGena setelah perbaikan tanpa pemenuhan yang ,ukup dengan insulin subkutan.

a. &dema Serebral Ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran, letargi dan sakit kepala, gangguan neurologi mungkin terjadi se,ara ,epat, dengan kejang inkontinensia, perubahan pupil, bradikardi, dan gagal na!as. Diduga diakibatkan oleh perubahan osmolaritas dari air pada sistem syara! pusat dimana terjadi penurunan osmolaritas dengan ,epat pada terapi KAD atau S . 8ada S kadar glukosa darah harus

dipertahankan antara 2%+?$++mg(dl sampai keadaan hiperosmoler dan status mental terjadi perbaikan dan pasien menjadi stabil. b. ipoksemia dan &dem 8aru ipoksemia disebabkan oleh suatu pengurangan dalam tekanan osmotik koloid yang mengakibatkan penambahan ,airan dalam paru L paru dan penurunan ,omplian,e paru? paru. ,. Dilatasi akut akibat gastroparesis Diinduksi keadaan hipertonisitas. 8enanganannya diperlukan dekompresi dengan nasogastri, tube dan pemberian agen L agen penurun asam lambung sebagai tindakan pro!ilaksis.

PENCEGAHAN Si,k?day management harus mendapat perhatian. spesi!ik pada1 Kapan menghubungi sarana pelayanan kesehatan @arget glukosa darah dan penggunaan short a,ting insulin selama penyakit Mengobati demam dan in!eksi ;nisiasi dari suatu diet ,airan yang mudah di,erna yang mengandung karbohidrat dan garam. Mang terpenting, pasien harus dinasehatkan untuk tidak pernah menghentikan insulin dan untuk men,ari dokter saat mulai sakit. al ini meliputi in!ormasi