Anda di halaman 1dari 29

1

BAB I PENDAHULUAN

I.

Latar belakang Fraktur adalah hilangnya kontinuitias tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. Plato tibia merupakan salah satu regio penumpu beban yang paling penting dalam tubuh manusia yang terletak pada bagian proksimal tulang tibia. Fraktur yang melibatkan bagian proksimal tibia mempengaruhi fungsi lutut dan stabilitas. Fraktur plato tibia pada awalnya digambarkan sebagai "fraktur bemper" karena paling sering disebabkan karena kecelakaan pejalan kaki dengan bumper mobil dengan rendah energi. Sebagian besar fraktur tibia dataran tinggi dilaporkan dalam literatur terbaru telah dihasilkan dari kecepatan tinggi kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dari ketinggian. Fraktur plato tibia dataran tinggi disebabkan oleh kompresi aksial langsung, biasanya dengan valgus (lebih umum) atau varus (kurang umum) saat dan gaya geser langsung. Tanda yang menunjukan adanya fraktur tibia lateu tidak jauh berbeda dengan tanda fraktur secara umum yaitu adanya nyeri, odema, deformitas dan gangguan fungsi, namun pada fraktur tibia plateu ini mempunyai ciri-ciri yang khas adanya pembengkakan pada lutut dan sedikit deformitas, memar biasanya luas dan jaringan terasa adonan karena hemathrosis. Pada pemeriksaan dapat menunjukan

ketidakstabilan kearah medial maupun lateral. Kaki dan ujung kaki harus diperiksa dengan cermat untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda cedera pembuluh darah dan neurologi.

BAB II ISI

1. Fraktur A. Definisi Fraktur adalah hilangnya kontinuitias tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. [1]

B. Proses Terjadinya Fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, perlu untuk mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memutar (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan. [1] Trauma bisa bersifat: 1) Trauma langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. 2) Trauma tidak langsung. Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat

menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. [1] Tekanan pada tulang dapat berupa: 1) Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik 2) Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal 3) Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi 4) Kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur komunitif atau terpecah misalnya pada vertebra, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak 5) Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z 6) Fraktur oleh karena remuk 7) Trauma karena tarikan pada ligament atau tendo akan menarik sebagian tulang C. Penyembuhan Fraktur Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase yaitu: 1) Fase hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisisisi fraktur segera setelah trauma.

2) Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. 3) Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4) Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. 5) Fase remodeling Jika union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum. [1][2]

2. Fraktur Plato tibia A. Definisi Plato tibia merupakan salah satu regio penumpu beban yang paling penting dalam tubuh manusia yang terletak pada bagian proksimal tulang tibia. Fraktur yang melibatkan bagian proksimal tibia mempengaruhi fungsi lutut dan stabilitas. Fraktur ini dapat menjadi intra-artikular (plato tibia) atau ekstra-artikular. [3] Umumnya, fraktur plato tibia terbagi menjadi dua kategori besar: fraktur energi rendah dan energi tinggi. Spektrum dari cedera yang berhubungan, potensi komplikasi dan hasilnya bervariasi dengan pola fraktur. Ada banyak skema klasifikasi untuk menggambarkan cedera ini, dengan tidak ada konsensus yang jelas mengenai indikasi untuk pengobatan bedah pada pola fraktur tertentu. [4][5]

B. Anatomi Lutut merupakan sendi kompleks yang terdiri dari gabungan antara sendi pelana antara troklea femur dan patella dan dua sendi kondilaris antara kondilus dari femur dan plato tibia. Lutut menanggung gaya 5 kali berat tubuh. Tibia proksimal meliputi kondilus medial dan lateral, atau keduanya, dan tuberositas tibialis. Permukaan artikular dari tibia terdiri dari tulang rawan mencakup plato medial dan lateral, yang mengartikulasikan sesuai permukaan artikular tulang femur. [6] Meniskus medial dan lateral memberikan kesesuaian antara permukaan cembung tulang femur dan permukaan plato tibia yang relatif datar, dan juga menanggung porsi beban ketika dihantarkan dari bagian distal femur ke bagian proksimal tibia. Kedua plato dipisahkan oleh spina anterior dan posterior tibialis yaitu eminensia interkondilaris. [6] Spina tibialis anterior adalah insersi ligamentum anterior dan perlekatan tanduk anterior dan posterior dari meniskus lateral dan tanduk anterior meniskus medial. Spina tibialis posterior adalah perlekatan dari tanduk posterior meniscus medial. Daerah interkondilaris posterior adalah perlekatan ligamentum cruciatum posterior. Faset fibula pada tibialis kondilus lateralis menghadap bagian lateral, distal, dan posterior. Tuberositas tibialis adalah proyeksi tibia anterior, ke mana insersi ligamen patela yang kira-kira sekitar 2 cm distal ke permukaan artikular dari tibia. [6] Lutut yang normal dalam fisiologis valgus keselarasan. Sebagian besar beban ditransmisikan di lutut medial ke eminensia, dan karena itu, lutut memiliki tulang kanselus kuat. Karena kondilus medial adalah bulat dibandingkan dengan kondilus lateral, beberapa permukaan artikular anterior dari plato lateral terpajan, terutama selama ekstensi. Hal ini menyebabkan plato lateral menjadi lebih rentan terhadap

cedera tulang dan merupakan alasan mengapa fraktur plato lateral lebih umum daripada plato medial. [3][6]

Gambar 1. Anatomi os tibia[2]

C. Epidemiologi Lebih dari 50% dari pasien yang mengalami fraktur plato tibia berusia 50 tahun atau lebih. Peningkatan frekuensi fraktur tibia pada wanita yang lebih tua dikarenakan peningkatan prevalensi osteoporosis pada tiap individu. Fraktur plato tibia pada pasien yang lebih muda umumnya hasil dari cedera energi tinggi. [3]

D. Mekanisme Trauma Fraktur plato tibia biasanya terjadi sebagai akibat dari kecelakaan pejalan kaki yang rendah energi mengenai bumper mobil. Sebagian besar kejadian fraktur plato tibia ini juga dilaporkan terjadi akibat dari kecelakaan sepeda motor dengan kecepatan

tinggi dan jatuh dari ketinggian. Fraktur plato tibia terjadi akibat kompresi langsung secara axial, biasanya dengan posisi valgus (paling sering) atau varus (jarang) atau trauma tidak langsung yang besar. Aspek anterior dari kondilus femoralis berbentuk baji, dengan terjadinya hiperekstensi dari lutut maka kekuatan ditimbulkan oleh gerakan kondilus ke plato tibia. [4] Arah, besar, dan lokasi dari kekuatan yang ditimbulkan, serta posisi lutut pada saat trauma akan menyebabkan perbedaan dari pola fraktur, lokasi, dan tingkat pergeseran. Faktor lain seperti usia dan kualitas tulang juga berpengaruh pada konfigurasi fraktur. Pasien yang lebih tua dengan tulang yang osteopeni akan lebih cenderung menjadi tipe fraktur depresi karena tulang subkondralnya lebih kaku untuk mengikuti beban. Usia muda dengan tulang yang kaku memiliki angka kejadian lebih tinggi untuk terjadinya robekan ligament sedangkan usia tua dengan kekuatan tulang yang menurun memiliki angka kejadian lebih rendah untuk robekan ligament. [5][7]

E. Klasifikasi Ada banyak klasifikasi patah tulang tibia dataran tinggi. Pada tahun 1900, Muller mengusulkan sistem klasifikasi untuk patah tulang tibia dataran tinggi yang mengkategorikan fraktur berdasarkan jumlah keterlibatan artikuler. Hohl dan Luck mengusulkan klasifikasi fraktur plato yang termasuk fraktur non-displaced, depresi lokal, depresi terpisah, dan fraktur terpisah. Hohl kemudian memperluas klasifikasi untuk menyertakan fraktur kominuta. Pada tahun 1981, Moore mengusulkan sistem klasifikasi untuk fraktur-dislokasi kondilus tibialis yang melibatkan cedera jaringan lunak. [5][6][7] Klasifikasi Asosiasi Trauma ortopedi (OTA / AO) untuk tibia proksimal sama dengan yang untuk daerah anatomi lainnya. Tipe A adalah fraktur extraarticular, tipe

B adalah fraktur unikondilaris, dan jenis C adalah fraktur bikondilaris. A subtipe 1 sampai 3 ditambahkan untuk menggambarkan peningkatan kominutif. [4][5][7] Meskipun sistem klasifikasi komprehensif ini, sistem yang dijelaskan oleh Schatzker et al. (1979) saat ini yang paling umum digunakan oleh para praktisi. Sistemnya sebagai berikut: tipe I, fraktur split plato lateralis, tipe II, fraktur splitdepresi plato lateralis, tipe III, fraktur depresi plato lateralis, tipe IV, fraktur plato medial, tipe V, bicondylar fraktur tibia proksimal, dan tipe VI, plato fraktur bicondylar dan terkait fraktur metafisis-diafisis. Tipe I hingga III fraktur rendah energi. Tipe IV sampai dengan VI biasanya cedera energi tinggi. [6][7][8] 1. Fraktur terpecah plato lateral (Schatzker 1) terjadi pada pasien muda dengan tulang padat. Mekanisme cedera biasanya merupakan pukulan ke sisi lateral lutut. Tipe fraktur ini, yang terbaik terlihat pada proyeksi anteroposterior vertikal. Meniskus lateral yang robek ke perifer dan dislokasi ke lokasi fraktur. 2. Fraktur terpecah-depresi plato lateral (schatzker 2) merupakan fraktur plato tibia paling sering terjadi dan sering pada pasien yang lebih tua dibandingkan dengan Fraktur tipe Schatzker I. Mekanisme cederanya adalah tekanan valgus mengenai kondilus femoral lateral terhadap plato tibia. Kondilus femoral yang terus menimpa bagian medial dari plato lateral, juga mendorong segmen permukaan artikular ke dalam metafisis. Segmen depresi ini selalu di sisi medial fraktur, bukan pada lateral. Segmen yang mengalami depresi anterior atau posterior tergantung pada derajat fleksi lutut pada saat cedera (ekstensi dikaitkan dengan depresi anterior, fleksi dengan depresi posterior). 3. Fraktur depresi lateral (Schatzker 3) terjadi pada tulang osteopenia. Mekanisme cederanya adalah tekanan valgus energi rendah. Permukaan artikular didorong ke plato. Korteks lateral utuh. Ini cenderung terjadi pada tulang osteoporosis. Jika

10

depresi parah, atau jika ketidakstabilan dapat ditampilkan pada stres, fragmen artikular dapat ditinggikan dan tulang-dicangkokkan, dan korteks lateral didukung dengan plat penopang. 4. Fraktur plato medial (Schatzker 4) berkisar dari fraktur medial energi rendah mirip dengan yang dijelaskan di atas pada sisi lateral sampai fraktur-dislokasi dan sering dikaitkan dengan cedera neurovaskular. Tipe ini mungkin pecah menjadi sebagai baji tunggal atau dapat comminuted dan depresi. Spina tibialis sering terlibat. Fraktur cenderung mengalami angulasi ke varus dan harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi dengan plat dinding penopang medial dan sekrup kanselus. 5. Fraktur plato bikondilar (Schatzker 5) melibatkan kedua kondilus dan merupakan hasil dari cedera energi tinggi yang kompleks. Umumnya menyebabkan cedera neurovaskular (termasuk sindrom kompartemen), ligamen, dan cedera jaringan lunak yang luas. 6. Fraktur plato terkait dengan fraktur proksimal metafisis-diafisis junction (Schatzker 6) mirip dengan fraktur bikondilar dan adalah hasil dari cedera energi tinggi dan sering berhubungan dengan neurovaskular, ligamen, dan cedera jaringan lunak. Secara historis, ada insiden tinggi infeksi nonunion dan pasca operasi dalam kasus ini karena besarnya cedera jaringan lunak dan paparan bedah yang luas kadang-kadang diperlukan untuk mengurangi dan menstabilkan patah tulang. Honkonen dan Jarvinen baru-baru ini telah memodifikasi klasifikasi Shatzker untuk memperhitungkan keselarasan sisa sayap. Mereka membagi jenis fraktur VI menjadi fraktur medial dan lateral miring untuk memperhitungkan hasil fungsional dalam fraktur ditangani dengan sisa angulasi.

11

Gambar 2. Klasifikasi Schatzker[6]

Pola fraktur-dislokasi diklasifikasikan oleh Hohl dan Moore, selain terjadi dengan insiden yang lebih tinggi dari cedera ligamen yang terkait, terjadi dengan cedera lebih sering meniskus, yang biasanya tidak dapat diperbaiki, dan kejadian yang jauh lebih tinggi dari cedera neurovaskular, meningkat dari 2% untuk tipe I sampai 50% untuk tipe V, dengan rata-rata keseluruhan 15%, kira-kira bahwa dislokasi klasik lutut. [7] 1. Tipe I-fraktur terpecah koronal. Fraktur ini mencapai 37% dari fraktur-dislokasi plato tibia. Fraktur melibatkan sisi medial, terlihat pada pandangan lateral, dan memiliki garis fraktur berjalan pada 45 derajat ke plato medial di bidang koronal melintang miring. Fraktur itu dapat meluas ke sisi lateral, dan fraktur avulsi dari styloid fibula, insersi cruciatum, dan tuberkulum gerdy sering terjadi. Setengah dari fraktur-dislokasi tipe ini stabil, dan meskipun dibayangkan bisa dikelola di gips dalam ekstensi atau traksi dengan berbagai gerakan terbatas, sering digunakan reduksi tertutup dan fiksasi sekrup perkutan untuk meningkatkan reduksi dan memungkinkan berbagai gerak awal dalam penjepit gips, dilindungi bantalan berat yang dilanjutkan selama 8 sampai 10 minggu.

12

2. Tipe 2-fraktur seluruh kondilus. Fraktur-dislokasi tipe ini dapat melibatkan plato medial atau lateral dan dibedakan dari fraktur tipe IV oleh garis fraktur meluas ke dalam kompartemen yang berlawanan di bawah eminensia interkondilaris. Ligamen kolateral yang berlawanan terlibat dalam setengah dari patah tulang, yang mengakibatkan fraktur atau dislokasi dari fibula proksimal. Tipe ini merupakan 25% dari semua dislokasi fraktur, dan hasilnya 12% pada cedera neurovaskular. Stress test diperlukan untuk menentukan cedera ligamen tersembunyi. Fraktur yang stabil dapat dikelola oleh gips bracing, sering followup. Fraktur tidak stabil atau buruk berkurang bisa diperbaiki dengan sekrup antar fragmen setelah reduksi tertutup atau terbuka dan perbaikan dari cedera ligamen, bracing gips, dan tertunda bantalan berat. 3. Tipe 3-Fraktur avulsi tepi. Merupakan 16% dari fraktur-dislokasi, jenis ini melibatkan hampir secara eksklusif dataran tinggi lateral, dengan fragmen avulsi dari lampiran kapsuler, tuberkulum dari gerdy, atau dataran tinggi. Gangguan salah satu atau kedua garis cruciatum memperluas ke dalam kompartemen yang berlawanan di bawah eminensia interkondilaris. Ligamen kolateral yang berlawanan terlibat dalam setengah dari patah tulang, yang mengakibatkan fraktur atau dislokasi dari fibula proksimal. Merupakan 16% dari fraktur-dislokasi, jenis ini melibatkan hampir secara eksklusif plato lateral, dengan fragmen avulsi dari perlekatan kapsuler, tuberkulum gerdy, atau plato tibia. Gangguan salah satu atau kedua ligamen cruciatum biasa terjadi. Meskipun cedera meniskus jarang, cedera neurovaskular terjadi pada 30% dari fraktur, dan hampir semua fraktur tipe III tidak stabil. Pendekatan lateral yang memungkinkan fiksasi sekrup dari tepi artikular dan perbaikan avulsi pita iliotibial dan jaminan ligamen. Repair atau augmentasi ligamentum cruciatum mungkin diperlukan.

13

4. Tipe 4-Fraktur kompresi tepi. Cedera ini menyumbang 12% dari semua frakturdislokasi dan hampir selalu tidak stabil. Kompleks ligamen kolateral yang berlawanan dan biasanya (75% pasien) ligamen cruciatum yang mengalami avulsi atau sobek, memungkinkan tibia untuk dislokasi dan kondilus femoralis menekan bagian anterior, posterior, atau "tengah" tepi artikular. 5. Tipe 5-Fraktur 4 bagian. Merupakan 10% dari semua fraktur-dislokasi, cedera ini hampir selalu tidak stabil. Cedera neurovaskular terjadi pada 50% dari patah tulang, arteri poplitea dan saraf peroneal terluka di lebih dari sepertiga. Kedua kompleks ligamentum kolateral terganggu dengan fraktur bicondylar, dan stabilisasi diberikan oleh ligamentum cruciatum hilang karena eminensia interkondilaris adalah fragmen terpisah.

Gambar 3. Klasifikasi frakturdislokasi proksimal tibia Hohl-Moore[7]

14

F. Cedera-cedera yang terkait Cedera sering dikaitkan dengan fraktur plato tibia adalah jaringan lunak cedera pada ligamen atau meniskus, cedera pada arteri poplitea atau tiga cabangnya, sindrom kompartemen, dan cedera tibia atau saraf peroneal. Fraktur plato medial atau lateral dapat dikaitkan dengan ruptur ligamen atau robekan meniskus. Penelitian telah menunjukkan cedera ini terjadi pada 50% dari fraktur plato tibia. Hal ini penting untuk memberi perhatian khusus terhadap ligamentum kontralateral-kolateral. Kombinasi fraktur dan cedera ligamen lutut tentang telah dijelaskan oleh Moore sebagai fraktur-dislokasi. Pada cedera energi rendah, sementara dislokasi ini tidak mungkin, cedera ligamen pada sisi lutut yang berlawanan fraktur dapat menyebabkan kelemahan lutut residual meskipun reduksi anatomi fraktur telah dilakukan. Cedera arteri poplitea atau tiga cabangnya yang paling mungkin terjadi dengan fraktur energi tinggi plato tibia medial dan fraktur kondilus. Jika denyut nadi distal tidak ada, konsultasi darurat dengan ahli bedah pembuluh darah harus segera dilakukan. Sindrom kompartemen ditandai dengan adanya tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intrakompartemen: nyeri saat istirahat, rasa sakit dengan peregangan pasif melibatkan otot, kompartemen tegang, dan mati rasa di kaki. Ini adalah komplikasi umum setelah fraktur plato energi tinggi dan harus dicegah. Cedera dari tibialis dan peroneal saraf diidentifikasi dengan menilai sensasi pada aspek plantar kaki dan dengan menilai kontraksi aktif masing-masing fleksor dan ekstensor halusis longus. [4][6]

15

G. Pemeriksaan 1. Anamnesis Anamnesis penting untuk mengetahui keluhan yang dialami pasien berupa rasa sakit, pembengkakan, dan riwayat cedera dengan hampir semua fraktur tibia proksimal. Keluhan lain yang dipaparkan oleh pasien adalah tidak mampu untuk menggerakkan lutut secara seluruhan ataupun sebagian. Anamnesis penting untuk mengetahui apakah pasien mengalami trauma dengan energi tinggi atau tidak. Kecelakan motor, jatuh dari ketinggian lebih dari 10 kaki, dan ditabrak dengan kendaraan sementara berjalan merupakan contoh mekanisme trauma dengan energi tinggi. [4][7][9] Anamnesis lainnya yang pertu ditanyakan adalah faktor-faktor komorbid dari pasien yang akan berpengaruh pada terapi ataupun prognosis. Pasien dengan penyakit penyerta seperti penyakit arteri koroner, emfisema, perokok, ataupun diabetes tidak terkontrol memiliki resiko besar untuk timbulnya komplikasi dari cedera yang terjadi. [5] 2. Pemeriksaan fisik a. Look (Inspeksi) Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi, perpendekan atau perpanjangan). Bengkak atau kebiruan. Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)

b. Feel (Palpasi) Tenderness (nyeri tekan) pada derah fraktur. Krepitasi. Nyeri sumbu.

16

c. Move (Gerakan) Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif. Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya. d. Pemeriksan trauma di tempat lain seperti kepala, thoraks, abdomen, traktus urinarius dan pelvis. e. Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskular bagian distal fraktur yang berupa pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler (capillary refill test), sensasi motorik dan sensorik. Pada fraktur plato tibia, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap arteri popliteal yaitu diantara proksimal dari adductor hiatus dan distal dari soleus serta pemeriksaan nervus peroneal. f. Pada fraktur plato tibia, hemarthrosis sering terjadi yaitu berupa edem, nyeri pada lutut dimana pasien tidak dapat memikul berat tubuh. Deformitas mungkin tidak dapat dilihat, tapi biasanya ada efusi lutut besar, yang bila diaspirasi, terdapat darah dengan lemak di dalamnya, menunjukkan fraktur intraartikular. Pemeriksaan fisik lutut, bahkan di bawah anestesi, bisa sangat sulit. Keakuratan pemeriksaan terbatas karena ketidakstabilan tulang, nyeri, dan bengkak. [7] Kelemahan ligamen yang terlihat mungkin kesalahan interpretasi gerak yang terjadi melalui lokasi fraktur atau karena kondilus femoralis turun ke dalam depresi. Hal ini sama mudah untuk mengasumsikan bahwa gerak adalah dari fraktur dan melewatkan cedera ligamen signifikan. Diagnosis yang akurat memerlukan pemeriksaan yang teliti lutut dengan anestesi (termasuk fluoroskopi). [4][7]

17

Tekanan kompartemen harus diukur dengan metode yang akurat jika kecurigaan klinis sindrom kompartemen ada. Arteriogram seharusnya dilakukan dalam fraktur dengan dugaan cedera pembuluh darah atau pada pasien dengan fraktur-dislokasi. Pasien dengan cedera vaskular yang jelas harus diambil segera ke ruang operasi untuk eksplorasi dan revaskularisasi pembuluh darah. Kegagalan untuk mendiagnosa dan mengobati cedera ligamen baik pembedahan atau melalui rehabilitasi serius dapat merusak pemulihan fungsional pasien. [7] 3. Pemeriksaan radiografi Radiografi di bidang anteroposterior, lateral, dan miring dan CT-Scan diperlukan untuk mengevaluasi fraktur. Permukaan artikular tibia atas biasanya cenderung posterior 10 sampai 15 derajat, dan radiografi anteroposterior dengan sinar miring kaudal 10 sampai 15 derajat memberikan pandangan yang lebih baik pada plato tibia. [6] Radiografi stres untuk cedera ligamen kolateral telah disebutkan sebelumnya. Colletti, Greenberg, dan Terk menganalisis temuan MRI di 29 fraktur plato tibia dan menemukan cedera kolateral tibia pada 55%, robekan meniskus lateral pada 45%, cedera ligamen kolateral fibula pada 34%, cedera ligamen anterior pada 41%, cedera ligamen posterior pada 28%, dan robekan meniskus medial pada 21%. Penelitian ini menunjukkan spektrum cedera jaringan lunak yang terkait dengan fraktur plato tibia, namun MRI tidak secara rutin diindikasikan. Dalam beberapa kasus mendapatkan tampilan traksi dengan baik radiografi atau fluoroskopi dapat memberikan informasi berharga bagi ahli bedah. CT-Scan dan MRI dapat sangat membantu untuk evaluasi cedera yang berhubungan dan merencanakan pra-operasi untuk fiksasi tulang.

18

MRI dapat menghasilkan informasi penting mengenai status ligamen dan meniskus sambil memberikan detil tulang yang memadai. [6][7] Namun, MRI dapat menghabiskan banyak waktu untuk mendapatkan dan mungkin mustahil jika ada fiksator eksternal di tempat cedera, dan juga jauh lebih mahal daripada CT-Scan. Meskipun CT-Scan telah menjadi studi radiografi sekunder klasik untuk perencanaan pra operatif, informasi yang diperoleh melalui MRI mengenai tulang dan jaringan lunak dapat menyebabkan MRI menjadi studi pilihan di masa depan. Pada cedera, kerusakan sendi biasanya lebih luas daripada yang ditunjukkan radiografi. Perlekatan tulang pada salah satu atau kedua ligamen cruciatum dapat mengalami avulsi dan terletak sebagai fragmen bebas pada sendi. Fragmen kominuta dari permukaan artikular seringkali terletak pada sudut terhadap bidang normal mereka dan mungkin terbalik. Meniskus sering robek di pinggiran nya, dan sebagian atau semua itu mungkin terletak antara fragmen kominuta. [5][7]

H. Penatalaksanaan 1) Penatalaksanaan non-operatif Fraktur yang non-displaced dan stabil baik untuk diterapi nonoperative. Pemakaian hinged cast-brace untuk melindungi pergerakan lutut dan beban tubuh merupakan salah satu metode pilihan. Latihan isometric untuk quadriceps, pasif, aktif,dan pergerakan aktif dari lutut sebagai stabilitas dapat dilakukan. Dibolehkan untuk memikul beban tubuh secara partial selama 8-12 minggu, dan progresif hingga memikul beban tubuh secara keseluruhan. Terapi dengan long leg cast juga dapat digunakan. [4]

19

Fraktur

yang

tidak

bergeser

atau

sedikit

bergeser

biasanya

menimbulkan hemathrosis. Hemathrosis diaspirasi dan pembalut kompresi dipasang. Tungkai diistirahatkan pada mesin gerakan pasif kontinyu dan gerakan lutut dimulai. Segera setelah nyeri dan pembengkakan akut telah mereda, gips penyangga berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan menahan beban sebagian dengan kruk penopang. [4] 2) Penatalaksanaan operatif a. Indikasi 1) Depresi pada articular yang dapat ditoleransi adalah < 2 mm sampai 1 cm. 2) Instabilitasi >10 derajat dari lutut yang diperpanjang dibandingkan dengan sisi sebaliknya. Fraktur yang retak lebih tidak stabil dibandingkan fraktur yang hanya kompresi. 3) Fraktur terbuka 4) Sindrom kompartemen 5) Adanya kerusakan vascular. [4][7] b. Tujuan Tujuan dari manajemen operasi adalah: pemulihan panjang,

keselarasan dan rotasi, keselarasan anatomi dari permukaan sendi, dan stabilisasi yang memadai untuk memungkinkan gerakan awal. Tindakan bedah dan metode stabilisasi didasarkan pada jenis fraktur dan keadaan jaringan lunak. Jika perawatan operasi yang dipilih, fiksasi harus cukup stabil untuk memungkinkan gerakan awal, dan teknik operasi harus meminimalkan komplikasi luka. Tindakan bedah biasanya direkomendasikan untuk patah tulang yang berhubungan dengan ketidakstabilan, cedera ligamen, dan

20

pergeseran artikular signifikan, fraktur terbuka, dan fraktur yang berhubungan dengan sindrom kompartemen. Setelah permukaan artikular sendi telah retak, fungsi sendi biasanya sebanding dengan akurasi reduksi.[4]

a. Berdasarkan tipe fraktur (klasifikasi schatzker) 1) Schatzker 1 Fraktur terpecah direduksi tertutup di bawah fluoroscopy dan stabilisasi dengan sekrup perkutan. Untuk mengurangi fraktur, lutut ditekuk 30 derajat dan stres varus diterapkan. Pada saat yang sama, plato lateral mendorong sebelah medial menuju tibia proksimal. Jika manuver ini tidak menyebabkan reduksi fraktur dilakukan pendekatan melalui parapatellar lateral. Penyebab hambatan reduksi (sering meniskus lateral) diidentifikasi dan dihilangkan. Bantalan non-weight bearing dipertahankan selama 6 sampai 8 minggu. 2) Schatzker 2 Fraktur terpecah-depresi dilakukan tindakan melalui parapatellar lateral atau sayatan lateral. Ligamentum koroner dari meniskus lateral diinsisi dan meniskus ditinggikan. Fraktur '"dibuka terbuka" melalui komponen split, sehingga mengekspos segmen depresi. Segmen yang depresi terangkat dan cacat yang dihasilkan tulang dicangkokkan. Fragmen yang terpecah kemudian direduksi dan distabilkan dengan pelat dinding penopang, dengan sekrup atau kawat ditempatkan langsung di bawah tulang subchondral untuk menahan segmen artikular tinggi. Sebuah pelat 3,5 mm adekuat untuk sebagian besar patah tulang lateral yang unikondilus.

21

3) Schatzker 3 Fraktur depresi dikelola secara operasi melalui sayatan parapatellar atau lateral. Perlekatan tibialis meniskus diinsisi dan meniskus ditarik ke arah superior untuk mengekspos plato. Plato lateral ditinggikan dengan memadatkan tulang dimasukkan melalui celah di metafisis lateral. Defek yang dihasilkan ditutup dengan cangkok tulang, pengganti cangkok tulang, atau semen kalsium fosfat. Permukaan artikular distabilkan dengan beberapa 3,5 mm sekrup ditempatkan langsung di bawah tulang subchondral, menggunakan rafting teknik. Sebuah plat diaplikasikan lateral jika tepi lateral plato ditekan juga. Beberapa kasus mungkin dapat digunakan untuk evaluasi artroskopik reduksi jika sekrup sendiri direncanakan untuk fiksasi. 4) Schatzker 4 Fraktur plato medial dikelola bedah melalui parapatellar medial atau posteromedial sayatan. Tergantung pada lokasi fraktur, meniskus medial dapat ditinggikan. Mungkin ada minimal kompresi dengan cedera energi tinggi, di mana bone-graft tidak diperlukan. Sebuah plat diperlukan untuk stabilisasi karena sekrup lag sederhana tidak memberikan stabilitas yang memadai untuk mencegah displacement. Dalam cedera-energi tinggi, perbaikan atau rekonstruksi ligamen mungkin diperlukan, tapi ini mungkin paling ditunda sampai penyembuhan tulang telah terjadi dan berbagai gerakan telah dipulihkan. 5) Schatzker 5 Fraktur bikondilus dengan atau tanpa disosiasi metafisis dirawat sama. Pilihannya adalah reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORlF) dengan

22

reduksi sendi anatomi dan plat fiksasi segmen artikular ke poros tibialis atau reduksi terbatas dan fiksasi fraktur artikular dengan fiksasi eksternal untuk menstabilkan segmen artikular ke poros tibialis. Dalam memilih pilihan terbaik, ahli bedah harus mempertimbangkan jumlah artikular kominutif dan keadaan jaringan lunak yang membungkus dari tibia proksimal. [6]

Gambar 4. penanganan fraktur berdasarkan tipe fraktur schatzker [7]

b. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Fraktur plato sulit direduksi dan difiksasi. Terapi operasi hanya dilakukan kalau tersedia seluruh jenis implant. Melalui insisi parapatela longitudinal, kapsul sendi dibuka. Tujuannya untuk mempertahankan meniskusi sampil sepenuhnya membuka plato yang mengalami fraktur. Ini terbaik dilakukan dengan memasuki

23

sendi melalui insisi kapsul melintang di bawah meniscus. Fragmen besar tunggal dapat direposisi dan dipertahankan dengan sekrup kanselosa dan ring tanpa banyak kesulitan.[7][9] Fraktur tekanan yang komunitif harus ditinggikan dengan mendorong massa yang terpotong-potong ke atas ; permukaan osteoartikular kemudian disokong dengan membungkus daerah subkondral dengan cangkokan kanselosa (diperoleh dari kondilus femur atau Krista iliaka) dan dipertahankan di tempatnya dengan memasang plat penunjang yang sesuai dengan kontur dan sekrup pada sisi tulang itu. Kecuali kalau terobek, meniscus harus dipertahankan dan dijahit lagi di tempatnya ketika kapsul diperbaiki. Fraktur kompleks pada tibia proksimal sulit difiksasi dan banyak ahli bedah lebih suka member terapi dengan traksi dan mobilisasi. Kalau dipilih terapi operasi, pemaparan luka secara memadai sangat diperlukan. Schatzker menganjurkan membelah ligament patella dan membalik patella ke atas. [7]

Gambar 5. A & B, fiksasi fraktur plato tibia medial dengan plate & screw [7]

24

Pasca operasi, tungkai ditinggikan dan dibebat hingga pembengkakan mereda, gerakan dimulai secepat mungkin dan dianjurkan melakukan latihan aktif. Pada akhir minggu keempat pasien biasanya diperbolehkan dalam gips penyangga, menahan beban sebagian dengan penopang; penahanan beban penuh dilanjutkan bila penyembuhan telah lengkap. [9]

I. Prognosis Prognosis pada fraktur plato tibia adalah: 1. Fraktur tibial plateau dapat menyebabkan kerusakan yang parah 2. Insidensi arthritis post trauma dihubungkan dengan usia pasien, lokasi dari pergeseran, dan reduksi. 3. Fraktur karena energy tinggi yang diterapi dengan fiksasi eksternal hanya memiliki insidensi sebesar 5% mengenai masalah luka. [7] J. Komplikasi Komplikasi pada fraktur tibial plateau dapat dibagi menjadi dua yaitu dini dan lanjut. 1. Komplikasi dini a) Sindroma kompartemen. Pada fraktur bikondilus tertutup terdapat banyak perdarahan dan resiko munculnya sindrom kompartemen. Kaki dan ujung kaki harus diperiksa secara terpisah untuk mencari tanda-tanda iskemia. b) Kerusakan dari nervus peroneal. Hal ini umum terjadi pada trauma di aspek lateral dimana nervus peroneal berjalan dari proksimal ke bagian atas dari fibula dan lateral dari tibial plateau. [10] c) Laserasi arteri popliteal

25

2. Komplikasi lanjut a) Kekakuan sendi. Pada fraktur komunitif berat dan setelah operasi yang kompleks, terdapat banyak resiko timbulnya kekakuan lutut. Resiko ini dicegah dengan (1) menghindari imobilisasi gips yang lama dan (2) mendorong dilakukannya gerakan secepat mungkin. b) Deformitas. Deformitas varus atau valgus yang tersisa amat sering ditemukan baik karena reduksi fraktur tak sempurna ataupun karena meskipun telah direduksi dengan memadai, fraktur mengalami pergeseran ulang selama terapi. Untungnya, deformitas yang moderat dapat member fungsi yang baik, meskipun pembebanan berlebihan pada satu kompartemen secara terus menerus dapat menyebabkan predisposisi untuk osteoarthritis di kemudian hari. c) Osteoartritis. Bertentangan dengan kepercayaan umum, osteoarthritis bukanlah akibat jangka panjang yang lazim dari terapi konservatif. Lansinger, dkk (1986) dalam tindak lanjut pada serangkaian kasus besar yang dipantau selama 20 tahun, melaporkan hasil yang sangat baik atau baik pada 90% pasien bila tidak ada ketidakstabilan ligamentum atau depresi nyata. Sekalipun penampilan sinar-x menunjukkan osteoarthritis, lutut mungkin tidak terasa nyeri. Tetapi, jika timbul osteoarthritis yang nyeri dan kondilus lateral terdepresi, operasi rekonstruktif dapat dipertimbangkan. d) Malunion atau non-union. Hal in sering terjadi pada Schatzker VI dimana terjadi fraktur diantara metafisis-diafisis, kominusi, fiksasi tidak stabil, kegagalan implant, atau infeksi.[6][7][10]

26

BAB III PENUTUP

I.

Kesimpulan Plato tibia merupakan salah satu regio penting yang berfungsi untuk menopang beban

tubuh yang terletak di bagian proksimal tibia. Tibia dan lutut menanggung 5 kali berat tubuh. Fraktur pada plato tibia akan mengganggu stabilitas dan fungsi lutut, sehingga ikut mengganggu fungsi gerakan. Fraktur plato tibia terbagi menjadi dua kategori besar: fraktur energi rendah dan energi tinggi. Spektrum dari cedera yang berhubungan, potensi komplikasi dan hasilnya bervariasi dengan pola fraktur. Wanita berusia 50 tahun atau lebih lebih beresiko untuk mengalami fraktur plato tibia karena adanya peningkatan prevalensi osteoporosis. Arah, besar, dan lokasi dari kekuatan yang ditimbulkan, serta posisi lutut pada saat trauma akan menyebabkan perbedaan dari pola fraktur, lokasi, dan tingkat pergeseran. Faktor lain seperti usia dan kualitas tulang juga berpengaruh pada konfigurasi fraktur. Pasien yang lebih tua dengan tulang yang osteopeni akan lebih cenderung menjadi tipe fraktur depresi karena tulang subkondralnya lebih kaku untuk mengikuti beban. Usia muda dengan tulang yang kaku memiliki angka kejadian lebih tinggi untuk terjadinya robekan ligament sedangkan usia tua dengan kekuatan tulang yang menurun memiliki angka kejadian lebih rendah untuk robekan ligament. Anamnesis penting untuk mengetahui apakah pasien mengalami trauma dengan energi tinggi atau tidak. Kecelakan motor, jatuh dari ketinggian lebih dari 10 kaki, dan ditabrak dengan kendaraan sementara berjalan merupakan contoh mekanisme trauma dengan energi tinggi. Anamnesis lainnya yang perlu ditanyakan adalah faktor-faktor komorbid dari pasien yang akan berpengaruh pada terapi ataupun prognosis.

27

Pada pemeriksaan deformitas mungkin tidak dapat dilihat, tapi biasanya ada efusi lutut besar, yang bila diaspirasi, terdapat darah dengan lemak di dalamnya, menunjukkan fraktur intraartikular. Pemeriksaan fisik lutut, bahkan di bawah anestesi, bisa sangat sulit. Keakuratan pemeriksaan terbatas karena ketidakstabilan tulang, nyeri, dan bengkak. Pemeriksaan radiografi di bidang anteroposterior, lateral, dan miring dan CT-Scan diperlukan untuk mengevaluasi fraktur. Permukaan artikular tibia atas biasanya cenderung posterior 10 sampai 15 derajat, dan radiografi anteroposterior dengan sinar miring kaudal 10 sampai 15 derajat memberikan pandangan yang lebih baik pada plato tibia. Penanganan fraktur yang non-displaced dan stabil lebih baik untuk diterapi nonoperatif. Penanganan operatif tindakan bedah biasanya direkomendasikan untuk patah tulang yang berhubungan dengan ketidakstabilan, cedera ligamen, dan pergeseran artikular signifikan, fraktur terbuka, dan fraktur yang berhubungan dengan sindrom kompartemen. Penanganan yang tepat dapat mencegah komplikasi awal maupun lanjut dari fraktur plato tibia seperti sindrom kompartemen yang memiliki resiko yang signifikan untuk terjadi, kerusakan nervus peroneus, laserasi arteri poplitea, kekakuan sendi, atau mal-union maupun nonunion.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Chairuddin, R. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar. 2003 2. McKinley M, Oloughlin VD. Human Anatomy. 3rd Ed. New York: Mcgraw-Hill, 2012. 3. Vidyadhara S. Tibial plateau fracture [online]. 2012 Feb 10 [cited 2013 Dec 12]. Available from: URL: HTTP//:http://emedicine.medscape.com/article/1249872-overview 4. Egol KA, Joval KJ. Fractures of the Proximal Tibia. In Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors. Rockwood & Green's Fractures in Adults. 9th Ed. New York: Lippincotts Williams & Wilkins, 2006. p1999-50. 5. Egol KA, Joval KJ. Fractures of Tibial Plateau. In Chapman MW, Szabo RM, Marder R, Vince KG, Mann RA, Lane JM, editors. Chapmans Orthopedics Surgery. 3rd Ed. New York: Lippincotts Williams & Wilkins, 2001. 6. Schenck RC, Stannard JP. Fractures of the proximal tibia. In Elstrom JA, Virkus WW, Pankovich AM, editors. Handbook of Fractures. 3rd Ed. New York: Mcgraw-Hill, 2006. 7. Whittle AP. Fractures of Lower Extremity. In Canale ST, Beaty JH, editors. Campbells Operative Orthopaedics. 11th Ed. Philadelphia: Mosby. 2011 8. Mostofi SB. Fracture Classification In Clinical Practice. 1st Ed. London: Springer, 2006. 9. Watson JT. Tibia: proximal. In Redi TP, Murphy WM, editors. AO Principles of Fractures Management. 1st Ed. New york: Thieme, 2000. 10. Manidakis N, Dosani A, Rozalia D, Stengel Dirk, Matthews S, Giannoudis P. Tibial plateau fractures: functional outcome and incidence of osteoarthritis in 125 cases. Int Orthop. 2010 April; 34(4): 565570. Diunduh dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903147/

29

11. McRae R. Esser M. Practical Fracture Treatment. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005. 12. Swiontkowski MF, Stovitz SD. Manual of Orthopedics. 6th Ed. New York: Lippincotts Williams & Wilkins, 2001. 13. Dirschl DR, Del Gaizo D. Staged management of Tibial Plateau Fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007 Apr;36(4 Suppl):12-7. Diunduh dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17547353