Form1/PROS-QKAI-MO-01

Koperasi Astra International Jl. Mitra Sunter Boulevard C-2 Kav. 90 Sunter Jaya, Jakarta 14350 Telp. : (021) 65832776 Ext : 105 / 302 (Bag. Keanggotaan) Fax. : (021) 65835022 www.koperasi-astra.com

Revisi : 02

Di isi oleh Koperasi Astra International: No. Anggota : -

Bag. Keanggotaan

Tgl.: Masuk ke KAI -

(.........................)

FORMULIR KEANGGOTAAN KOPERASI ASTRA INTERNATIONAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota :
Data Pribadi (wajib diisi semua dengan lengkap) Nama Lengkap (sesuai KTP) Nomor KTP Masa Berlaku KTP Agama pemohon Tempat & Tgl. Lahir Alamat (sesuai KTP) : : : tgl : : : Kelurahan : Kotamadya/ Kabupaten : Alamat Tempat Tinggal
(jika tidak sesuai KTP)

Jenis Kelamin / Islam bln / thn Hindu / Budha & tgl / bln Kristen

Laki - Laki

Perempuan

Lainnya : / thn

Kecamatan

: Kode pos :

: Kelurahan : Kotamadya/ Kabupaten : : Rumah : : Tgl / SMP Belum Menikah bln / Thn SMU Menikah Akademi Duda/Janda Universitas : : : : : : : : Istri / Suami Anak Orang Tua Lainnya, sebutkan ........................................... Orang : Rumah Dinas Kecamatan HP : Milik Orang Tua Kontrak Lainnya : Kode pos :

No. Telepon Status Tempat Tinggal Menempati alamat tsb sejak Pendidikan Terakhir Status Perkawinan Nama Istri / Suami Jumlah Anak Nama Ibu Kandung Pemohon * NPWP Pribadi / (suami / istri)* Nama Ahli Waris Hubungan ahli waris

Milik sendiri

Data Pekerjaan (wajib diisi semua dengan lengkap) Nama Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telp. Perusahaan Alamat email pemohon N.R.P. / N.I.K / N.P.K. Status karyawan Tetap Divisi / Bagian / Jabatan : : : : : : Ya Tidak Sejak / tgl masuk perusahaan Golongan Standar Astra : : tgl / bln / thn ext : No Fax :

Bersedia membayar Simpanan Pokok sebesar Rp. 10,000,- dan memenuhi semua ketentuan yang tertera dalam Anggaran Dasar Anggaran Rumah Tangga, Peraturan khusus dan kebijakan - kebijakan lainnya yang ada di Koperasi Astra International Demikian permohonan saya, dan semua data sudah di isi dengan benar.
.............................., .............................., ..................

Mengetahui / Menyetujui HRD/Personalia Pemohon

(.....................................................)
Nama jelas dan stempel Perusahaan Catatan :

(................................................) Tanda Tangan

- Melampirkan Copy KTP (1 Lembar) & Copy ID Card (1 lembar) & Copy NPWP (1 lembar) - Simpanan Pokok dapat disetor langsung ke Koperasi Astra atau transfer bank melalui : - BANK MANDIRI Cabang Gambir Jakarta a/n Koperasi Astra International No. Acc : 119-0094004155 atau - BANK PERMATA Cabang Hayam Wuruk a/n Koperasi Astra International No. Acc : 0-200-162-099 (Mohon Bukti Transfer dikirim ke KAI atau fax ke 021. 65835022) up. Bag. Keanggotaan, dengan mencantumkan nama) - Semua data wajib diisi dengan lengkap dan jelas untuk memudahkan akses transaksi nantinya.*