Anda di halaman 1dari 9

BAB III LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Alamat : Ny. D : 25 Juli 1937 : 77 tahun : Wanita : Jl. Pendopo sumarah no. 361 RT 17 RW 04 Patang puluhan Wirobrajan Yogyakarta Agama Suku Pekerjaan Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Nomor Rekam Medis Kunjungan Puskesmas Kunjungan Rumah Jaminan Kesehatan : Islam : Jawa : Pensiunan : Menikah : SMA : 5398 : 29 Januari 2014 : 22 Febuari dan 23 Februari 2014 : JASKESMAS

B.

ANAMNESIS (19 Febuari 2014 pukul 10.30 ) Keluhan Utama Pasien mengeluhkan diare Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke BPU Puskesmas Wirobrajan dianer anaknya, pasien menderita diabetes melitus tipe II sejak 9 tahun yang lalu dan diare sejak 1,5 tahun yang lalusering kumat-kumatan dan memberat ketika setelah memakan sesuatu seperti gorengan dll. Pasien rutin kontrol ke puskesmas setiap 2 minggu untuk mengambil obat dan 1 bulan sekali untuk periksa gula darah. Status periksa gula darah sewaktu yaitu 207 g/dl. Pasien mendapat obat metformin 2 x 500 mg (siang dan malam), glimepirid 1 x 1 mg (pagi), loperamide 2 mg 4 x 1 dari puskesmas. Pasien juga sering berobat ke RS Wirosaban ke dokter spesialis penyakit dalam. Pasien adalah pensiunan, pasien seorang janda dengan mempunya anak 4. Anak terakhir

23

meinggal dunia secara tiba-tiba. Suami meninggal sejak 10 tahun yang lalu karena menderita stroke. Pasien mengaku khawatir terhadap anak keduanya yang belum menikah dan usia anaknya yang sudah tua. Pasien juga mengkhawatirkan dengan penyakitnya yang tidak kunjung ssembuh, pasien merasa terganggu karena sudah tua untuk berjalan sudah sempoyongan dan harus sering kekamar mandi. Untuk diabetes mellitus nya pasien mengkhawatirkan sulit untuk mengontrol pola makannya namun pasien memahami bahwa diabetes mellitus tidak bisa disembuhkan dan hanya dapat dikontrol. Pasien mengaku pasrah dan berusaha untuk berobat agar penyakitnya dapat terkontrol. Pasien adalah tulang punggung keluarga dengan uang dari pensiunan dengan dibantu anaknya sebagai pekerja swata. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit jantung (-), dislipidemia (-), stroke (-), penyakit atopik : asma (-), konjungtivitis (-), urtikaria (-), dermatitis (-), rhinitis (-). Riwayat Penyakit Keluarga DM (-), Hipertensi, jantung, stroke (+) suami, dislipidemia, dan penyakit atopik disangkal. Riwayat Personal Sosial Pendidikan Pendidikan terakhir pasien tamat SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah bermasalah selama menempuh sekolahnya. Pekerjaan Pasien adalah seorang pensiunan. Waktu sehari hari dihabiskan pasien di rumah, merawat anak anak, bersih bersih rumah,. Pasien menjadi tulang punggung keluarga dengan uang pensiunan. Penghasilan per bulan rata rata Rp. 1.500.000,-. Perkawinan Pasien menikah dan mempunyai anak 4 dan suami menggal 10 tahun yang lalu karena stroke. Menikah pada usia 24 tahun dan sudah menikah selama 53 tahun. Riwayat kebidanan dan kandungan Saat hamil anak pertama, kedua, ketiga, dan ke empat, pasien kontrol kehamilan rutin di Rumah sakit. Persalinan spontan dibantu oleh dokter

24

kandungan dan bidan. Riwayat melahirkan bayi besar ( >4000 gram) disangkal pasien. Pasien mengaku tekanan darahnya selama kehamilan tidak pernah tinggi. Pasien masih mengalami menstruasi teratur. Sosialisasi Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar. Pasien mengikuti arisan RT seperti sebelumnya. Pasien mengaku sering mengikuti acara senam lansia 1 minggu sekali. Gaya Hidup Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan jarang mengkonsumsi fast food. Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengan, makanan bersantan, Pengobatan Rutin mengkonsumsi obat diabetes setiap hari sesuai aturan dari puskesmas. Review Anamnesis Sistem Sistem indera Tidak ada keluhan. Sistem pernapasan Tidak ada keluhan. Sistem peredaran darah dan jantung Tidak ada keluhan. Sistem pencernaan Pasien mengeluhkan diare. Sistem saluran kencing dan kelamin Tidak ada keluhan. Sistem tulang, otot, dan kulit Tidak ada keluhan. Sistem persarafan Tidak ada keluhan. C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Signs : Cukup : Compos Mentis :
25

Tekanan Darah Nadi Suhu badan Pernapasan Antropometri Tinggi Badan Berat Badan

: 130/90 mmHg : 84 x/menit : 37C : 22 x/menit

: 150 cm : 54 kg : 24 (Overweight)

Indeks Massa Tubuh Status Gizi Kepala Mata Palpebra Exoftalmus Konjungtiva Sklera Pupil Lensa Visus Tekanan Intra Okuli : Overweight : Mesosefal :

: edema (-/-) : (-/-) : anemis (-/-) : ikterik (-/-) : reflek cahaya (+/+), isokor : jernih : OD 6/15 OS 6/15 : tidak meningkat (palpasi)

Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan Telinga : otore (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-) Pemeriksaan otoskopi : tidak dilakukan Tes fungsi pendengaran : tidak dilakukan : sekret (-/-), epistaksis (-) : faring hipereremis (-), caries gigi (-), gigi berlubang (-) stomatitis (-) Leher : : tidak membesar, nyeri (-) : (-) : meningkat minimal : Tabel 8. Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
26

Hidung Mulut

Kelenjar tiroid dan lnn Retraksi suprasternal JVP Jantung

Perkusi

Batas jantung Kanan atas: SIC II linea para sternalis dextra Kiri atas: SIC II linea para sternalis sinistra Kanan bawah: SIC IV linea para sternalis dextra Kiri bawah: SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi Paru :

S1 & S2 reguler, bising jantung (-)

Tabel 9. Pemeriksaan Paru Depan Kanan Inspeksi : retraksi (-), simetris Palpasi : ketinggalan gerak (-), vocal fremitus ka = ki Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan: Ronkhi (-), wheezing(-) Kiri Inspeksi : retraksi (-), simetris Palpasi : ketinggalan gerak (-), vocal fremitus ka = ki Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan: Ronkhi (-), wheezing(-)

Belakang

Kanan Inspeksi : sikatrik (-)

Kiri Inspeksi : sikatrik (-) : ketinggalan gerak (-),

Palpasi : ketinggalan gerak (-), Palpasi vocal fremitus ka = ki Perkusi : sonor Auskultasi : Suara dasar Suara : vesikuler :

vocal fremitus ka = ki Perkusi : sonor Auskultasi : Suara dasar : vesikuler

tambahan

Suara tambahan : Ronkhi (-), wheezing(-).

Ronkhi (-), wheezing(-). Perut :

Tabel 10. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Bentuk datar, sikatrik (-) Bising usus (+) normal Defans muskular (-), nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tak
27

teraba, massa (-) Perkusi Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-) : Tabel 11. Pemeriksaan Ekstremitas Tangan Kanan Gerakan Tonus Trofi Edema Akral Nyeri Pale Pulsatil Pembengkakan sendi Tofus Kekuatan Luka +5 +5 +5 +5 Bebas Normal Eutrofi Hangat Normal Kiri Bebas Normal Eutrofi Hangat Normal Kanan Bebas Normal Eutrofi Hangat Normal Kaki Kiri Bebas Normal Eutrofi Hangat Normal -

Ekstremitas

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium o 24 Desember 2013 GDS Usulan HbA1c Colon in loop : 207 mg/dl

E.

DIAGNOSIS BANDING Diabetes melitus tipe II tidak terkontrol Diare kronis

F.

DIAGNOSIS KLINIS Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol dengan Diare kronis
28

G.

PENATALAKSANAAN Promotif 1. Edukasi tentang Penyakit Diabetes mellitus tipe 2, meliputi komplikasi, faktor resiko, dan pencegahan terhadap komplikasi lebih lanjut. 2. Minum obat diabetes secara teratur setiap hari dan saran penggunaan insulin karena kadar gula darah tidak terkontrol 3. Modifikasi gaya hidup 4. 5 pilar pengelolaan diabetes mellitus tipe 2 pengaplikasianya. 5. Kontrol secara teratur di pelayanan kesehatan 6. Modifikasi gaya hidup sehat, makan dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal, olahraga dan istirahat yang cukup. 7. Pentingnya support keluarga dalam pengelolaan penyakit pasien. Preventif 1. Pencegahan penyakit Diabetes Mellitus 2. Olahraga yang rutin, 35 kali per minggu dengan intensitas ringan sampai sedang durasi 30-60 menit 3. Kontrol gula darah secara teratur 4. Mengikuti senam DM atau senam kaki DM 5. Atur pola makan dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal (Diet DM yaitu diet rendah karbohidrat) 6. Menghindari makanan pencentus memicu diare. 7. Minum air putih yang cukup 8. Minum obat diabetes secara aman dan teratur Kuratif R/ Tab Metformin mg 500 No. XXX 2 dd tab I p.c (siang, malam) R/ Tab Glimepirid mg 1 No. XV 1 dd tab I a.c (pagi) R/ Tab Loperamide mg 2 No. XV 4 dd tab 1 Terapi gizi medis Rumus Harris-Benedict
29

Kebutuhan kalori basal per hari = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) (4,7 x U) 655 + (9,6 x 54) + (1,8 x 150) (4,7 x 77) 1081,5 kkal Kebutuhan kalori per hari = AMB x aktifitas fisik = 1081,5 x 1,55 = 1892,625 kkal 300 kkal = 1592,625 kkal Kebutuhan karbohidrat = 60 % x 1592,625 = 1160,27 kkal = (1160,27/4) gram = 238,89 gram Kebutuhan protein = 20 % x 1592,625 = 318,525 kkal = 318,525 /4 = 79,63gram Kebutuhan lemak = 20 % x 1592,625 = 318,52 kkal = 318,52/9 = 35,4 gram Tabel 12. Menu Makanan Sehari hari
Waktu Menu Bahan Berat (gr) Kalori (kkal)
Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr)

Nasi merah Sayur Labu siam Sarapan Telur dadar


(07.00)

Oseng oseng tempe Pepaya Pepaya Sawi rebus Jambu air Nasi putih Pepes ikan tongkol

Beras merah Labu siam Gula jagung Telur ayam Minyak sawit Tempe

100 100 5 50 5 50 190 100 110 100 50 2 50 5 110 85 140 100 100 25

110 25 50 50 75 50 25 50 175 55,5 0,4 7,5 50 75 50 50 25 25 100

5 1 7 5 1 4 18 0,6 1,9 5 1 1 2

0,89 2 5 3 5 0,5 1 5 3 -

22,78 5 7 12 5 12 40 0,1 1 7 12 12 5 5 20

Cemilan I (10.00)

Sawi Jambu air Beras Ikan tongkol Daun kemangi mentah Kangkung mentah Minyak sawit Tahu Apel Belimbing Wortel Kol Makaroni

Makan Siang (12.00)

Tumis kangkung dan tahu Apel

Cemilan II (16.00)

Belimbing Sayur sop

30

Nasi putih Orak arik telor wortel Sayur bening bayam dan jagung Perkedel tempe panggang Jeruk
Cemilan III (21.00) TOTAL

Beras Telur ayam Wortel Minyak sawit Bayam Jagung Gula pasir

100 50 100 5 100 100 13

175 50 25 50 50 25 50

4 7 1 3 1 0,9

2 5 0,1 0,1

40 5 10 5 12

Makan Malam (19.00)

Tempe Jeruk Pisang Pepaya

50 100 100 190

75 50 100 50
1748,40

5 87,4

3 39,59

7 12 24 12
282,88

Pisang rebus Pepaya

Konsumsi air putih 8 10 gelas per hari Diet rendah garam tidak lebih dari 6 gram per hari

31