Dor e Disfuno Orofacial: Diagnstico e Abordagem na APS

Caso Complexo Priscila Especializao em Sade da Famlia UnA-SUS UFCSPA

Fernando Neves Hugo Fabiana Tibolla Tentardini

Sumrio
A partir do caso de Priscila, vamos conhecer mais sobre disfuno tmporo-mandibular (DTM) e dor orofacial no mbito da ateno primria em sade, contemplando:

- Diretrizes e noes contidas no Caderno da Ateno Bsica no. 17 Sade Bucal; - Diagnstico e abordagem teraputica das DTM.

Ateno Primria em Sade (APS)

O Ministrio da Sade usa os termos Ateno Primria ou Ateno Bsica, definindo-a como um conjunto de aes, individuais ou coletivas, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.

Abrangncia
um dos atributos da APS, diz respeito s aes programadas para aquele servio e qual a sua adequao s necessidades da populao em termos de respostas e capacidade resolutiva para essas demandas. Nesse sentido, deve ficar claro que as equipes de sade devem encontrar o equilbrio entre a resolutividade clnica individual e as aes coletivas de carter preventivo e promocional.

Organizando a assistncia
As aes de assistncia so intervenes clnicas curativas, de cunho individual ou coletivo, ofertadas de maneira a impactar os principais problemas de sade da populao. Assim, a organizao da assistncia deve abranger aes que respondam demanda de forma a compatibilizar a demanda espontnea e a programada.

Dentre as atribuies do CD na ESF

II - Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais.

III - Realizar a ateno integral em sade bucal (proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva, a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade.

E tambm:
IV - Encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento do usurio e o seguimento do tratamento.

O motivo da consulta de Priscila

Isadora pensa sobre os achados da anamnese e do exame clnico de Priscila, buscando ser resolutiva em seu nvel de ateno e oferecer uma conduta adequada para o cuidado da paciente.

Leitura
Leia o Termo do 1o. Consenso em Disfuno Tmporo-Mandibular e Dor Orofacial, disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n3/14.pdf

Sinais e Sintomas
Sensao de travamento da mandbula; Estalos durante a mastigao; Limitao de abertura da boca; Dor em certas regies da face e do ouvido; Dificuldade na ocluso dos dentes; Sensao de fadiga mandibular; Surdez momentnea, vertigem ou zumbido, ouvido tampado; Perturbaes visuais, inchao ao lado da boca e/ou da face e desvio da mandbula para um lado.

(FRANCESQUINI et al., 2001, RUIZ, 2004; MAGNUSON; CARLSSON; EGEMARK-ERIKSON, 1994; DWORKIN, 1990).

Tipos de Dor
AGUDA
Poucos dias de durao; Muitas vezes est associada traumas e infeces; Inflamao, trismo, limitao de movimentos.

CRNICA
Associada atrofia muscular, fibrose, imobilidade fsica e social, depresso e estresse emocional.

Manejo das DTM na APS

Essencialmente dirigida ao alvio dos sintomas, atravs de abordagens no invasivas, tais como: - agentes trmicos: calor ou frio - exerccios e/ou massagens - dispositivos oclusais - frmacos - restrio alimentar - repouso mandibular

Agentes Condutores
CALOR
Reduo da dor crnica; (GREENE, 1992); Quadros inflamatrios crnicos; Espasmo muscular crnico; Amplitude de movimento reduzida reduo de contraturas articulares Desativao de pontos de gatilho.

FRIO
e Inflamao aguda; Limitaes articulares; Relaxamento de espasmos musculares; Processos dolorosos agudos. (SZUMINISKI (1999),
FAVERO (1999))

3x ou + ao dia/20min

Vasodilatao; (DANZIG & VAN DYKE, 1983; OKESON, 1992), Aumento da taxa de metabolismo celular; Aumento da permeabilidade capilar; Aumento da drenagem linftica e venosa; Remoo de resduos metablicos; Aumento da elasticidade dos ligamentos, cpsulas e msculos; Analgesia e sedao dos nervos; Reduo do tnus muscular; Aumento da velocidade de conduo nervosa

Vasoconstrio; Diminuio da taxa metablica; Reduo da quantidade necessria de O2; Menor quantidade de mediadores inflamatrios.

3x ou + ao dia/1 15 min

(STARKEY, 2001).

Exerccios Teraputicos
Reobter funo da coordenao ou aumentar fora muscular; Contra-Indicao: Artrites; Realizar movimentos de abertura e fechamento de boca, 3 repeties 3x ao dia; Reeducao Postural (postura incorreta pode afetar negativamente as DTMs, tanto na sintomatologia quanto no tratamento).
WRIGHT et al (2000); MEDLICOTT et al (2006)

Farmacoterapia
Relaxante muscular: Cloridrato de Ciclobenzaprina- 5/10mg
1.Indicaes: espasmos musculares associados com dor aguda e
de etiologia msculo-esqueltica, coadjuvante de outras medidas para o alvio dos sintomas, tais como fisioterapia e repouso.

2. Contra-indicaes: Hipersensibilidade, glaucoma ou reteno urinria, uso simultneo de

IMAO (inibidores da monoaminoxidase), fase aguda ps-infarto do miocrdio, arritmia cardaca, bloqueio, alterao da conduta, insuficincia cardaca congestiva ou hipertireoidismo.

3. Interaes: Relao estrutural com antidepressivos tricclicos (p. ex. amitriptilina e

imipramina). Quando as doses administradas forem maiores do que as recomendadas, podem ocorrer srias reaes no Sistema Nervoso Central. Pode aumentar os efeitos do lcool, barbitricos e de outras drogas depressoras do SNC.

4. Gestao/lactao: Gestantes: compatvel (risco b). No h dados disponveis em lactantes.

5. Reaes adversas: sonolncia, secura de boca e vertigem. 6. Posologia: 20 a 40 mg ao dia, em 2 a 4 administraes. Dose mxima diria = 60 mg. O
uso por perodos superiores a 2 ou 3 semanas, deve ser feito com acompanhamento mdico.

Farmacoterapia
Antiinflamatrio No Esteroidal (AINES): Ibuprofeno 600mg
1. Contra indicaes: hipertenso arterial, asma, broncoespasmo,
hipoglicemia.

2. Efeitos adversos: nusea, vmito, diarria, constipao, tontura, insnia.

3. Gestao/lactao: Gravidez: a partir do 3 trimestre inibe a sntese de prostaglandinas;

prolonga a gravidez, determina dimorfoses faciais, hipertenso pulmonar primria do RN (risco B/D). Amamentao: compatvel.

4. Posologia: 200 a 800 mg, 2 a 4 x ao dia 600mg 6/6 hs.

Farmacoterapia
Ansioltico - Terapia de Suporte Diazepan

1. Contra-indicaes: glaucoma de ngulo estreito, miastenia grave, hipersensibilidade aos

componentes.

2. Interaes: lcool, anti-histamnicos, relaxantes musculares. 3. Gestao/lactao: Pode produzir m formao cardiovascular, fenda palatina, lbio leporino (risco D) . Amamentao: no recomendado.

Dispositivos Oclusais
Okenson (2000) e Mohl (1999) : Recomendaram aos clnicos utilizarem, tambm, do recurso de placas interoclusais como dispositivos para diagnstico e/ ou tratamento das desordens tmporomandibulares, pois observaram a reduo dos sintomas na ordem de 70 a 90% de casos estudados.

Requisitos Indispensveis
Adaptao aos dentes da arcada - estabilidade e reteno ao contato dental e palpao; Superfcie oclusal plana ; Maior nmero de contatos na mordida em relao cntrica ou mxima intercuspidao; HAMATA et al (2009) Possuir guia anterior; Boa adaptao aos tecidos moles.

Referncias
Brasil, Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica, volume 17, Sade Bucal. 2008. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal.pdf

Terra B.G., Rinaldo R. B., Bavaresco C. S., Ozkomur A. Disfunes Tmporo-Mandibulares: Resolues no mbito da Ateno Primria em Sade. Apresentao no Encontro de Educao Permanente dos Profissionais de Sade Bucal do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre, RS, Junho de 2009. Eslaides 10 a 20.

Para saber mais sobre o tema:

http://www.dentofacial.com.br/bmf01_disfuncao.html http://www.revistargo.com.br/ojs/index.php/revista/ar ticle/viewArticle/355 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artte xt&pid=S0034-72992001000600003&lng=pt&nrm=iso http://www.webmd.com/oralhealth/temporomandibular- disorders (em ingls)