P. 1
SARS

SARS

|Views: 364|Likes:
Dipublikasikan oleh awanpurnama

More info:

Published by: awanpurnama on Oct 30, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/03/2012

pdf

text

original

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS

)
Priyanti Z Soepandi Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI – RS Persahabatan, Jakarta

Pendahuluan
• Penyebab kematian di dunia akibat pneumonia • SKRT 2001 : saluran napas penyebab kematian no.2 • SEAMIC Health Statistik 2001 : Influensa dan pneumonia penyebab kematian no.6 di Indonesia • Saat ini s/d tgl. 10 April 2003 terdapat 2781 kasus pneumonia SARS, yang meninggal 111 dari 19 negara ( Cina Taiwan dan Cina Hongkong ) • Dr.Carlo Urbani meninggal 29 Maret di Thailand

Definisi
• Pneumonia adalah peradangan pada jaringan paru yang disebabkan bakteri tipik, bakteri atipik (misal; virus, mycoplasma, legionella, chlamydia), jamur, parasit dan tidak termasuk yang disebabkan M.tuberculosis • Severe acute Respiratory Syndrome adalah infeksi saluran napas akut berat, merupakan salah satu tipe pneumonia atipikal

Bakteri atipik pada CAP
Yang sering dijumpai • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Legionella spp Penyebab lainnya • Virus influenza type A • Respiratory syncitial virus • Chlamydia psittasi

Penyebab
• Informasi terakhir corona virus (genus corona virus, family coronaviridae ) & paramoxyviridae • Virus ini penyebab terbanyak pada infeksi saluran napas atas bersifat ringan - sedang • Pada binatang berhubungan dgn penyakit saluran napas, saluran cerna, hati, syaraf • Pada binatang : anjing, kucing, burung,babi dan tikus

Penularan secara umum
• Penularan melalui kontak
– Langsung : kontak antara 2 orang – Tidak langsung : kontak melalui benda perantara

• Penularan melalui droplet
– Droplet berisi kuman (batuk, bicara, bersin, suction) dapat menyembur jarak 1-2m melalui udara, kemudian dapat masuk melalui hidung, mulut dan mata

Penularan secara umum
• Penularan melalui udara
– Droplet (sisa partikel ukuran < 5 um berisi kuman dan partikel debu yang mengandung kuman infeksius – Dapat bertahan lama di udara

• Penularan melalui alat-alat/benda
– Makanan, air, alat-alat medis, dll

• Penularan melalui binatang
– Nyamuk, lalat, tikus, dll

Cara penularan
• Kontak langsung dengan suspek atau probable • Melalui droplet, udara • Masa menular dari orang ke orang belum terindentifikasi dgn jelas • Yang menularkan adalah bahan-bahan yang dikeluarkan oleh tubuh penderita : dahak, darah, urine dll • Masa inkubasi : 2-10 hari, paling sering terjadi 3-5 hari, bahkan ada yang 13 hari

Pembagian SARS menurut WHO
– Suspek – Probable

Kasus suspek
1. Seseorang yg setelah tgl 1 Nov 2002 : ada riwayat gejala : • Demam tinggi > 380C dan • Batuk atau sukar bernapas dan 1 atau lebih, - Dlm 10hari terakhir kontak langsung dgn sesorang suspect/probable SARS - Dlm 10 hari terakhir riwayat bepergian ke daerah terjangkit SARS - Pendduduk dari daerah terjangkit SARS

Kasus suspek
2. Seseorang yang setelah tgl 1 November 2003 meninggal akibat ARDS yg tidak diketahui penyebabnya & tidak dilakukan autopsi dan satu atau lebih - Dlm 10hari terakhir kontak langsung dgn sesorang suspek/probable SARS - Dlm 10 hari terakhir riwayat bepergian ke daerah terjangkit SARS - Pendduduk dari daerah terjangkit SARS

Gejala tambahan lain :
• • • • • • • Sakit kepala Otot kaku Nafsu makan ↓ Lesu Bingung Kemerahan pada kulit diarrhea

Kontak langsung
• Orang yang mengobati/merawat; dokter, tenaga para medis dll • Saudara/keluarga/teman dekat • Orang yang tinggal dengan penderita • Kontak langsung dengan cairan tubuh penderita; dahak, darah dll

Kasus probable
• Kasus suspek yg pada foto toraksnya ditemukan gambaran pneumonia atau acute respiratory distress syndrome (ARDS) atau • Kasus suspek SARS yg meninggal dilakukan otopsi, dari hasil PA ditemukan gambaran ARDS dgn penyebab tak jelas

Gb.1 Gambaran klinik pada penderita SARS
Pajanan SARS Gejala awal (deman,nyeri otot batuk kering, sakit kepala Masa inkubasi masa prodromal - batuk kering tanpa dahak - napas pendek masa gangguan pernapasan bawah - 4 - 5 hari Sembuh 90%

2-10 hari

- 1 - 2 hari

gangguan pernapasan akut berat 10% : - 10% ventilator - 4% +

Infeksius Tidak menular atau sangat rendah rendah sangat tinggi Tak diket, pengobatan sangat

Gejala klinik pada 10 pasien SARS di Canada • • • • Panas > 38 0 C : 100 % Batuk kering : 100% Sesak : 80% Malaise : 70%

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinik pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala • • • • • • • • • • Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain Gejala di luar paru Pewarnaan gram Radiologik Laboratorium Gangguan fungsi hati P.atipik gradual kurang tinggi non produktif mukoid nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan sering flora normal atau spesifik “patchy” lekosit ↓, normal Sering P.tipik akut tinggi, menggigil produktif purulen jarang lebih jarang kokus gram (+) atau (-) konsolidasi lobar kadang lebih tinggi jarang

Pemeriksan Laboratorim
• • • • • • • Leukopeni Trombositopeni Peningkatan enzim hati Peningkatan kreatinin fosfokinase NaCl meningkat C reaktiv protein meningkat Fungsi ginjal normal

Pemeriksaan virus (jika memungkinkan)
• PCR • IFA : immuno fluorescence assay

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia komuniti menurut PORT
Karakteristik penderita Faktor demografi • Usia : laki-laki perempuan • Perawatan di rumah • Penyakit penyerta
– – – – – keganasan penyakit hati gagal jantung kongestif penyakit cerebrovaskular penyakit ginjal

Jumlah poin umur (tahun) umur (tahun) - 10 + 10
+ + + + + 30 20 10 10 10

Karakteristik penderita • • • • Pemeriksaan fisik Perubahan status mental Tekanan darah sitolik < 90 mmHg Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC Nadi > 125 kali/menit

Jumlah poin + + + + 20 20 15 10

Hasil laboratorium/Radiologik • Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 • BUN > 30 mg/dl • Natrium < 130 meg/liter • Glukosa > 250 mg/dl • Hematokrit < 30% • PO2 < 60 mmHg • Efusi pleura

+ + + + + + +

30 20 20 10 10 10 10

Tabel 3. Derajat skor risiko
Risiko Rendah Kelas risiko Total skor I II III IV V Tidak diprediksi < 70 71 - 90 91 - 130 > 130 Perawatan Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap/ Rawat jalan Rawat inap Rawat inap

Sedang Berat

Pneumonia komuniti berat menurut ATS bila dijumpai salah satu lebih
Kriteria minor • Frekuensi napas > 30/menit • PaO2/FiO2 < 250 mmHg* • Rontgen paru : bilateral* • Rontgen paru > 2 lobus • Tekanan sistolik < 90 mmHg* • Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor :
• • • • Membutuhkan ventilasi mekanik* Infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok)* Serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria ICU : 2 atau 3 gejala minor(tanda*) atau 1 atau 2 gejala mayor (tanda*)

Kriteria rawat menurut PDPI
• Skor PORT > 70 • Bila skor PORT < 70 indikasi rawat bila
– Frekuensi napas > 30/menit – PaO2/FiO2 < 250 mmHg – Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral – Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus – Tekanan sistolik < 90 mmHg – Tekanan diastolik < 60 mmHg

• Pneumonia pada pengguna NAPZA

Faktor modifikasi
• Pneumokokus resisten terhadap penisilin - Umur > 65 tahun - Memakai obat gol beta laktam selama 3 bulan terakhir - Pecandu alkohol - Penyakit gangguan kekebalan - Penyakit penyerta multipel

Faktor modifikasi
• Bakteri enterik Gram negatif - Penghuni rumah jompo - Penyakit dasar kelainan jantung paru - Mempunyai penyakit multipel - Riwayat pengobatan antibiotik

Faktor modifikasi
• Pseudomonas aeruginosa - Bronkiektasis - Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari - Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada 1 bulan terakhir - Gizi kurang

Petunjuk terapi empirik menurut PDPI
Rawat jalan • Tanpa faktor modifikasi : golongan β laktam atau β laktam + anti laktamase • Dengan faktor modifikasi golongan β laktam + anti β laktamase atau Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin) • Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru (roksitromisin, klaritromisin, azithromisin)

Petunjuk terapi empirik pneumonia komuniti menurut PDPI
Rawat Inap • Tanpa faktor modifikasi :
– Golongan β laktam + anti β laktamase iv, atau – Sefalosporin G2, G3 iv, atau – Fluorokuinolon respirasi iv

• Dengan faktor modifikasi
– Sefalosporin G2, G3 iv atau – Fluorokuinolon respirasi iv

• Bila dicurigai disertai infeksi bakteri atipik ditambah makrolid baru

Petunjuk terapi empirik pneumonia komuniti menurut PDPI
Ruang rawat intensif • Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
– Iv sefalosporin G3 non pseudomonas ditambah makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi

• Ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
– Iv sefalosporin anti pseudomonas atau karbapenem ditambah fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) atau aminoglikosida – Bila dicurigai disertai infeksi bakteri atipik sefalosporin anti pseudomonas atau karbapenem ditambah aminoglikosida, ditambah lagi makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi

Penatalaksanaan menurut WHO
Dibagi : • Kasus suspek • Kasus probable • Kontak dengan kasus suspek • Kontak dengan kasus probable

Penatalaksanaan kasus suspek
• Kasus dengan gejala-gejala SARS segera melewati triase (petugas sdh pakai masker N95) untuk dikirim ke ruangan isolasi • Berikan masker bedah pada penderita • Kemudian petugas masuk kekamar isolasi sudah memakai penggunaan alat proteksi perorangan ( PAPP) • Catat dan dapatkan keterangan rinci
– – – – Tanda/gejala Riwayat perjalanan Riwayat kontak 10 hari sebelumnya Riwayat/gejala 10 hari sebelumnnya

Penatalaksanaan kasus suspek
• • • • • • • Pemeriksaan fisik Foto toraks Hitung darah tepi lengkap Bila foto toraks (N) maka : Pasien di observasi 2 X 24 jam Berikan pengobatan sportif dan antibiotika Bila dalam 2 X 24 jam perbaikan, dipulangkan dgn
– Nasehat kebersihan, hindari daerah keramaian, angkutan umum tetap di rumah – Jika telah pulang ada gejala-gejala perburukan periksa ke fasiliti kesehatan

• Bila foto toraks gambaran pneumonia penatalaksanaan probable

Penatalaksanaan kasus probable
• Kasus diisolasi dapat dengan kasus sejenis • Lab darah; darah tepi lengkap, LFT, kreatinin fosfokinase, urea, elektrolit & C reaktiv protein • Pengambilan sampel untuk membedakan dari kasus pneumonia atipik / tipik :
– – – – – Hapusan hidung dan tenggorokan dan cold aglutinin Darah kultur resistensi dan serologi Urine untuk : antigen legionella & pneumokokkus BAL Postmortem bila perlu

Penatalaksanaan kasus probable
• Lab darah; darah tepi lengkap, LFT, kreatinin fosfokinase, urea, elektrolit & C reaktiv protein • Pemberian antibiotika sesuai derajat ringan/ sedang atau berat pneumonia komuniti • Pengobatan suportif • Sample darah tiap 2 hari dilakukan melalui koordinasi Dep.Kes →yang mempunyai alat perlindungan kontaminasi yang baik (BL3) • Hitung darah tepi lengkap setiap 2 hari • Foto dada diulang sesuai indikasi

Penatalaksanaan
• Kasus suspek 1. Pengobatan suportif 2. Antibiotika ; amoksisilin atau amoksisilin + antibetalaktamase • Kasus probable A. Ringan/ sedang 1. Pengobatan suportif 2. Antibiotika ; * amoksisilin + antibetalaktamase iv + makrolid baru atau * Sefasporin G2,G3 iv + makrolid baru atau * kuinolon respirasi ( moksifloksasin, levofloksasin, gatifloksasin) iv

Penatalaksanan
B. Probable berat 1. Pengobatan suportif 2. Antibiotika : a. tidak ada risiko pseudomonas; - sefalosporin G3 iv non pseudomonas + makrolid atau - flurokuinolon respirasi iv b. ada risiko pseudomonas - sefalosporin antipseudomonas iv/ karbapenem + flurokuinolon antipseudomonas/aminoglikosida iv + makrolid 3. Antivirus : ribavirin 1,2 gr oral tiap 8 jam atau 8 mg/kg BB tiap 8jam iv 4. Steroid : Hidrokortison 4 mg/ kg BB iv tiap 8 jam tapering atau metil prednisolone iv 240-320 mg tiap hari

Keterangan
• Antibiotik masih belum terbukti • Ribavirin dgn atau tanpa steroid banyak digunakan tetapi belum ada indikatornya & dapat menstabilkan kondisi pasien kritis • Cold agglutinin : dapat digantikan WeilFelix reaction atau test widal

Kontak dengan kasus suspect & probable
• Persiapkan segala sesuatu yang dapat memastikan • Catat nama dan rincian informasi dari kontak • Berikan nasehat, jika ada tanda-tanda/gejala saluran napas
– – – – Lapor segera ke dokter Dilarang masuk kerja sampai ada ijin dokter Hindari tempat umum sampai ada anjuran dokter Kurangi kontak dengan anggota keluarga dan teman

Kontak dgn kasus suspect (WHO)
• Berikan informasi mengenai SARS pada kontak • Passive surveillance selama 10 hari • Aktivitas kontak tak terbatas • Jika timbul gejala segera menghubungi fasiltas kesehatan • Gejala yang timbul pertama panas

Kontak dgn kasus probable (WHO)
• Berikan informasi mengenai SARS pada kontak • Active surveillance selama 10 hari • Telepon atau kunjungngi oleh team kesehatan masyarakat • Catat suhu tubuh tiap hari • Aktivitas kontak tak terbatas • Jika timbul gejala segera menghubungi fasiltas kesehatan • Gejala yang timbul pertama panas

Rawat jalan
• Petugas triase ditempat terpisah • Pasien sudah pakai masker N 95 • Semua petugas yang terlibat di triase sudah memakai masker N 95, sarung tangan serta mencuci tangan sebelum & sesudah kontak • Jika memungkinkan ketika memeriksa penderita suspect ditempat terpisah dgn kasus probable

Rawat Inap
• Kasus probable harus di isolasi - ruangan dgn tekanan negatif - ruangan tersendiri dgn ada kamar mandi didalam - Udara sirkulasi sistem exhaust • Ac dimatikan pintu ditutup, jendela terbuka serta yakin tidak berhubungan dgn tempat umum • Semua orang yang berhubungan dgn pasien harus menjalankan kewaspadaan umum • Pergunakan alat –alat disposable

Rawat inap
• Jika alat akan dipakai kembali , dibersihkan dahulu dgn disinfektan spektum luas yang mempunyai aktivitas antivirus kemudian sterilisasi • Kurangi mobilitas pasien keluar dari ruangan isolasi, jika keluar pakai masker N 95 • Pengunjung / pekerja kesehatan yang masuk ruang isolasi seminimal mungkin, pakai perlengkapan • Perlengkapan yang harus dipakai; masker N 95 (minimal), penutup kepala, sarung tangan, baju apron , sepatu , kacamata • Semua staff yang tidak diperlukan atau mahasiswa jangan masuk ruangan

Rawat Inap
• Cuci tangan penting sekali dgn air bersih • alkohol, disinfektan kulit dapat digunakan bila tak jelas kontaminasi dgn bahan organik • Perhatian pada peggunaan alat-alat intervensi ( nebuliser, bronkoskop dll ) akan membuat masalah • Bahan linan pasien dipisahkan, masuk keranjang khusus sebelum diambil petugas, diberi tanda sesuai protap • Benda yang tajam harus diperlakukan dgn tepat dan aman • Kamar dibersihkan memakai disinfektan spektrum luas yang mempunyai aktivitas antivirus

Kriteria pemulangan pasien (WHO)
• Gejala klinik - tidak ada panas 2 hari - batuk menyembuh • Laboratorium ( jika ada riwayat abnormal ) - Lekosit normal - Trombosit normal - LFT normal

Kriteria pemulangan pasien (WHO)
- Posfokinase kreatin normal - Sodium plasma normal - Protein C reaktif normal • Foto toraks - Perbaikan

Follow – up pasien ( WHO )
• Dipantau & dicatatat suhu tubuh 2 X/ hari Jika 38 0 C atau lebih kontrol ke RS • Istirahat di rumah 7 hari, selama itu tinggal dalam kamar, usahakan seminimal mungkin kontak dengan orang • Kontrol 1 minnggu setelah pulang : periksa foto toraks, hitung darah lengkap dan pemeriksaan darah lainnya jika ada riwayat abnormal

Follow- up pasien ( WHO )
• Pasien harus dikontrol oleh RS tempat dirawat sebelumnya, dokter dapat memutuskan kontrol sebelum 7 hari • Dokter harus memutuskan penderita sudah tidak perlu isolasi • Pemeriksaan serologi diulang 3 minggu setelah sakit • Penderita yang sudah pulang harus kontrol jika ada gejala saluran napas

Perawatan pasien tersangka SARS dirumah
• Pasien dibatasi pergi keluar rumah; kerja, sekolah, tempat umum dll sampai 10 hari setelah gejala hilang • Semua anggauta keluarga menjaga kebersihan diri ; cuci tangan dgn sabun atau alkohol, terutama setelah kontak dengan cairan tubuh pasien • Pakai sarung tangan jika kontak dgn cairan tubuh, setelah itu sarung tangan dilepas dan cuci tangan • Penderita harus menutup mulut atau hidung dengan tisu jika batuk atau bersin . Jika pasien tidak dapat memakai masker bedah, maka anggota keluarga yang kontak langsung harus pakai masker

Perawatan pasien tersangka SARS dirumah
• Hindari pemakaian alat makan, handuk, tidur sekamar dgn pasien. Alat makan, pakaian disiram air panas kemudian dicuci dgn sabun, kamar dibersihkan dgn disinfektan, pakai sarung tangan • Bahan habis pakai pasien misal masker, tisu dibuang pada tempat sampah seperti biasanya • Semua anggauta keluarga atau orang lain yang kontak dgn pasien jika timbul gejala SARS harus diperiksa • Jika tidak ada gejala SARS pada anggauta keluarga, tidak dibatasi aktivitas keluar rumah

Transport pasien SARS
I. Emergency medical transport (EMT) secara umum - Petugas yang mengantar seminimal mungkin, tanpa pasien non SARS atau penumpang lain - Harus diperhitungkan waktu perjalanan (kemacetan) - Fasilitas kesehatan yg menerima pasien harus sdh siap dgn prosedur& fasilitas Infection control II. Infection control - Perlengkapan proteksi jangan dipindahkan selama perjalanan - Dalam perjalanan jangan makan , minum dll - Kebersihan tangan harus diperhatikan

Transport pasien SARS
• Prosedur & perlengkapan proteksi - Pasien memakai masker bedah - Pasien memakai oksigen non-rebreather masker selama perjalanan, jika perlu - Cardiopulmonary resuscitation (CPR), yg digunakan hanya resuscitation bag-valve mask dgn filter HIPA - Semua petugas yang terlibat langsung harus melakukan kewaspadaan umum dan memakai perlengkapan sarung tangan, pakaian disposable yg tahan air, kaca mata, masker N 95 , sepatu boat selama menjalankan tugas - Jika ruangan supir di kendaraan tidak terpisah dgn pasien, maka supir pakai masker N 95 - Kendaraan yang ruangan supir tidak terpisah dgn pasien harus menggunakan kipas angin kecepatan tinggi selama membawa pasien

Transport pasien SARS
III. Alat bantu napas mekanik - Ventilator mekanik harus ada filter HEPA untuk pembuangan udara - Hubungi distributor , tanyakan kemampuan & efek filtrasi pada ventilator mekanik IV. Spesimen klinik - Ketika mengambil atau membawa spesimen harus dgn kewaspadaan umum - Spesimen disimpan pada tempat dingin atau kulkas - Spesimen diberi label, ket pasien, letakkan pada tempat penyimpanan yang terkunci

Transport pasien SARS
V. Pembuangan alat habis pakai/ udara - Pembuangan alat alat disposable dikumpulkan sesuai dgn kelompoknya dalam tempat seperti protap yg berlaku * Benda kering ; sarung tangan, pakaian * Benda basah ; terkena darah, sekresi tubuh * Benda tajam; jarum suntik, pisau * Cairan suction dan sekresi tubuh - Exhaust sistem harus memakai filter HIPA

Transport Pasien SARS
VI. Disinfektan & cara membersihkan setelah transport pasien - Membersihkan peralatan & kendaraan tidak boleh menggunakan alat udara kompresor - Petugas kebersihan & petugas kesehatan ketika membersihkan memakai sarung tangan (tak steril), pakaian disposable, penutup muka yg transparan - Bahan yang akan dibuang, peralatan yang akan dipakai kembali, lakukan sesuai protap - Cairan tubuh yg terjatuh dibersihkan dgn bahan yang dapat menyerap, masukkan kantong sesuai protap & daerah yang terdapat cairan tubuh yg terjatuh dibersihkan dgn disinfektan

Transport pasien SARS
VII Follow up petugas EMT - Sesudah transport pasien; tgl, rute & lama perjalanan, nama, informasi kontak, pekerjaan spesifik dari petugas EMT - Petugas EMT harus dipantau sampai 10 hari setelah bertugas secara langsung atau melalui telpon - Petugas EMT dapat bekerja kembali setelah 10 hari di follow up tanpa ada gejala - Petugas EMT jika ada gejala dalam 10 hari terahkir segera kontrol

Pencegahan
• Vaksinasi belum ada • Secara umum
– Hindari kontak dengan penderita SARS – Hindari berpergian kenegara yang terdapat kasus SARS – Hindari bertemu teman yang baru datang dari daerah/ negara yang ada kasus – Nutrisi ditingkatkan – Kewaspadaan secara umum ( kebersihan diri ) – Hindari berpergian ke tempat-tempat umum

PENUTUP
• SARS adalah salah satu tipe pneumonia atipik yang berat yang cepat penularannya • WHO membagi Suspect dan Probable • Cara penularaanya droplet, airbone • Informasi terahkhir penyebabnya corona virus • Penatalaksanaan menurut WHO terbagi : suspect, probable, kontak dgn suspect/probable

PENUTUP
• Obat antibiotika belum terbukti • Antiviral; ribavirin dan steroid dapat menstabilkan penderita kritis • Pengobatan sportif • Pemeriksaan PCR, IFA jika mungkin • Pencegahan dengan vaksin belum ada, hanya dilakukan pencegahan diri secara umum

MASKER
• Masker Ng5 untuk petugas yang kontak langsung dengan pasien dan pasien • Masker Hepa (P,100, N,100) untuk tindakan invasif • Masker sekali pakai 4-6 jam • Masker rapat menutupi mulut dan hidung • Masker bedah dapat untuk penderita

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->