Elita Mahaputri 1102009097 Pembimbing: dr. Eva Sri Diana, Sp.

Asma adalah gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkan berbagai sel inflamasi dan elemenya yang berhubungan dengan hiperaktivitas bronkus.

Prevalensi asma dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain jenis kelamin, umur pasien, status atopi, faktor keturunan, serta faktor lingkungan. Pada masa kanak-kanak ditemukan prevalensi anak laki berbanding anak perempuan 1,5: 1, tetapi menjelang dewasa perbandingan tersebut lebih kurang sama dan pada masa menopause perempuan lebih banyak dari laki-laki. Umumnya prevalensi asma anak lebih tinggi dari dewasa,tetapi ada pula yang melaporkan prevalensi dewasa lebih tinggi dari anak. Di Indonesia prevalensi 5-7%.

Faktor genetik Hiperreaktivitas Atopi/Alergi bronkus Faktor yang memodifikasi penyakit genetik Jenis Kelamin Ras/Etnik

Faktor lingkungan Alergen di dalam ruangan Alergen diluar ruangan Obat-obatan Bahan yang dapat mengiritasi Emosi Asap rokok (pasif, aktif) Polusi udara Exercise induced asthma Perubahan cuaca

Inflamasi Jalan Nafas Bronkokonstriksi Perubahan Struktur Jalan Nafas Hipereaktivitas bronkus

Populasi dengan presdiposisi genetik Faktor risiko lingkungan Respon imun Th2, IgE, IgG4, IgG1
Autonomic nerves sympatic-colinergik imbalance

Airway remodelling

Inflamasi

Hipereaktivitas bronkus
Kontrol lingkungan, antiinflamasi sbg controller

Faktor pencetus

Obstruksi jalan nafas (edema, bronkokonstriksi, hipersekresi, penebalan dinding jalan napas Bronkodilator Anti-inflamasi

Bronkokonstriksi

GK: Batuk, mengi, sesak

Derajat Asma I. Intermiten

Gejala Bulanan Gejala <1x/minggu Tanpa gejala di serangan Serangan singkat

Gejala Malam
2 kali sebulan

luar

Faal paru APE 80% VEP1 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik Variabiliti APE < 20% APE > 80% VEP1 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik Variabiliti APE 20-30%

II. Persisten Ringan

Mingguan Gejala>1x/minggutetapi < 1x/ hari Serangan dapat Mengganggu aktivitas dan tidur Harian Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktivitas dan tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari Kontinyu Gejala terus menerus Sering kambuh Aktivitas fisik terbatas

> 2 kali sebulan

III. Persisten Sedang

>1x / seminggu

APE 60 80% VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik Variabiliti APE > 30%

IV. Persisten Berat

Sering

APE 60% VEP1 60% nilai prediksi APE 60% nilai terbaik Variabiliti APE > 30%

Gejala dan Tanda Sesak napas Posisi Cara berbicara Kesadaran Ringan Berjalan Dapat tidur terlentang Satu kalimat Mungkin gelisah

Berat Serangan Akut Sedang Berbicara Duduk Beberapa kata Gelisah Berat Istirahat Duduk membungkuk Kata demi kata Gelisah

Keadaan Mengancam jiwa

Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun

Frekuensi napas Nadi Pulsus paradoksus

<20/ menit < 100 10 mmHg -

20-30/ menit 100 120 +/10 20 mmHg +

> 30/menit > 120 + > 25 mmHg + Bradikardia Kelelahan otot Torakoabdominal paradoksal Silent Chest

Otot Bantu Napas dan retraksi suprasternal Mengi

Akhir ekspirasi paksa > 80% > 80 mHg < 45 mmHg > 95%

Akhir ekspirasi 60 80% 80-60 mmHg < 45 mmHg 91 95%

Inspirasi dan ekspirasi < 60% < 60 mmHg > 45 mmHg < 90%

APE PaO2 PaCO2 SaO2

DERAJAT KONTROL ASMA A. Penilaian Kontrol Asma (lebih dari 4 minggu terakhir) Karakteristik Terkontrol Total (semua kriteria) Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol (Terdapat minimal sati kriteria dalam setiap minggunya) (2/ >2x/ minggu Terdapat 3 kriteria dari asma terkontrol sebagian dalam setiap minggu

Gejala harian

Tidak ada minggu)

Keterbatasan aktivitas
Asma nocturnal

Tidak ada

Ada
Ada (2/ >2x/ minggu) <80% terbaik prediksi/ nilai

malam/ Tidak ada Tidak ada minggu) Normal

Kebutuhan pelega APE atau VEP1

B. Penilaian risiko berikutnya (risiko eksaserbasi, tidak stabil, penurunan faal paru, efek samping) Gambaran yang berkaitan dengan kejadian tidak diharapkan termasuk: Kondisi klinis tidak terkontrol, sering eksaserbasi dalam satu tahun terakhir, membutuhkan perawatan rumah sakit karena kondisi kritis asma, faal paru (VEP1), rendah, pajanan asap rokok, menggunakan pengobatan dosis tinggi

Episodik batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada , nafad bunyi Faktor pencetus asma, Reversible (mereda) riwayat keluarga riwayat alergi

Wheezing biasanya bilateral Pd peningkatan nadi dan frekuensi napas, penggunaan otot-otot bantu napas, pulsus paradoksus

Anamnesis

PF

Laboratorium
Darah (Eosinofil, IgE) Sputum (eosinofil, spiral crushing, kristal charcot leyden)

PP
Spirometri: VEP1/KVP 75-80% APE Uji provokasi bronkus Uji alergi

Tujuan penatalaksanaan asma: Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi akut Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise Menghindari efek samping obat Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel Mencegah kematian karena asma

 Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam Tidak ada keterbatasan aktiviti termasuk exercise Kebutuhan bronkodilator (agonis 2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan) Variasi harian APE kurang dari 20% Nilai APE normal atau mendekati normal Efek samping obat minimal (tidak ada) Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat

Penataksanaan asma

Non farmakologi

Famakologi

Penyuluhan

Menghindari pencetus

Pengontrol

Pelega

Pengendalian emosi

Pemakaian oksigen

TAHAP 1

TAHAP2

TAHAP 3 Edukasi Asma Kontrol Lingkungan

TAHAP 4

TAHAP 5

Pelega jika perlu Agonis B-2 kerja Alternatif lain singkat Leukotrien modifier (anti-leukotrien)

Pelega, jika perlu Agonis beta-2 kerja singkat Pengontrol pilihan Pengontrol pilihan utama utama Inhalasi Kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis kortikosteroid dosis rendah & agonis rendah beta-2 kerja lama (LABACS) Alternatif Inhalasi kortikosteroid dosis sedang- tinggi, atau Kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis rendah & antileukotrien/ leukotrien modifiers Alternative lain Kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis rendah & teofilin lepas lambat

Pengontrol pilihan utama Kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis sedang tinggi & agonis beta-2 kerja lama (LABACS) Dapat ditambahkan: Antileukotrien/ leukotrien modifiers Teofilin lepas lambat

Pengobatan tahap 4 ditambah Kortikosteroid oral (metilprednisolon dosis rendah)

Pengontrol

Pelega

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromoglikat Nedokromil sodium Metilsantin Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi Agonis beta-2 kerja lama, oral

Leukotrien modifiers

Agonis beta2 kerja singkat Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan dengan bronkodilator lain). Antikolinergik Aminofillin Adrenalin

Semua tahapan : ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari. Berat Asma Medikasi harian Asma Intermiten Asma Ringan Tidak perlu inhalasi BD/hari ekivalennya) Asma Sedang Persisten Kombinasi inhalasi Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah Teofilin lepas lambat ,atau Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, atau Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (>800 ug Ditambah agonis beta-2 kerja oral, atau Ditambah teofilin lambat lepas lama (200-400 ug atau ------- Teofilin lepas lambat Kromolin Leukotriene modifiers -----------pengontrol Alternatif / Pilihan lain Alternatif lain

Persisten Glukokortikosteroid

glukokortikosteroid (400-800 ug BD/hari

atau ekivalennya) dan agonis lama beta-2 kerja

BD atau ekivalennya) atau

Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah leukotriene modifiers

Asma Persisten Kombinasi Berat

inhalasi Prednisolon/ metilprednisolon oral 10 mg

selang sehari

glukokortikosteroid (> 800 ug BD atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama, ditambah 1 di bawah ini: teofilin lambat leukotriene lepas

ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, ditambah teofilin lepas lambat

modifiers
glukokortikoster oid oral

Kondisi baik, asma terkontrol, Tdk ada atau minimal gejala , APE; 80 100 % nilai dugaan atau terbaik, pengobatan bergantung berat asma

Berhati-hati, asma tdk terkontrol, dpt trjd serangan akut, dgn gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat saat beraktivitas maupun istirahat), APE 60 80 % prediksi atau nilai terbaik

Berbahaya, Gejala asma terus menerus dan membatasi aktivas seharisehari, APE <60 % nilai dugaan atau terbaik

25; terkontrol penuh Asma sudah terkontrol Pertahankan pengobatan yg digunakan Selalu hindari pencetus Tetap konsultasi dgn dokter

20-24; terkontrol sebagian Asma cukup terkontrol tp belum total Konsultasikan pd dokter cara mencapai kondisi terkontrol penuh

19; tidak terkontrol Asma belum terkontrol Konsultasikan pd dokter utk mndpt program pengobatan agar dpt mencapai kondisi asma terkontrol penuh

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Penyakitparu yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible , bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit.
Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan gabungan:

Emfisema
Kerusakan parenkim

Bronkiolitis
Obstruksi saluran kecil

Asap rokok

Polusi udara

Stres oksidatif

Gen

Tumbuh kembang paru

Sosial ekonomi

Perokok aktif Perokok pasif Bekas perokok

Dalam ruangan Diluar ruangan

ANAMNESIS Merokok/ bekas perokok Riwayat terpapar zat iritan Emfisema keluarga Faktor presdiposisi pada masa bayi BBLR, infeksi saluran berulang, lingkungan asap rokok dan polusi Batuk berulang dengan dan atau tanpa dahak Sesak dengan bunyi mengi

Inspeksi Pursed lips breathing. Barrel chest. Penggunaan otot bantu napas. Hipertrofi otot bantu napas. Pelebaran sela iga. Pink puffer atau blue bloater

Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi Emfisema: hipersonor, batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi

Vesikuler normal/ melemah

Ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau ekspirasi paksa

Faal paru
Spirometri
obstruksi: - %VEP1 (VEP1/ VEP1 pred) <80% - VEP1% (VEP1/ KVP) <75%

Darah
Hb Ht Trombosit

Radiologi
Emfisema:

Hiperinflasi
Hiperlusen Ruang retrosternal melebar Diafragma melebar Diafragma mendatar Jantung menggantung (jantung pendulum) Bronkitis kronik: Normal corakan broncovaskuler bertambah pada 21% kasus
6

Uji bronkodilator - Lihat nilai perubahan VEP1/ APE -Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

Leukosit Analisis gas darah

DIAGNOSIS

GEJALA

PPOK

Onset pada usia pertengahan Gejala progresif lambat Lamanya riwayat merokok Sesak saat aktivitas Sebagian besar hambatan aliran udara ireversibel. Onset awal sering pada anak Gejala bervariasi dari hari ke hari Gejala pada malam hari / menjelang pagi Disertai atopi, rinitis atau eksim. Riwayat keluarga dengan asma Sebagian besar keterbatasan aliran udara reversibel. Auskultasi terdengar ronki halus di bagian basal. Foto toraks tampak jantung membesar , edema paru. Uji faal paru menjunjukkan restriksi bukan obstruksi.

Asma

Gagal jantung kongestif

Bronkiektasis

Sputum produktif dan purulen . Umumnya terkait dengan infeksi bakteri. Auskultasi terdengar ronki kasar. Foto toraks / CT scan toraks menunjukkan pelebaran dan penebalan bronkus.

Tuberkulosis

Onset segala usia Foto toraks menunjukkan infiltrat. Konfirmasi mikrobiologi (sputum BTA) Prevalens tuberkulosis tinggi di daerah endemis.

Bronkiolitis obliterans Onset pada usia muda bukan perokok Mungkin memiliki riwayat rematoid artritis atau pajanan asap. CT Scan toraks pada ekspirasi menunjukkan daerah hipodens. Bronkiolitis difus Lebih banyak pada laki laki bukan perokok. Hampir semua menderita sinusitis kronik. Foto toraks dan HRCT toraks menunjukkan nodul opak menyebar kecil di centrilobular dan gambaran hiperinflasi.

Klasifikasi PPOK berdasarkan hubungan klinis dan faal paru

DERAJAT KLINIS FAAL PARU

Derajat I PPOK ringan

Gejala batuk kronik dan produksi VEP1 / KVP < 70% sputum ada tetapi tidak sering. Pada VEP1 80% prediksi derajat ini pasien sering tidak menyadari bahwa faal paru mulai menurun.
Gejala sesak mulai dirasakan saat VEP1 / KVP < 70% aktivitas dan kadang ditemukan 50% < VEP1 < gejala batuk dan produksi sputum . prediksi Pada derajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya. Gejala sesak lebih berat, penurunan VEP1 / KVP < 70% aktivitas , rasa lelah dan serangan 30% < VEP1 < eksaserbasi semakin sering dan prediksi berdampak pada kualitas hidup pasien 80%

Derajat II PPOK Sedang

Derajat III PPOK Berat

50%

Derajat IV PPOK Sangat Berat

Gejala diatas ditambah tanda tanda gagal napas atau gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa.

VEP1 / KVP < 70% VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 < 50% prediksi disertai gagal napas kronik.

Berhenti merokok Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK ditegakkan Pengunaan obat obatan Macam obat dan jenisnya, Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser ), Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangwaku tertentu atau kalau perlu saja ) , Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya,

Cara penggunaan oksigen Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya, Tanda eksaserbasi :

Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi, Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas. 6

Batuk atau sesak bertambah, Sputum bertambah, Sputum berubah warna,

Penatalaksanaan PPOK menurut derajat

Derajat I VEP1/ KVP <70% VEP180% prediksi Derajat II Derajat III Derajat IV VEP1/ KVP <70% VEP1/ KVP <70% VEP1/ KVP <70% 50%VEP18% 30%VEP150% VEP130% prediksi prediksi prediksi Hindari faktor resiko: berhenti merokok, pajanan kerja Dipertimbangkan pemberian vaksinasi influenza Tambahkan bronkodilator kerja pendek (bila perlu) Berikan pengobatan rutin dengan satau atau lebih bronkodilator kerja lama Tambahkan rehabilitasi fisik Tambahkan inhalasi glukokortikosteroid jika terjadi eksaserbasi berulang-ulang Tambahkan pemberian oksigen jangka panjang kalau terjadi gagal napas kronik Lakukan tindakan operasi bila diperlukan

Kriteria PPOK stabil adalah : Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik, Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg, Dahak jernih tidak berwarna, Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri), Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan, Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

Penatalaksanaan PPOK stabil

Gejala eksaserbasi Sesak bertambah Produksi sputum meningkat Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulen)

Eksaserbasi akut Tipe I (berat) 3 gejala Tipe II (sedang) 3 gejala

Tipe III (ringan) 1 gejala ditambah infeksi saluran napas atas >5 hari, demam tanpa sebab, batuk, mengi, RR

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi di rumah

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi di rumah sakit