ACOMPANHAMENTO

FICHA DE CLIENTE

Observaes Iniciais_______________________________ Data:____/____/____

Nome:________________________________________Aniversrio:_________

__________________________________________________________________

Endereo:_________________________________________________________

__________________________________________________________________

Cidade:__________________________Estado: _______CEP:_______________

__________________________________________________________________

Telefone Residencial:____________________Celular:_____________________
E-Mail:___________________________________________________________
Melhor dia e hora para contato:________________________________________

Data

Observaes

Conjuge:_________________________________Aniv. Casamento:__________
Filhos, idade, aniversrio:____________________________________________
_________________________________________________________________
Problemas de Sade:________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

FORMULRIO PARA CONTROLE DE PESO

Quantos quilos voc quer eliminar?
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Por que voc quer perder peso? Qual o maior motivo?
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Tentou alguma coisa no passado?
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Porque no funcionou?
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Quando voc esteve no seu peso ideal?
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Est apenas curioso ou realmente interessado em perder peso?
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Indicaes
Nome

Telefone

Voc acha que todas as pessoas perdem peso de maneira igual?

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Em quanto tempo pensa que vai perder os seus ____ kg?
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Quer apenas perder peso, ou quer perder e manter para o resto da vida?
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Voc est disposto a fazer um programa de ___ meses para nunca mais engordar?
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