Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG29, DG32, DG34 DAN DG3 !ANG MEMPEROLEHI I"A#AH $EMA$A DALAM PERKHIDMATAN KE GRED DG42 DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALA!$IA "ABATAN PENDIDIKAN NEGERI % BAHAGIAN

GAMBAR BERUKURAN PA$PORT TERKINI

ARAHAN KEPADA &ALON 1. 2. $. 1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURU B!S"R. Sila tandakan ( ) di#etak yang berkenaan. %arikh tutu# #ermohonan & MAKLUMAT PERIBADI 1.1 '"(" P!'UH & (Se#erti dalam kad #engenalan. Sertakan )alinan kad #engenalan)

1.2

'*. +"D P!'G!'","' ,"("&

'*. +"D P!'G!'","' B"RU &

1.$

%"R-+H ,"H-R &

1.4

."'%-'" &

,elaki ,

Perem#uan P

hari 1./

bulan

tahun B"'GS" &

1.0

'*. "-, ."B"%"' &

2.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN 2.1 %"R-+H ,"'%-+"' P!R%"(" S!1"R" %!%"P D","( P!R+H-D("%"' P!'D-D-+"' (SPP) GR!D 122DG23 ()ertakan )alinan )urat lantikan ra)mi)

hari 2.2

bulan

tahun

%"R-+H P!'G!S"H"' D","( P!R+H-D("%"' GR!D DG23 ()ila )ertakan )alinan )urat #enge)ahan 4a5atan)

hari 2.$

bulan

tahun

%"R-+H +!'"-+"' P"'G+"% +! GR!D DG$2 ()ila )ertakan )alinan )urat #enyiaran kenaikan #angkat)

hari 2.4

bulan

tahun

%"R-+H +!'"-+"' P"'G+"% +! GR!D DG$4 ()ila )ertakan )alinan )urat #enyiaran kenaikan #angkat)

hari 2./

bulan

tahun

%"R-+H +!'"-+"' P"'G+"% +! GR!D DG$6 ()ila )ertakan )alinan )urat #enyiaran kenaikan #angkat)

hari 2.0

bulan

tahun

2.7

hari

bulan

tahun

2.6

("+,U("% +!,"8"+"' "+"D!(-+ 8"'G D-P!R*,!H- D","( P!R+H-D("%"' & B-,.

(9)ila )ertakan )alinan )i4il akademik yang telah di)ahkan) Untuk kegunaan .P'

2.3 2.1;

'*. RU.U+"' SUR"% %":"R"' P.. *,!H BPG & '*. RU.U+"' SUR"% +!B!'"R"'2 +!,U,US"' 1U%- B!,"."R &

2.11

BU+%- P!'G-+%-R" "' +!,"8"+"' -."<"H D"R-P"D" ."B"%"' P!R+H-D("%"' ":"( (.P") B"G- PPP 8"'G %-D"+ D-%":"R+"' P.. *,!H BPG "D" %-"D"

()ila ru4uk dan =etak nilai tara> i4a?ah berkaitan melalui laman 5eb .P" htt#&22555.intera=ti@e.4#a.go@.my25ebinterakti>2>rm(ain-ktira>.a)#. Bagi nilai tara> i4a?ah yang tidak terda#at di laman 5eb ter)ebutA )ila ru4uk Bahagian Pembangunan (odal -n)anA .P") Untuk +egunaan .P'

$.

ALAMAT TEMPAT BERTUGA$ $EKARANG '

D"!R"H &

'!G!R- &

P*S+*D &

'*. %!,! *' &

'*. %!,.B-(B-%&

4.

PENGAKUAN PEMOHON 4.1 Saya telah mengi)ytihar harta )e#erti Pekeliling Perkhidmatan Bil. $22;;2 dan telah dilulu)kan #ada . ($a(inan )*ra+ ,-(*(*)an .i)-r+a,an) Saya adalah beba) dari )ebarang tindakan atau hukuman tatatertib2 SPR(2 Sur=a4.

4.2

4.$

Saya )edang dalam #ertuduhan atau hukuman tatatertib2 SPR(2 Sur=a4.

4.4

Ber)ara PilihanA 1uti %an#a Ga4iA Peletakan .a5atan Saya tidak #ernah2 #ernah9 dilulu)kan ber)ara #ilihan )endiri2 =uti tan#a ga4i di ba5ah Perintah "m9 #ada2 mulai hingga . Saya )edang memohon untuk ber)ara #ilihan )endiri2 =uti tan#a ga4iA #ele#a)an 4a5atan dengan i?in2 #eletakan 4a5atan 9 #ada2 mulai hingga .

4./

Saya adalah bukan Pemin4am Pendidikan %egar -n)titu)i Pin4aman Pendidikan.

4.0

Saya adalah Pemin4am Pendidikan %egar -n)titu)i Pin4aman Pendidikan (nyatakan -n)titu)i Pin4aman Pendidikan).

4.7

Saya akui baha5a maklumat yang )aya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya memahami baha5a )ekiranya maklumat yang diberikan dida#ati #al)uA #ermohonan )aya akan dibatalkan.

%"R-+H &

BBBBBBB

%"'D"%"'G"' P!(*H*' &

BBBBBBBBBB

9 #otong mana yang tidak berkenaan

ULA$AN KETUA "ABATAN (GB 2 P!'G!%U" 2 PPD 2 +PP mengikut tem#at bertuga))

S*+*'G

%S

%-D"+ S*+*'G

Ula)an &

%"'D"%"'G"' & '"(" & .":"%"' & %"R-+H & 1*P R"S(- &