STATUS PASIEN ANAK

IDENTITAS Identitas Pasien Nama Umur :A : 14 bulan

Jenis Kelamin :Perempuan Alamat :Babakan Muncang Kersamenak Kawalu Tasikmalaya

Identitas Orang Tua Pasien a. Ayah Nama Umur : Tn. K :40 thn

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh b. Ibu Nama Umur : Ny. H : 36 thn

Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk Rumah Sakit :02-03-2013

ANAMESA Keluhan utama :Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamesa dengan ibu pasien)

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit umum daerah pasien mencret. Mencret 7 kali dalam satu hari, gelas air mineral dalam satu kali mencret, feses cair, warna putih keruh, sedikit berlendir, tidak terdapat darah, dan sedikit berbau asam.Pada saat buang air besar terlihat menyemprot, anus terlihat kemerahan, dan sering menagis bila belum buang air besar. Pasien juga sering buang angin dan perut tampak kembung. Keluhan disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi dan naik turun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah 5 kali dalam sehari, gelas air mineral, cair, warna putih, berisi susu dan makanan, dan tidak menyemprot. Pasien terlihat rewel, kehausan saat menyusu, bibir kering, sedikit mengeluarkan air mata saat menangis, dan belum buang air kecil selama 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pasien tersebut tidak disertai penurunan kesadaran, kejang, nafas cepat, mulut sangat kering, mata sangat cekung, dan batuk pilek. Kemudian pasien dibawa berobat ke puskesmas diberi oralit, obat penurun panas dan antibiotik dan disarankan untuk dibawa ke rumah sakit karena terlihat tanda-tanda kekurangan cairan. Saat di IGD pasien diperiksa oleh dokter dan dilakukan pemasangan infus, injeksi antibiotik, diberikan paracetamol, probiotik dan zinc,kemudian pasien dipindahkan ke ruang anak bawah. Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Pasien lahir di bidan secara spontan, tanpa kesulitan, langsung menangis, dengan berat badan 3500 gram dan panjang badan 50 cm. Pasien minum ASI mulai dari lahir, saat usia 4 bulan pasien sudah mulai diberikan bubur susu. Usia 6 bulan pasien diberikan bubur saring ditambah dengan buah dan memasuki usia 12 bulan pasien mulai makan bubur tim. Pasien rajin ditimbang di posyandu, berat selalu naik, perkembangan normal dan

diimunisasi secara teratur. Hanya sebelum imunisasi campak pasien beberapa kali sakit sehingga tidak diberikan imunisasi campak. Pasien tinggal dalam rumah sederhana dengan luas 50m2 bersama orangtua, kedua kakak dan nenek pasien. Rumah tersebut mempunyai 1 jamban tanpa septik tank. Libah rumah tangga langsung di buang ke sungai. Sumber air minum rumah tersebut berasal dari sumur gali di dekat rumah. Anggota keluarga dan tetangga di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang mengalami keluhan nseperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK (diperiksa tanggal 04-03-2013) Keadaan Umum :Compos mentis, tampak aktif, tidak tampak haus.

TANDA UMUM Nadi Pernapasan Suhu Tekanan Darah : 86x/menit : 34x/menit : 36,7oC : 110/70mmHg

STATUS GIZI BB TB/PB Kesan KEPALA Bentuk UUB Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut :Normochephali (44 cm) berdasarkan z-score : Belum menutup : Hitam, tidak mudah rontok : Tidak ditemukan kelainan :Tidak cekung, konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-) : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan :Lembab :8,9 kg : 75 cm :Status gizi baik (berdasarkan NCHS)

Leher

: KGB tidak teraba

THORAX Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi /-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba :Sulit dinilai : Bunyi jantung S1 dan S2, murni, reguler : Simetris :Sulit dinilai :Sulit dinilai : Vesikular breathing sound dextra=sinistra, ronkhi (-/-), Wheezing (-

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :tampak cembung : sedikit tegang, turgor cepat : timpani : Bising usus (+)

ANOGENITAL

:anus (+),sedikit kemerahan pada anus

EKSTREMITAS

: Akral hangat, CRT < 2 detik

RESUME Anamesa Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit umum daerah pasien mencret, 7 kali dalam satu hari, gelas air mineral dalam satu kali mencret, feses cair, warna

putih keruh, sedikit berlendir, tidak terdapat darah, dan sedikit berbau asam.Buang air besar terlihat menyemprot, anus terlihat kemerahan, dan sering menagis bila

belum buang air besar. Pasien juga sering buang angin dan perut tampak kembung. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit demam tidak terlalu tinggi, naik turun, muntah 5 kali dalam sehari, gelas air mineral, cair, warna putih, berisi susu

dan makanan, dan tidak menyemprot. Pasien terlihat rewel, kehausan saat menyusu, bibir kering, sedikit mengeluarkan air mata saat menangis, dan belum buang air kecil selama 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Tidak disertai penurunan kesadaran, kejang, nafas cepat, mulut sangat kering, mata sangat cekung, dan batuk pilek. Di IGD dilakukan pemasangan infus, injeksi antibiotik, diberikan paracetamol, probiotik dan zinc

Pemeriksaan (4-3-2013) Keadaan Umum : Compos mentis, tampak aktif, tidak tampak haus. UUB Mata Mulut Abdomen (+) ANOGENITAL EKSTREMITAS :anus (+),sedikit kemerahan pada anus : Akral hangat, CRT < 2 detik : Belum menutup :Tidak cekung, konjungtiva anemis (+/+) : Lembab :tampak cembung, sedikit tegang, turgor cepat, timpani, bising usus

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN (2-03-2013) Hemoglobin Hematokrit : 7,4 gr/dl : 29 %

Jumlah Leukosit: 13.400 Jumlah Trombosit: 442.000

DIAGNOSIS KERJA Diare akut invasif non disentriform e.c. infeksi rotavirus tanpa dehidrasi + anemia e.c defisiensi Fe

DIAGNOSIS BANDING Diare akut invasif non disentriform e.c. infeksi rotavirus tanpa dehidrasi + anemia e.c defisien Fe Diare akut infasif non disentriform e.c. infeksi bakteri tanpa dehidrasi + anemia defisiensi Fe

PEMERIKSAAN PENUNJANG Feses rutin, darah rutin, ADT.

USULAN TERAPI (Berdasarkan rencana terapi A WHO, 2005) Pemberian oralit 100 200 ml setiap buang air besar atau muntah. Zinc 20 mg satu kali per hari selama 10 hari Diet makanan lunak 590 kkal + sayuran dan buah + ASI at lip sepuasnya Fe elemental 27 mg/hari dalam 2 dosis sebelum makan selama 14 hari

I.

Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

LAPORAN KASUS DIARE AKUT

Pembimbing dr. H. Asep Hidayat Surdjo., M.Kes., Sp. A. dr. H. M. Ali Firdaus., Sp. A. dr. Raddi Moekdas., M.Kes., Sp. A. dr. Mahbub Muhammady., M.Sc., Sp.A.

oleh Yuda Dwi Laksana NPM 08310336

SMFANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2013