Anda di halaman 1dari 10

RESPONSI DOKTER MUDA FEBRIS

Pembimbing: Moch. Thaha, dr, PhD, Sp.PD, K-GH

Disusun oleh: Laila Miftakhul Jannah Maya Rahmayanti 010810017 010610243

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2012

I. IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Suku/bangsa Agama Alamat Status marital Pekerjaan Pendidikan No. DMK : An. P : Laki-laki : 14 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : Banyu Urip Wetan 5F no. 57 : Belum Menikah : Pelajar : SMP kelas 3 : 10986692

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 16 April 2012 Tanggal Pemeriksaan : 17 April 2012

II. KELUHAN UTAMA

: Panas badan

III. ANAMNESIS III.1. Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) (Autoanamnesis) Pasien mengeluh panas badan sejak hari Sabtu (14 April 2012). Panas dirasakan sangat tinggi dan mendadak. Panas tidak menurun setelah diberi paracetamol yang dibeli di apotek terdekat. Panas disertai pusing, mual, muntah, nafsu makan menurun, dan nyeri sendi. Pasien menyatakan di tangannya keluar bintik-bintik merah di kulit tetapi tidak tahu sejak kapan. Pasien menyatakan tidak bisa BAB sejak hari Sabtu, tetapi BAK lancar jumlah banyak berwarna kuning jernih. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, atau perdarahan lainnya, tidak ada nyeri kencing, tidak ada batuk. Pasien juga tidak bepergian ke luar kota beberapa hari terahir. Pasien menyatakan tetangga depan rumahnya ada yang menderita sakit serupa (panas tinggi mendadak). Hari Senin (16 April 2012) pasien berobat ke puskesmas Banyu Urip, diperiksa lab (hasil: Trombosit: 89.000, Hct: 38, Leukosit: 3.300, Eritrosit: 5,72, widal test -) kemudian langsung dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo.

III.2. Anamnesis Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit dahulu: 1. Darah tinggi disangkal. 2. Kencing manis disangkal. 3. Asma disangkal Imunisasi: Imunisasi pasien lengkap menurut ibu pasien. Terdapat bekas scar imunisasi cacar di bahu kiri.

Riwayat Masuk Rumah Sakit sebelumnya: Pernah masuk RSUD Dr.Soetomo kelas 4 SD karena perut kembung & tidak bisa BAB.

III.3. Anamnesis Penyakit Keluarga Diabetes mellitus disangkal. Hipertensi disangkal. Asma bronkial disangkal.

III.4. Anamnesis Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi) Pendidikan Pekerjaan Perkawinan Kebiasaan : SMP kelas 3 : Pelajar : Belum menikah : Tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol, tidak meminum jamu- jamuan.

III.5. Anamnesis Keadaan Gizi Makan Jumlah Jenis Jadwal Berat badan : tidak teratur : sedang : pasien sering membeli makan di luar : tidak tentu, kadang makan 2x sehari : turun

III.6. Anamnesis Umum (Review of Systems) Kulit Kepala Mata Telinga Hidung & Sinus Mulut Leher Paru Jantung : ada bintik-bintik merah di tangan kanan dan kiri : Pusing : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Alat Pencernaan : mual, muntah, nafsu makan menurun, tidak bisa BAB 3 hari Saluran Kencing : tidak ada keluhan Alat Kelamin Alat Gerak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Sistem Urat Saraf : nyeri sendi Endokrin : nafsu makan menurun

IV. PEMERIKSAAN FISIK IV.1. KEADAAN UMUM Keadaan Sakit Kesadaran : sedang : kompos mentis, GCS 456

Suhu badan (aksiler) : 38,5 C Nadi Tekanan darah Pernapasan Suara bicara Gizi : 100 kali /menit, teratur, kuat angkat : 100/60 mmHg, berbaring, lengan kiri : 24 kali /menit, teratur, dyspnea : normal : baik, tinggi badan 151,5cm, berat badan terakhir 38,5kg (BMI=16,9) Kulit - tonus : normal

- turgor

: normal

- anemia, sianosis : tidak ditemukan - ikterus - ptechie : tidak ditemukan : ada di lengan bawah bagian volar kanan & kiri

IV.2. KEPALA DAN LEHER Umum Mata - konjungtiva : anemis (-) - sclera - pupil Telinga Hidung Mulut : ikterus (-) : bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm : dalam batas normal : dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda perdarahan mukosa : dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda perdarahan mukosa, gusi, maupun lokasi lain Leher - Umum - Kelenjar limfe - Trakea - Tiroid - Vena jugularis - Arteri carotis : simetris : tidak ada pembesaran : di tengah (tidak ada deviasi) : tidak ada pembesaran : tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure : dalam batas normal : dalam batas normal

IV.3. THORAX IV.3.a. Umum Bentuk RAI Retraksi Kulit Axilla : normal : kanan kiri simetris (tidak melebar) : tidak ditemukan : dalam batas normal : dalam batas normal

IV.3.b. Paru Pemeriksaan INSPEKSI Bentuk Pergerakan PALPASI Pergerakan Fremitus raba Nyeri PERKUSI Suara ketok Simetris + + + Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + + + + Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + Depan Kanan Kiri Belakang Kanan Kiri

Simetris Simetris Simetris + + + Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + + + + Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + -

Nyeri ketok AUSKULTASI Suara nafas

Fremitus auditori

Sama

Suara tambahan paru/pleura: Suara gesek pleura Mediastinum (crunching) Suara bisik Ronkhi

Wheezing

IV.3.c. Jantung dan Sistim Kardiovaskuler

A. Tekanan Vena Sentral Tidak dievaluasi, kesan normal B. Jantung Inspeksi Iktus Pulsasi jantung Palpasi Iktus Pulsasi jantung Suara yang teraba Getaran (thrill) Perkusi Batas kanan Batas kiri Auskultasi Suara 1, suara 2 Suara 3, suara 4 Bising jantung : tunggal : tidak ditemukan : tidak ditemukan : ICS IV parasternal line dextra : ICS V midclavicular line sinistra : teraba, pada ICS V midclavicular line sinistra : teraba, pada apeks : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Systolic ejection click : tidak ditemukan Opening snap : tidak ditemukan

Bising gesek perikard : tidak ditemukan IV.4. ABDOMEN Inspeksi Bentuk Umbilikus Kulit Massa Auskultasi Peristaltik usus (bising usus) : Normal Palpasi : Flat : Masuk kedalam, kaput medusa (-) : Kolateral (-) : Tidak ada

Turgor Tonus Nyeri tekan Hepar Lien Ginjal Kandung empedu Aorta

: Normal : Normal : tidak ditemukan : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : murphys sign: (-), Courvoisier law: (-) : normal

Perkusi Timpani Timpani Pekak hepar Asites Timpani Timpani : (+) : tidak ditemukan

IV.5. INGUINAL-GENITAL-ANUS Hernia Pembesaran KGB : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Tumor dan deformitas : tidak ditemukan

IV.6. EKSTREMITAS Ekstremitas Atas Akral Deformitas Erythema palmaris Edema Petechiae : Hangat, kering, merah : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (+) / (+)

Ekstremitas Bawah Akral Deformitas : Hangat, kering, merah : (-) / (-)

Edema

: (-) / (-)

Tulang Belakang Tidak ditemukan kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG V.1. Pemeriksaan Laboratorium (20 April 2012) Hasil LED Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung jenis Eosinofil Basofil Stab Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 11% 87% 2% 0-4 % 0-1 % 3-5 % 54-62 % 25-33 % 3-7 % menurun menurun meningkat menurun 10 mm/jam 14,2 g/dl 6,2 g/dl 4400/mm
3 3

Nilai Normal Laki-laki 15 mm/jam Laki-laki 11-18 g/dL 4,5-6,0 juta/mm3 5.000-11.000/mm
3 3

keterangan normal normal normal Lekopeni Trombositopeni

32.000/ mm

150.000-450.000/mm

Urine Lengkap Protein rebus Glukosa Bilirubin urine Urobilin Sedimen Eritrosit Leukosit (-) 0-1/lp 0-1/lp 0-1 0-1 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Epitel Krist

0 0

VI. ANALISIS
Temporary Problem Permanent List List Problem Assasment Planning.

- Panas badan sejak sabtu mendadak tinggi - Pusing - Mual - Muntah - Nafsu makan turun - Nyeri sendi - Bintik-bintik merah di tangan - Tidak bisa BAB sejak sabtu - Suhu : 38,5 - Nadi : 100x/mnt - TD : 100/60mmhg - RR : 24x/mnt - Ptecheie polar antebrakii dex/sin - Leu: 4400 mm3 - Trom:32.000/mm3 - Limfosit: 87%

- Febris 38,5oC - Pusing - Mual - Muntah Suspect DHF grade - Nafsu makan turun II - Nyeri sendi - Bintik-bintik merah di tangan - Konstipasi - Ptecheie + - Leikopeni - Trombositopeni - Limfositosis

PDx: - DL serial (+ Hct) - IgG & IgM antidengue - NS-1

PTx: - Istirahat - Infus RL 28 tts/mnt - Metamizole 3x1 amp - Ondan sentron 3x1 amp - Diet TKTP 2100kkal/hr PMx: VS, klinis, tanda perdarahan

Planning edukasi - Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien serta kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi (prognosis). - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pengobatan dan tindakan terhadap pasien beserta efek sampingnya. - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bila keluhan berulang segera menghubungi dokter yang merawat.