Anda di halaman 1dari 1

( KOP SEKOLAH )

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
NIP
Jabatan
Sekolah

: .
: .
: .
: .

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama
Sekolah
Kelas
No. Induk
Tempat/Tgl Lahir
ID Bank
Nama Orang Tua

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

adalah siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu dan yang bersangkutan sebagai
penerima Bantuan Siswa MIskin (BSM) SD.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

., . 2014
Kepala Sekolah SD..

(ttd dan nama jelas)

NIP.

Anda mungkin juga menyukai