Indah Maria Adistana

1301-1210-0099

Nama : Ibu AJ Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 46 tahun Alamat : Jln. Balekambang Tempat asal : Bandung Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Agama : Islam Bangsa : Indonesia Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2011 Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2011

Keluhan Utama : sesak nafas Anamnesis Khusus :

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan terus-menerus sepanjang hari, yang tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak 30 hari sebelum masuk rumah sakit, dan riwayat demam.

Keluhan tidak disertai dengan perubahan suara menjadi serak, suara mengorok saat tidur, bunyi mengi saat bernafas, perbaikan kondisi dengan perubahan posisi. Keluhan juga tidak disertai dengan gangguan BAK, maupun pembengkakan pada daerah kelopak mata, dan tungkai bawah. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya nyeri dada, keluhan menjadi lebih cepat lelah saat beraktivitas, maupun riwayat tidur yang lebih nyaman dengan 2-3 bantal sekaligus.

Sejak 5 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri pada lutut kaki kanannya. Keluhan dirasakan pada semua gerakan lutut, dan tidak terlokalisasi pada satu titik. Keluhan pertama kali saat penderita bangun pada pagi hari, yang kemudian rasa nyeri tersebut dirasakan terus menerus sepanjang hari, yang terasa semakin sakit jika berjalan jarak 2 meter, dan membaik ketika diistirahatkan. Sejak 3 tahun yang lalu, pasien juga mengeluhkan keluhan serupa pada lutut kaki kirinya. Oleh karena keluhannya tersebut, pasien merasa sangat tergganggu dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Keluhan tidak disertai dengan nyeri pada sendisendi lain. Keluhan juga tidak disertai dengan lutut yang bengkak, kemerahan, dan hangat pada daerah lutut. Pasien juga tidak pernah memiliki riwayat batuk lama, minum obat-obat anti tuberculosis, maupun kontak dengan penderita tuberculosis. Pasien mengaku memiliki berat tubuh yang berlebihan sejak 20 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, dengan tekanan darah tertinggi 180/ mmHg, yang tidak pernah dikontrol dengan baik. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung maupun diabetes mellitus.

Oleh karena keluhan nyeri sendinya tersebut, pasien pernah pergi berobat de dokter umum, dan diberi obat Renadinac. Pasien merasa membaik dengan obat tersebut, sehingga seringkali membeli sendiri obat tersebut saat keluhan nyeri sendinya tersebut terasa kembali. Tidak ada riwayat trauma, riwayat operasi pada lutut sebelumnya, maupun riwayat keluarga dengan keluhan serupa.

Keluhan Keadaan Umum Panas badan : ada Nafsu makan : tidak ada keluhan Udema : tidak ada Ikterus : tidak ada Haus : tidak ada keluhan Berat badan : merasa berat badan berlebih Keluhan Organ di Kepala Mata : tidak ada keluhan Hidung : tidak ada keluhan Lidah : tidak ada keluhan Gangguan menelan: tidak ada Sakit kepala: tidak ada

Telinga Mulut Gigi Suara

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Keluhan Organ di Leher Kaku kuduk : tidak ada keluhan Pembesaran kelenjar: tidak ada keluhan Keluhan Organ di Thorax Sesak nafas : ada Sakit dada : tidak ada Batuk : ada, batuk berdahak, berwarna putih kental Jantung berdebar : tidak ada Nafas berbunyi : tidak ada

Keluhan Organ di perut Nyeri : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Nyeri berhubungan dengan makan : tidak ada Nyeri berhubungan dengan BAB : tidak ada Nyeri berhubungan dengan miksi : tidak ada Nyeri berhubungan dengan haid : tidak ada Perasaan tumor di perut : tidak ada Muntah-muntah : tidak ada Obstipasi : tidak ada Diare : tidak ada Perubahan bentuk tinja : tidak ada Perubahan dalam haid : tidak ada Tenesmi ad anum : tidak ada Perubahan air seni : tidak ada

Keluhan Organ di tangan dan kaki Keluhan rasa kaku : dirasakan pada kedua lutut Artrosis : nyeri pada kedua lutut Fraktur : tidak ada Rasa lemah : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Parese : tidak ada Luka/bekas luka: tidak ada Jalan : ada Udema, pretibial: tidak ada Perasaan kesemutan: tidak ada Dorsum : tidak ada Perasaan hati : tidak ada

Keluhan lain-lain Keluhan alat motoris : ada, pada kedua lutut Kelenjar endokrin Haid : tidak ada keluhan Diabetes Melitus : tidak ada keluhan Tiroid : tidak ada keluhan Keluhan kelenjar limfe: tidak ada keluhan

Kesan Umum Keadaan umum Kesan sakit Tinggi badan Berat badan Gizi

: Compos mentis : Tampak sakit ringan : 160 cm : 86kg : obese I

Tanda-tanda vital Tek darah : 130/70 mmHg Nadi : 80x/mnt, regular, equal, isi cukup Respirasi : 16x/mnt, reguler, torakoabdominal Suhu : 37,3C

2.Pemeriksaan khusus
Kepala -Rambut : hitam, kuantitas,tekstur dan distribusi: normal -Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-) -Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-) -Mata Letak : orthotropia, pergerakan duksi dan versi normal Palpebra : edema palpebra (-), tenang Konjungtiva : tidak anemis, mukosa tenang Sklera : tidak ikterik, mukosa tenang Kornea : jernih, refleks kornea +/+ Pupil : isokor, reflek cahaya direk +/+, indirek +/+ -Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)

-Hidung : simetris, deformitas (-), PCH (-), sekret (-) -Mulut dan farings Bibir : lembab, POC (-) Gigi dan gusi : normal Lidah : basah,atrofi papil(-),frenulum linguae tidak ikterik, tremor (-) Farings : tidak hiperemis Tonsil : T1 = T1 tenang Uvula : terletak di tengah, pergerakan simetris Palatum mole : Normal - Kelenjar parotis : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Leher Inspeksi Trakea : deviasi (-) Kelenjar tiroid : tidak tampak membesar Pembesaran vena : tidak dilakukan Pulsasi vena : tidak dilakukan Refluks hepato jugular: tidak dilakukan Palpasi Kaku kuduk : tidak ditemukan Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar KGB : tidak teraba membesar

Ketiak: tidak ada pembesaran KGB axilla

Thorax (depan) Inspeksi Bentuk umum Sudut epigastrium Sela Iga Frontal dan sagital Pergerakan Skeletal Kulit Ictus cordis Tumor Pembesaran vena

:bentuk dan gerak simetris : < 90oC : tidak tampak melebar : frontal lebih kecil daripada sagital : simetris : tidak terdapat deformitas : tidak terdapat kelainan : linea midklavikular sinistra sela iga IV : tidak ada : tidak ada

Palpasi Kulit Muskulatur Vokal fremitus Mammae Iktus cordis

: tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan : kanan=kiri : massa (-) : LMCS sela iga IV, reguler

Perkusi : Paru-paru

COR

-kanan -kiri -batas paru-hati -peranjakan

: sonor : sonor : ICS V : tidak dilakukan

Auskultasi Paru

:batas atas batas kiri batas kanan

:ICS III LPSS :ICS IV LMCS :LSD

: VBS kiri=kanan : kiri=kanan : rhonchi +/+ : murni regular : (-)

Jantung

:-suara pernafasan -vokal resonans -suara tambahan :-bunyi jantung -murmur

Thorax (belakang) Inspeksi Bentuk : simetris Pergerakan : simetris Skelet : tidak dilakukan Palpasi Vokal fremitus: kiri=kanan Perkusi Batas bawah paru kanan :tidak dilakukan Batas bawah paru kiri :tidak dilakukan Auskultasi Paru-paru: suara pernapasan : VBS kiri = kanan Vokal resonans : normal Suara tambahan : (-)

Abdomen: Inspeksi Bentuk : datar Kulit : scar(-), massa (-) Pergerakan sewaktu nafas : retraksi (-) Palpasi Dinding perut : lembut Nyeri tekan : (-) Nyeri lokal : (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : tidak teraba

Perkusi Asites Pekak pindah Nyeri ketok CVA Auskultasi Bising usus Bruit

: (-) : (-) : (-)

: (+) normal : (-)

Lipat paha Pembesaran kelenjar : tidak ada Tumor : tidak ada Pulsasi arteri femoralis: tidak ada kelainan

Kaki dan tangan Inspeksi Bentuk Kulit Pergerakan Palpasi Kulit

: deformitas (-) : dbn : normal ROM : dalam batas normal

palmar erythema: (-) clubbing finger : (-) udema : (-)

Sendi: lutut Inspeksi Kelainan bentuk : -/Tanda radang : -/Pergerakan : normal /normal Palpasi Tidak teraba lebih hangat, nyeri tekan (-), krepitasi +/+, (lebih terasa pada lutut kiri )

Neurologis: Reflex fisiologis

Reflex patologis Rangsang meningen

: ABR : +/+ KPR : +/+ : -/: (-)

Pneumonia + Osteoarthritis at regio genu bilateral Pneumonia + Gout arthritis at regio genu bilateral

Bronkitis Akut + Osteoarthritis at regio genu bilateral

Pemeriksaan Darah Rutin (Hb, Ht, Leukocyte, Diff.Count, Thrombocyte, LED) C Reactive Protein Pemeriksaan Darah : Asam urat, profil lipid, gula darah sewaktu Fungsi Liver : SGOT, SGPT, Globulin Ro Genu bilateral, dan Thorax AP EKG Bone Marrow Density

Umum Edukasi pasien tentang penyakitnya Mengurangi faktor risiko : kontrolberat badan Mengurangi aktivitas yang memberi beban pada sendi lutut Menghindari inaktivitas

Khusus Cefotaxime Sodium diclofenac Ranitidine Paracetamol (jika suhu > 38,5oC) Konsul bagian IKFR untuk latihan penguatan otot

Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : dubia ad bonam