Ajeng Savitri (H1A009021)

OSTEOPOROSIS
DEFINISI Osteoporosis merupakan penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikro arsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. FAKTOR RESIKO Risk Factors for Osteoporosis Fracture Nonmodifiable Ri a!at fraktur saat de asa Ri a!at fraktur dera"at relati#e $enis kelamin perempuan Pertamba%an usia Ras kaukasia Demensia satu Potentiall! modifiable Merokok Berat badan rendah [<58 kg (12 lb!" #e$isiensi %strogen Menopause dini(<&5 tahun! atau bilateral o'arie(tomy )emanjangan masa premenstrual amenorrhea (*1 tahun! +ntake (al(ium yang rendah ,l(oholism )englihatan yang kabur -alaupun telah melakukan koreksi yang adekuat .atuh yang berulang ,(ti'itas pisik +nade/uate 0esehatan yang kurang

K&ASIFIKASI Osteoporosis dibagi 2 kelompok1 yaitu2 '( Osteoporosis primer)in#olusional*

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Merupakan osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya Osteoporosis primer dibagi lagi menjadi osteoporosis type + dan ++. Osteoporosis tipe + disebut juga osteoporosis pas(a menopause1 disebabkan oleh de$isiensi estrogen akibat menopause

Osteoporosis tipe ++ disebut juga osteoporosis senilis1 disebabkan oleh gangguan absorbs 3a di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis. 4elain itu1 pada Osteoporosis tipe ++ ini dapat juga disebabkan oleh de$isiensi estrogen.

+( Osteroporosis skunder )enyebabnya diketahui. Karakteristik Osteoporosis tipe I dan II Indikator Tipe I '( ,mur 556 5 +( Perempuan - &aki-laki .( Tipe kerusakan tulan/ 0( Perbaikan tulan/ 1( &okasi fraktur terban!ak 2( Fun/si paratiroid 3( Efek estro/en 4( Etiolo/i utama 781 9erutama trabekular 9inggi :ertebra1 radius distal Menurun 9erutama skeletal #e$isiensi estrogen

Tipe II * 5 tahun 281 9rabekular dan kortikal ;endah :ertebra1 0olum $emoris Meningkat 9erutama ekstraskeletal )enuaan1 de$isien estrogen

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

PATO5NESIS Pato/nesis Osteoporosis tipe I

Menopause

%strogen menurun

Bone marrostromal s3ell < sel mono(lonal

Osteoblast

4el endotel

Osteoklast

)enurunan ,bsorpsi 3a

Penrunan reabsorps i ca di ginjal

@+A611 9B>6C1 +A671 M634>

9=>6?

BO

@ipokalsemia

#i$erensiasi dan maturasi osteoklast

)eningkatan )9@

resorpsi tulang

Osteoporosis

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Pato/nesis Osteoporosis tipe II

#e$isiensi :it.#1 akti$itas 16 C1 hidroksilaseresistensi trhdp 'it #

)enrunan absorpsi 3a di usus

)enrunan absorpsi 3a di ginjal

)enrunan sekresi =@ dan +=>61

)enurunan akti'itas $isik

)enurunan sekresi estrogen

@iperparatiroidisme sekunder

=angguan $ungsi osteoblast

)eningkatan turno'er tulang

Osteoporosis

>raktur

)eninhkatan resiko terjatuh(penrunan kekuatan otot1 pernrunan akti'itas otot1 medikasi gangguan keseimbangan1 gangguan penglihatan1 dll!

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

DIA5NOSIS Dntuk menegakan diagnosis osteoporosis1 diperlukan pendekatan yang sistematis1 terutama untuk menyingkirkan osteoporosis sekunder. 4ebagaimana penyakit lain1 diperlukan anamnesis1 pemeriksaan $isik1 laboratorium1 pemeriksaan radiologi dan kalaau perlu biopsy tulang. Anamnesis ,namnesis memegang peranan yang penting pada e'aluasi pasien osteoporosis. 0adang6kadang1 keluhan utama dapat langsung mengarah kepada diagnosis. >aktor lain yang harus ditanyakan juga adalah $raktur pada trauma minimal1 imobilisasi lama1 penurunan inggi badan pada orang tua1 kurangnya paparan sinar matahari1 asupan (a1 $os$or dan 'itamin #1 latihan teratur yang bersi$at -eight6bearing. Obat6obatan yang diminum dalam jangka -aktu yang lama juga harus diperhatikan. Merokok dan al(ohol juga merupakan $aktor resiko osteoporosis. )enyakit6penyakit lain yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal11 saluran (erna1 hati1 endokrin dan insu$isisensi pan(reas.;i-ayat haid1 umur menarke dan menopause1 penggunaan obat6obat kontrasepsi juga harus diperhatikan. ;i-ayat keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan1 karena ada beberapa penyakit tulang metaboli( yang bersi$at herediter. Pemeriksaan Fisik 9inggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap pasien osteoporosis. #emikian juga dengan gaya berjalan pasien1 de$ormitas tulang1 nyeri spinal dan apakah terdapat jaringan parut pada leher(bekas oprasi tiroidE!. @ipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskletal1 yang berupa tetani. Biasanya akan didapat adduksi jempol tangan1 $leksi sendi M3) dan ekstensi sendi6sendi +). )ada pasien hipoparatiroidisme idiopatik1 pemeriksaan harus men(ari tanda6tanda sindrom kegagalan poliglandular. )ada pasien hiperparatiroidisme primer1 dapat ditemukan band keratoplasty akibat deposisi 3a $os$at pada tepi limbi( kornea. )asien dengan osteoporosis sering menunjukan ki$osis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan. 4elain itu juga didapatkan protuberansi abdomen1 spasme otot para'ertebral dan kulit yg tipis. Pemeriksaan 6iokimia Tulan/ )emeriksaan ini terdiri dari 3a total dalam serum1 ion (a1 kadar $os$or serum1 (a urin1 $os$at urin1 osteokalsin serum1 piridinolin urin dan bila perlu hormone paratiroid dan 'itamin #.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Dntuk menentukan turnover tulang1 dapat diperiksa petanda biokimia tulang. petanda biokimia tulang terdiri dari petanda $ormasi dan resorpsi tulang. Man$aat pemeriksaan petanda biokimia-i tulang2 )rediksi kehilangan massa tulang )rediksi resiko $raktur 4eleksi pasien yang membutuhkan antiresorpti$ %'aluasi e'ekti'itas terapi Pemeriksaan Radiolo/is )emeriksaan radiologis ini untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensiti'e. 4eringkali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 55F belum memberikan gambaran radiologi( yang spesi$ik. =ambaran radiologi( yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. @al ini akan tampak pada tulang6tulang 'ertebra yang memberikan gambaran pi(ture6$rame 'ertebra. )ada tulang6tulang 'ertebra1 pemeriksaan radiologi( sangat baik untuk men(ari adanya $raktur kompresi1 $raktur baji atau $raktur bikonka$. Pemeriksaan Densitas 7assa Tulan/)Densitometer* #ensitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko $raktur. Berbagai penelitian menunjukan peningkatan resiko $raktur pada densitas massa tulang yang menurun se(ara progresi$ dan terus menerus. #ensitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas massa tulang1 sehingga dapat digunakan untuk menilai $a(tor prognosis1 prediksi $raktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. 7a/netic Resonance Ima/in/ M;+ mempunyai kemampuan yang (ukup menjanjikan dalam menganalisa struktur trabekular dan sekitarnya. Metode ini mempunyai kelebihan berupa tidak adanya radiasi. 6iopsi Tulan/ dan 8istomorfometri

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai kelainan metabolism tulang. Biopsi biasanya dilakukan didaerah transiliakal1 yaitu 2(m posterior 4+,4 dan sedikit in$erior 0rista iliaka. ,lata yang digunakan adalah jarum Bordier6Meunier. TATA&AKSANA 4e(ara teoritis1 osteoporosis dapat diobati dengan menghambat keja osteoklast (antiresorpti$! danGatau meningkatkan kerja osteoblast(stimulator tulang!. Halaupun demikian1 saat ini obat yang beredar pada umumnya bersi$at antiresorpti$. Iang termasuk golongan iobat ini adalah estrogen1 antiestrogen1 bi$os$onat dan kalsitonin.4edangkan yang termasuk stimulator tulang adalah Ba6$luorida1 )9@1 dan lain dsebagainya. 3a dan :itamin # tidak mempunyai e$ek antoresorpti$ ataupun stimulator tulang1 tetapi diperlukan untuk mineralisasi osteoid setelah proses $ormasi oleh osteoblast. 0ekurangan 3a akan menyebabkan peningkatan produksi )9@ (hiperparatiroidisme sekunder! yang dapat menyebabkan pengobatan osteoporosis menjadi tidak e$ekti$1. ED,KASI DAN PEN9E5A8AN ,njurkan pasien untuk melakukan akti'itas $isik yang teratur untuk memelihara kekuatan1 kelenturan dan koordinasi system neuromus(ular serta kebugaran1 sehingga dapat men(egah resiko terjatuh. .aga asupan 3a 155561555 mgGhari1 baik melalui makanan sehari6hari maupun suplementasi. @indari merokok dan minum al(ohol #iagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap de$isiensi testosterone pada laki6laki dan menopause a-al pada -anita. 0enali berbagai penyakit dan obat6obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis @indari mengangkat barang6barang yang berat pada pasien yang sudah pasti osteoporosis. @indari berbagai hal yang dapat menyebabkan pasien jatuh @indari de$isiensi :it #

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

@indari peningkatan ekskresi 3a le-at ginjal dengan membatasi asupan Ba sampai J gramGhari untuk meningkatkan reabsorbsi (a di tubulus ginjal

)ada pasien yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka panjang 1 usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis serensah mungkin dan sesingkat mungkin.

&ati%an dan Pro/ram re%abilitasi Aatihan dan )rogram rehabilitasi sangat penting bagi pasien osteoporosis karena dengan latihan yang teratur1 pasien akan menjadi lebih lin(ah1 tangkas dan kuat otot6ototnya sehingga tidak mudah terjatuh. )ada pasien yang belum mengalami osteoporosis1 maka si$at latihan adalah pembebanan terhadap tulang1 sedangkan pada penderita osteoporosis sendiri latihannya dimulai dengan latihan tanpa beban1 kemudian ditingkatkan se(ara bertahap sehingga men(apai latihan beban yang adekuat. Estro/en %strogen merupakan obat glongan antiresorpti$. ,kan tetapi mekanismenya se(ara pasti belum diketahui1 -alaupun demikian diduga ada 2 mekanisme yang mendasari yaitu mekanisme langsung dan tidak langsung. Efek Estro/en ter%adap berba/ai sel tulan/ Osteoblast prliferasi osteoblast Sintesis DNA Alkali Fosfatase Kola/en t!pe I 7ineralisasi tulan/ Sintesis I5F-' sintesis T5F-beta Sintesis 67P-2 Sintesis TNF-alfa Osteosit ,poptosis Osteosit %kspresi %;al$a Osteoklast (6$os1 (6jun1 9=>6? 9;,)1(athepsin B1# ,poptosis osteoklast $ormasi osteoklast 0ondosit )ertumbuhan endokondral pubertas1 Memper(epat penutupan e$ipisis lempeng selama

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Sintesis OP5 Aksi PT8 Ekspresi ERalfa Apoptosis osteoblast

0ontraindikasi absolute penggunaan estrogen adalah kanker payudara1 kanker endometrium1 hyperplasia endometrium1 kehamilan1 perdarahan uterus dis$ungsional1 hipertensi yang sulit dikontrol1 penyakit tromboembolik1 karsinoma o'arium dan penyakit hati yang berat. 4%dangkan kontraindikasi relati'e adalah in$ark miokard1 stroke1 hiperlipidemia $amilial1 ri-ayat kanker payudara dalam keluarga1 1 obesitas1 perokok1 endometriosis1 migraine berat1 #M tak terkontrol dan penyakit ginjal. 0ombinasi estrogen dengan progesterone akan menurunkan resiko kanker endometrium dan harus diberikan pada setiap -anita yang mendapatkan @;91 ke(uali yang telah menjalani histrektomi. Reloksifen atau Selecti#e Estro/en Receptor 7odulators )SER7* Merupakan anti estrogen yang mempunyai e$ek seperti estrogen di tulang dan lipid1 tetapi tidak menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara. )emberian reloksi$en peroral akan diabsorbsi dengan baik dan mengalami metabolism di hati. 0ontraindikasi pada ibu hamil atau yang beren(ana hamil karena dapat menyebabkan ke(a(atan pada janin. 6isfosfonat Bis$os$onat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis1 baik sebagai pengobatan alternati'e setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada -anita1 maupun untuk pengobatan osteoporosis oada laki6laki dan osteoporosis akibat steroid. Bi$os$onat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklast dengan (ara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklast dengan (ara mengurangi produksi proton dan enKim lisosomal diba-ah osteoklast. Bi$os$onat juga memiliki e$ek tak langsung terhadap osteoklast dengan (ara merangsang osteoblast menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklas dan menurunkan kadar

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

stimulator osteoklast. #engan mengurangi akti'itas osteoklast1 maka pemberian bis$os$onat akan memberikan keseimbangan yang positi$ terhadap unit remodeling tulang. Kalsitonin )9T* 0alsitonin adalah suatu peptide yang terdiri daruuJ2 asam amino1 yang dihasilkan oleh sel 3 kelenjar tiroid dan ber$ungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoklast. 4ekresi 39 se(ara akut diatur oleh kadar 3a didalam darah dan se(ara kronik diatur oleh umur dan jenis kelamin. 0adar 39 pada bayi1 akan tinggi1 sedangkan pada orang tua kadarnya rendah. )ada -anita kadar 39 lebih rendah dibandingkan pada laki6laki. 0onsentrasi 3a plasma merupakan regulator sekresi 39 yang penting. Bila kadar 3a plasma meningkatsekresi 39 juga meningkat1 begitu juga sebaliknya jjika kadar 3a plasma turun sekresi 3t juga turun. Halaupun demikian1 bila hiper dan hipokalsemia berlangsung lama1 maka e$eknya terhadap sekresi 39 nampaknya tidak adekuat1 mungkin terjadi kelelahan pada sel 3 tiroid untuk merespon rangsangan tersebut. 8ormon Paratiroid )PT8* )9@ ber$ungsi untuk mempertahankan kadar 3a di dalam (airan ekstraselular dengan (ara merangsang sintesa 1125(O@!2 # di ginjal1 sehingga absorbs 3a dio usus meningkat. 4elainitu juga )9@ ber$ungsi untuk pembentukan tulang. :itamin D )ada penelitian didapatkan suplementasi 555 +D kalsi$erol dan 555 mg 3a peroral selama 18 bulan ternyata mampu menurunkn $raktur nonspinal sampai 55 F . :itamin # diindikasikan pada orang6orang tua yang tinggal dipantai yangkurang terpapar sinar matahari1 dan tidak diindikasikan pada populasi ,4+, yang banyak terpapar sinar matahari. Kalsium ,supan 3a pada penduduk asia pada umumnya lebih rendah dari kebutuhan 3a yang direkomendasikan1 yaitu sebesar 1255 mg. 3a sebagai monoterapi ternyata tidak men(ukupi untuk men(egah $raktur pada pasien osteoporosis. )reparat 3a yang terbaika adalah 3a karbonat1 kemudia 3a $os$at1 kalsium sitrat1 kalsium laktat dan 3a gukonat. Pembeda%an )embedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi $raktur1 terutama $raktur panggul. 9ujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan $iksasi yang stabil1 sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

sedini mungkin. ,supan 3a tetap harus diperhatikan dal tindakan bedah agar mineralisasi kalus menjadi sempurna. Halaupun telah melakukan interpensi bedah1 terapi medikamentosa dengan bis$os$onat1 raloksi$en atau terapi pengganti hormonal 1 maupun kalsitonin tetap harus diberikan. E#aluasi Pen/obatan %'aluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menglang pemeriksaan densitometry setelah 162 tahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam -aktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas tulang maka pengobatan dianggap berhasil.1 karena resopsi tulang sudah dapat ditekan.

OSTEOARTRITIS
Osteoartritis
(OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra,

panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 1 . ! pada pria dan 1".#! pada $anita.

ETIOPATO5ENESIS OSTEOARTRITIS Berdasarkan patogenesisnya O, dibedakan menjadi dua yaitu O, primer

dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut %uga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak diketa&ui dan tidak ada &ubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses peruba&an lokal pada sendi. OA sekunder adala& OA yang didasari ole& adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbu&an, &erediter, %e%as mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama. Osteoartritis primer lebi& sering ditemukan dibanding OA sekunder

)ara pakar yang meneliti penyakit

ini sekarang berpendapat ba&$a OA ternyata merupakan penyakit

gangguan &omeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum %elas diketa&ui. 'e%as mekanis dan kimia$i pada sinovia sendi yang ter%adi multifaktorial antara lain karena faktor umur, stres mekanis atau penggunaan sendi yang berlebi&an, defek anatomik, obesitas, genetik, Immoral dan faktor kebudayaan. 'e%as mekanis dan kimia$i ini diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan ter adi inflamasi sendi, kerusakan k&ondrosit dan nyeri. Osteoartritis ditandai dengan fase &ipertrofi kartilago yang ber&ubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul ole& k&ondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis tadi sebagai basil kombinasi antara degradasi ra$an sendi, remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi.

)eningkatan degradasi kolagen akan mengubah keseimbangan metabolisme ra$an sendi. (elebi&an
produk basil degradasi matriks ra$an sendi ini cenderung berakumulasi di sendi dan meng&ambat fungsi ra$an sendi serta menga$ali suatu respons imun yang menyebabkan inflamasi sendi.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

)ada ra-an sendi pasien O, juga terjadi proses peningkaian akti'itas

fibrinogenik dan penurunan

aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan ter%adinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembulu& dara& subkondral yang menyebabkan te%adinya iskemia dan nekrosis %aringan subk&ondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimia$i seperti prostaglandin dan interleukin yang selan%utnya menimbulkan bone angina le$at subk&ondral yang diketa&ui mengandung

ujung sara$ sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit.

)enyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimia-i seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi1 peregangan tendo atau ligamentum serta spasmus otot6otot ekstra artikuler akibat kerja yang berlebihan. 4akit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteo$it yang menekan periosteum dan radiks sara$ yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan 'ena intrameduler akibat stasis 'ena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondrial. FAKTOR RESIKO OSTEOARTRITIS 4e(ara garis besar $aktor risiko untuk timbulnya O, (primer! adalah seperti di ba-ah ini.
)aktor yang mempengaru&i predisposisi generalisata.

>aktor6$aktor yang menyebabkan beban biomekanis tak normal pada sendi6sendi tertentu.

0egemukan1 $aktor genetik dan jenis kelamin adalah $aktor risiko umum yang penting. Umur )re'alensi dan beratnya O, semakin meningkat dengan
bertamba&nya umur. OA &ampir tak perna& pada anak* anak, %arang pada umur di ba$a& +, ta&un dan sering pada umur di atas -, ta&un. Akan tetapi &arus diingat ba&$a OA bukan akibat ketuaan sa%a. Peruba&an tulang ra$an sendi pada ketuaan berbeda dengan peruba&an pada OA.

Jenis Kelamin Hanita lebih sering terkena O, lutut dan O, banyak sendi1 dan lelaki
$anita, tetapi di atas lebi& sering terkena OA pa&a, pergelangan tangan dan le&er. .ecara keseluru&an, di ba$a& + ta&un frekuensi OA kurang lebi& sama pada laki*laki dan , ta&un (setela& menopause) frekuensi OA lebi& banyak pada $anita daripada pria. /al ini menun%ukkan adanya peran &ormonal pada patogenesis OA.

Suku Bangsa O, paha

lebi& %arang di antara orang*orang kulit &itam dan Asia daripada (aukasia. OA lebi& sering di%umpai pada orang* orang Amerika as& (Indian) daripada orang*orang kulit puti&. /al ini mungkin berkaitan dg penrbedaan cara &idup maupun perbedaan pd frek. kelainan kongenital 0 pertumbu&an

Genetik >aktor herediter juga berperan pada timbulnya O, misalnya1 pada ibu
dari seorang $anita dengan OA pada sendi*sendi interfalang distal (nodus /eberden) terdapat " kali lebi& sering OA pada sendi*sendi tersebut, dan anak*anaknya perempuan cenderung mempunyai 1 kali lebi& sering, daripada ibu dan anak perempuan*perempuan dari $anita tanpa OA tersebut.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Kegemukan dan Penyakit Metabolik Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbulnya O, baik pada -anita maupun pada pria.
Ole& karena itu di samping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut.

Cedera Sendi, Pekerjaan dan 0lahraga )ekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus (misalnya tukang pa&at, pemetik
kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu. 2emikian %uga cedera sendi dan ola& raga yang terus menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OA yang lebi& tinggi. Aktivitas*aktivitas tertentu dapat men%adi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya robeknya meniscus, ketidak stabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi.

Kelainan Pertumbuhan 0elainan kongenital dan pertumbuhan paha tla& dikaitkan dgn timbulnya OA pa&a pada usia muda. Faktor !aktor "ain 9ingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko
sendi. Akibatnya tulang ra$an sendi men%adi lebi& muda& robek. timbulnya OA. /al ini mungkin timbul karena tulang yang lebi& padat (keras) tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima ole& tulang ra$an

SENDI-SENDI ;AN5 TERKENA ,danya predileksi O, pada sendi6sendi tertentu ((arpometa(arpal +1 metatarsophalangeal +1 sendi apo$iseal tulang belakang1 lutut dan paha! adalah nyata sekali. 4ebagai perbandingan1 O, siku1 pergelangan tangan1 glenohumeral atau pergelangan kaki jarang sekali dan terutama terbatas pada orang tua. RI<A;AT PEN;AKIT )ada umumnya pasien O, mengatakan bah-a keluhan6keluhannya sudah
berkembang secara perla&an*la&an. berlangsung lama, tetapi

5E$A&A K&INIS #yeri Sendi 0eluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali memba-a pasien ke dokter. Byeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang6kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih disbanding gerakan yang lain. Byeri pada O, juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati1 misalnya pada O, ser'ikal dan lumbal. O, lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis1 yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten. $ambatan Gerakan Sendi

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

=angguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan6pelan

nyeri.

se%alan dengan bertamba&nya rasa

Kaku Pagi )ada beberapa pasien1 nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas1 seperti duduk di kursi atau mobil dalam -aktu yang (ukup lama atau bahkan setelah bangun tidur. Kre%itasi ;asa gemeretak (kadang6kadang dapat terdengar! pada sendi yang sakit. )embesaran 4endi (de$ormitas! )asien mungkin menunjukkan bah-a salah satu sendinya (seringkali
pelan*pelan membesar. terli&at di lutut atau tangan) secara

Perubahan Gaya Berjalan =ejala ini merupakan gejala yang menyusahkan paasien. @ampir semua pasien O, pergelangan kaki1 tumit1 lutut atau panggul berkembang menjadi pin(ang. =angguan berjalan dan gangguan $ungsi sendi yang lain merupakan an(aman yang besar untuk kemandirian pasien O, yang umumnya tua. PE7ERIKSAAN FISIK $ambatan Gerak )erubahan ini seringkali sudah ada mekipun pada O, yang masih dini (se(ara radiologis!. Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit1 sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. @ambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan! maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja!. Kre%itasi =ejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klini O, lutut. )ada a-alnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. #engan bertambah beratnya penyakit1 krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. =ejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau se(ara pasi$ di manipulasi. Pembengkakan Sendi yang Seringkali &simetris )embengkakan sendi pada O, dapat timbul karena e$usi pada sendi yang biasanya tak banyak (< 155 ((!. 4ebab lain ialah karena adanya osteo$it1 yang dapat mengubah permukaan sendi. 'anda tanda Peradangan 9anda6tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan1 gangguan gerak1 rasa hangat yang merata dan -arns kemerahan! mungkin dijumpai pada O, karena adanya sino'itis. Biasanya tanda6tanda ini

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

tak menonjol dan timbul belakangan1 seringkali dijumpai di lutut1 pergelangan kaki dan sendi6sendi ke(il tangan dan kaki. Perubahan Bentuk (de!ormitas) Sendi yang Permanen )erubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama1 perubahan permukaan sendi1 berbagai ke(a(atan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi. Perubahan Gaya Berjalan 0eadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. 9erutama dijumpai pada O, lutut1 sendi paha dan O, tulang belakang dengan stenosis spinal. )ada sendi6sendi lain1 seperti tangan bahu1 siku dan pergelangan tangan1 osteoartritis juga menimbulkan gg. $ungsi. PE7ERIKSAAN DIA5NOSTIK #iagnosis O, biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiogra$is. ;adiogra$is 4endi yang 9erkena )ada sebagian besar kasus1 radiogra$i pada sendi yang terkena osteoartritis
gambaran diagnostik yang lebi& canggi&. 3ambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA iala& 4 suda& cukup memberikan

)enyempitan (elah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban!. )eningkatan densitas (s(lerosis! tulang subkondral. 0ista tulang Osteo$it pada pinggir sendi )erubahan struktur anatomi sendi.

Pemeriksaan laboratorium @asil pemeriksaan laboratorium pada O, biasanya tak banyak berguna. #arah tepi (hemoglobin1 leukosit1 laju endap darah! dalam batas6batas normal1 ke(uali O, generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis peradangan TATA&AKSANA Terapi non-farmakolo/is: %dukasi atau penerangan2 9erapi $isik dan rehabilitasi2 )enurunan berat badan. Terapi farmakolo/is: -

,nalgesik oral non6opiat2 6 ,nalgesik topikal2 O,+B4 (obat anti in$lamasi non steroid!2 Chondroprotective;

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

4teroid intra6artikuler Malaligment1 de$ormitas lutut :algus6:arus Arthroscopic debridement dan joint lavage Osteotomi ,rtroplasti sendi total.

Terapi 6edah: -

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

OSTEOMALASIA

DEFINISI Osteomalasia merupakan penyakit yang berkaitan dengan gangguan deposisi kalsium dan matriks tulang dan biasanya terjadi pada orang de-asa. Osteomalasia dapat juga disebut sebagai Ladult ri(ketsM. .adi yang membedakannya adalah pada osteomala(ia tidak adanya keterlibatan dari lempeng epi$isis.

=ambar8 ri(ketsia pada anak

=ambar8 osteomala(ia pada de-asa

Kalsium >ungsi dan metabolisme Kat kapur (3a! dan phosphor ()! sangat erat saling berhubungan1 sehingga akan dibi(araka bersama sekaligus. 4ebagian besar kedua unsur ini terdapat sebagai garam 3alsium6 )hosphat di dalam jaringan keras tubuh1 ialah tulang dan gigi1 memberikan si$at keras kepada kedua jenis jaringan tersebut. #ari 1255 gram 3a yang terdapat dalam tubuh1 sekitar N5F terdapat di dalam jaringan keras (tulang dan gigi!1 sedangakan jaringan lunak hanya mengandung sebanyak 15F. #alam hati mineral phosphor1 85F terdapat dalam jaringan keras1 dan 25F di dalam jaringan lunak1 terutama sebagai gugus asam phosphat. 0adar ) dalam tubuh sekitar 8F berat badan.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

+katan 3a dan ) di dalam tulang dan gigi terdapat sebagai kristal anorganik dengan rumus 3O J 23aJ ()O&!2. )lasma darah mengandung 15mgGdl di plasma (N611 mgGdl! unsur 3a &5F terikat pada protein1 75F sebagai 3a bebas dan unsur ) terdapat dalam konsentrasi &mg setiap 155ml darah lengkap2sebagian besar terdapat di bagian selular darah tersebut. 3a dalam tulang mudah dimobilisasi ke dalam (airan tubuh dan darah1 bila diperlukan untuk diteruskan kepada sel6sel jaringan yang lebih memerlukannya. 9erutama trabe(ulae dari struktur tulang merupakan tempat penimbunan 3a yang mudah sekali melepaskan 3a untuk dipergunakan untuk keperluan lain. Metabolisme Ca dan P #alam proses absorbsi= 3a dan ) seling berpengaruh erat sekali. Dntuk absorsi 3a yang baik1 diperlukan perbandingan 3a 8 ) di dalam rongga usus (di dalam hidangan! 1 8 1 sampai 1 8 J. )erbandingan 3a 8 ) lebih besar dari 1 8 J akan menghambat kan menghambat penyarapan 3a1 sehingga hidangan yang demikan akan menimbulkan penyakit de$isiensi 3a1 ialah rhakhitis. @idangan yang mudah menimbulkan penyakit rhakhitis ini disebut hidangan rhakhitigonik. #i dalam hidangan pada umunya kadar ) tidak pernah de$isiensi1 tetapi sebaliknya kadar 3a sering de$isiensi. @idangan dengan dasar bahan makanan pokok beras.sering terdapat de$isiensi dalam kadar 3a. 9erdapat pula di dalam makanan beras Kat organik yang menghambat absorbsi 3a di dalam rongga usus1 ialah asan phytat yang berikatan dengan 3a dan membentuk garam (alsium phytat yang tidak larut di dalam air1 sehigga mengendap dalam rongga usus dan tidak dapat diserap ke dalam mukosa. #alam berbagai bahan makanan sayuran dan buah terdapat asam oksalat yang juga mengikat 3a dan membentuk garam 3alsium oksalat yang tidak dpat larut dalam air sehingga tidak dapat diserap ke dalam mukosa usus. Absorbsi 3a di dalam rongga usus maupun reabsorbsin!a di dalam tubuli ginjal dipengaruhi oleh 'itamin #1 sedangkan absorbsi 3aa mempengaruhi pula absorbsi ). @ormon parathyroid ber$ungsi pula mengatur kadar 3a << di dalam (airan1 yang diperlukan untuk kontraksi otot dan pembekuan darah. Bila kadar 3a << bila kadar 3a dalam plasma menurun1 3a dimobilisasikan dari trabe(ula dalam struktur tulang. #e$isiensi 3a << di dalam darah memberikan gejala6 gejala tetani. 3a maupun ) diekskresikan di dalam urine dan sedikit di dalam tinja. #i dalam urine 2& jm sebanyak 1.555 terdapat 51J5 gram (alsium dan 215 gram asam phosphat. 0ebutuhan akan 3a adalah &55 mg seorang perhari seumur hidup.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

=ambar8 regulasi homeostasis kalsium

*itamin + Absorpsi= transportasi > pen!impanan o #iabsorpsi bersama lipid. o #iangkut oleh #6plasma binding protein (#B)! ke tempat penyimpanan di hati1 kulit1 otak1 tulang1 dan jaringan lainnya.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Prekursor vit. 25 UV Vitamin 255 HATI " *&idroksi*vitamin 2 GINJAL, Tulang, atau Plasenta

1, " *di&idroksi*vitamin 2 (aktif)555

Saluran Cerna

Tulang

PO+

1*

0 6a

"7

PO+

1*

0 6a

"7

PTH

Paratiroid

DARAH

Kadar serum turun

? )rekursor 'it.#8 ergosterol1 226dehidrokalsi$erol1 6dehidrokolesterol. ?? :itamin #8 ergosterol1 kolekalsi$erol. ??? :itamin # (akti$!8 erkalsitriol1 kalsitriol.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

Ekskresi Mekanisme ekskresinya belum diketahui dengan pasti.

Fun/sio >ungsi utamanya adalah mengatur kadar kalsium dan fosfat dalam darah untuk diendapkan pada proses pengerasan tulang. #alam saluran (erna1 kalsitriol merupakan hormone yang mengatur sintesis 9alcium 6indin/ Protein )9A6P* dan fosfor bindin/ protein pada mukosa usus halus1 sehingga meningkatkan absorpsi akti$ 'it. #. #alam tulang1 kalsitriol dan hormone paratiroid merangsang pelepasan kalsium dan $os$at dai permukaan tulang ke darah. #alam ginjal1 kalsitriol merangsang reabsorpsi kalsium dan $os$at dan hormone paratiroid merangsang sintesis 'itamin # akti$. ETIO&O5I )enyakit osteomalasia disebabkan oleh de$isiensi dalam makanan1 tetapi yang lebih penting adalah terbatasnya pajanan ke matahari (perempuan yang berbusana terlalu tertutup1 anak yang lahir dari ibu dengan de$isiensi 'itamin #!. Pen!ebab1. )enurunan sintesis endogen 'itamin # o 0urang terpajan ke sinar matahari. o )igmentasi melanin kulit yang padat( kulit hitam!. 2. )enurunan penyerapan 'itamin # larut6lemak dalam usus. o #e$isiensi makanan o #is$ungsi saluran empedu1 pankreas1 atau usus.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

J. )eningkatan penguraian 'itamin # dan 256O@6# o +nduksi enKim sitokrom p6&55 oleh $enitoin1 $enobarbital1 ri$ampisin. &. =angguan sintesis 256O@6# o )enyakit hati di$us 5. )enurunan sintesis 1125(O@!2 O# o )enyakit ginjal tahap lanjut disertai gagal ginjal. o ;akitis dependen6'itamin # tipe 1 ( de$isiensi herediter al$a 16 hidroksilase ginjal!

=ambar8 (alsi$ikasi arterial yang ditemukan pada pasien dengan gagal ginjal kronis.

7. ;esistensi organ sasaran terhadap 1125(O@! 26# o ;akitis dependen6'itamin # tipe 2 ( ketiadaan atau gangguan kengenital reseptor untuk metabolit akti$!

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

. #e$lesi $os$at o =angguan penyerapan6pemakaian kronis antasid1 yang mengikat $os$at sehingga Kat ini tidak larut. o =angguan tubulus ginjal1 didapatkan atau genetik1 yang menyebabkan peningkatan ekskresi. PATOFISIO&O5I )erubahan patologi yang terjadi pada ri(ektsia dan osteomala(ia adalah penurunan kalsi$ikasi tulang dan peningkatan matriks yang tidak terkalsi$ikasi. )erluasan Kona kartilago perosseous yang tidak terkalsi$ikasi membentuk titik (alsi$ikasi kartilago di lempeng epi$isis. >ungsi kalsium adalah membentuk tulang yang keras1 sehingga jika tidak terkalsi$ikasi akan terbentuk tulang yang lembek (so$t! dan kensekuensinya1 de$ormitas mun(ul tidak hanya pada substansi pada tulang nya tetapi juga mele-ati lempeng epi$isialnya. #e$isiensi 'itamin d akan menyebabkan terjadinya hipokalsemia1 bila keadaan tersebut terjadi maka produksi )9@9 meningkat dan akan menyebabkan terjadinya8 )engakti$an al$a61 hidroksilase ginjal sehingga penyerapan kalsium dan 'itamin # akti$ meningkat 9erjadi mobilisasi kalsium dari tulang 9erjadi penurunan ekskresi kalsium oleh ginjal 9erjadi peningkatan ekskresi $os$at oleh ginjal. 0eadaan tersebut menyebabkan kadar kalsium tetap diperathankan mendekati normal1 tetapi hipo$os$atemia menetap sehingga mineralisasi tulang terganggu. DIA5NOSIS )ada in$ant1 kemungkinan terjadinya ri(kets harus dikenali dengan adanya kejang1 tetani1 iritabilitas1 pertumbuhan yang terhambat (termasuk petumbuhan tulang!1 kelamahan1 dan gangguan tumbuh kembang. pada anak yang sedangn belajar berjalan1 kemungkinan ri(ketsia harus dikenali dengan adanya de$ormitas dari tungkai ba-ah (genu 'algum yang berat1 genu 'arum1 dan de$ormitas torsional! dan postur tubuh yang pendek.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

#iagnosis ri(ketsia1 apapun penyakitnya yang mendasarinya1 kelainannya klinisnya terletak di lempeng epi$isis1 lebih tepatnya di ujung distal setiap radius dan (osto(hondral jun(tion1 atau biasa disebut Lra(hiti( rosaryM. Bagaimanapun diagnosis dikenali dengan perubahan radiogra$i yang tipikal pada ujung pertumbuhan tulang panjang1 dengan adanya pelebaean tampakan radiolu(ent (akibat kartilago preosseous yang tidak mengalami kalsi$ikasi! dan juga oleh tampakan yang se(ara umum terlihat kasar akibat mineralisasi yang kurang pada semua area tulang. ,da tiga bentuk ri(ketsia berdasarkan aspek klinisnya yaitu8 a. ;i(ketsia akibat de$isiensi 'itamin # (Butritional ri(kets! 9erjadi pada anak yang memiliki ri-ayat ketika bayi tidak mendapat ,4+1 tidak mendapatkan suplemen 'itamin1 dan kurang pajanan matahari. #e$isiensi juga dapat terjadi karena gg. absorpsi di taraktus intestinal akibat steatore oelh gangguan kronik pada intestinal atau hepati( b. ;enal osteodystrphy (aKotemi( osteodystrophy! .arang terjadi. 9idak hanya menyebabkan terjadinya teappi juga dapat menyebabkan hyperparatiroidisme sekunder yang sehingga dapat terjadi superimpose hyperparatirodisme bone lesion. (. ;i(ketsia yang disebabkan oleh de$ek pada tubulus renalis. Mekanisme dari dys$ungsi tubula yang dapat menyebabkan ri(ketsia adalah de$ek pada reabsorpsi phosphate di tubular dan akibatnya phosphate banyak dikeluarkan le-at urin 0emungkinan terjadinya Osteomala(ia harus dikenali dengan adanya anorePia1 penurunan berat badan1 kelmahan otot1 dan nyeri yang meluas sepserti pada tulangnya yang empuk dan de$ormitas yang progresi$. #iagnosis osteomala(ia dapat ditegakkan berdasarkan8 5ambaran klinis )enderita dengan penyakit osteomalasia dapat ditemukan anoreksia1 penurunan berat badan1 kelemahan otot1 nyeri tulang dan de$ormitas yang progresi$ pada tulang belakang dan anggota gerak ba-ah. Pemeriksaan radiolo/is )ada pemeriksaan ini terlihat de$ormitas yang luas pada rangka tulang( penekanan 'ertebra1 distorsi pel'is1 pembengkokan tulang panjang!. 9erjadi juga penipisan seluruh tulang 2.

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

=ambar8 :itamin#6de$i(ient ri(kets

=ambar8 ;enal osteodystrophy.

=ambar8 :itamin#6resistant ri(kets.

=ambar8 ;i(kets dengan neuro$ibromatosis

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

=ambar8 :itamin#6resistant ri(kets dengan =ambar8 )roPimal>an(onisyndrome. gly(osuria

=ambar8 gangguan penyimpanan 3ystin

=ambar8

typi(al

AooserQslines

(MilkmanQs

pseudo $ra(tures! in the rib(age o$ apatient -ith #ebr6#(9oni6>an(oniri(kets.

PEN5O6ATAN

26

Ajeng Savitri (H1A009021)

0ita harus mengenali dahulu penyebab ri(ketsianya1 karena jika kita melakukan koreksi terhadap de$ormitasnya tanpa mengontrol penyebab ri(ketsianya1 maka kelainannya akan dapat mun(ul kembali. 0etika ri(ketsia sudah tangani1 maka de$ormitasnya akan mengalami proses menuju perbaikan. )erbaikan ini dapat ditambah dengan penggunaan yang tepat dari night splint. Osteotomy dapat dilakukan jika terapi medis dan nonoperati'e yang adekuat tidak berpengaruh1 dan de$ormitas rakitis yang berat tetap ada. )ada osteomala(ia1 penyebab utama harus diektahui dan harus diobati sebaik mungkin. )engobatan dapat dilakukan dengan memberikaan 'itamin # dan kalsium dosis tinggi untuk meningkatkan kalsi$ikasi pada matriks pada osteomala(ia akibat de$isiensi 'itamin #.. #ilakukan osteotomi juga bila terjadi de$ormitas yang menetap.

26