Anda di halaman 1dari 79

Nama Pasien: Tn.

R Usia : 68 tahun Alamat : Cijantung Pekerjaan : TNI AL Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Masuk RS : 03 Maret 2014 Tanggal pemeriksaan : 07Maret 2014 Ruang : Flamboyan

Keluhan Utama
Gelisah sejak 2 jam SMRS

Keluhan Tambahan
Sulit berkomunikasi, nafsu makan berkurang, pusing, mual, lemas.

Pasien laki- laki 68 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan gelisah sejak 2 jam SMRS. Disertai sukar berkomunikasi, lemas, mual, pusing, nafsu makan berkurang. Pasien bila diajak berbicara sukar untuk menjawab, namun masih dalam keadaan sadar. Pasien mengaku juga lupa dengan nama pasien dan mengaku bingung dirinya siapa, sedang ada dimana. Pusing dirasakan seperti melayang.

3 hari SMRS, nafsu makan pasien berkurang sehingga pasien hanya makan 2 sendok makan per hari, namun tetap mengkonsumsi obat diabetes. Muntah, tremor, pingsan, jantung berdebar, mengantuk, berkeringat, mata buram, sering lapar, sering haus, sering buang kecil saat malam hari, berat badan menurun disangkal. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.

Pasien didiagnosis diabetes mellitus sejak bulan Februari 2014 saat sedang medical check-up. Pasien tidak ingat nama obat untuk diabetesnya, dan mengaku rajin kontrol di RS Bella.
Riwayat kolesterol, riwayat jantung diakui. Riwayat hipertensi, riwayat trauma, riwayat penyakit paru disangkal. Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal.

Riwayat keluhan dan gejala yang sama disangkal Riwayat diabetes mellitus diakui sejak bulan Februari 2014 Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kolesterol diakui Riwayat jantung diakui Riwayat trauma disangkal

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien disangkal.

Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah Nadi


Suhu Pernapasan Berat badan Tinggi badan BMI

: Compos mentis : Tampak sakit sedang : 110/80 : 84 x/menit, isi cukup, reguler : 37,5o C : 20 x/ menit : 68 kg : 170 cm : Obestitas I BMI 68/ 1,72= 25,2%

Tingkah laku : Dalam batas normal Proses pikir : Dalam batas normal Kecerdasan : Dalam batas normal

KULIT Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Kelembaban Turgor Ikterus Edema Hematoma

: sawo matang : tidak ada : normal : normal : lembab : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada

KEPALA Bentuk : Normocephal Posisi : Simetris Penonjolan : Tidak ada MATA Exophthalmus : Tidak ada Edema kelopak : Tidak ada Konjungtiva anemis : +/+ Skelera ikterik : Tidak ada Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya langsung & tidak langsung (+)

TELINGA Pendengaran Tulang Darah Cairan

: baik : tidak teraba krepitasi : Tidak ada : Tidak ada : normal : tidak ada : tidak hiperemis : tidak deviasi : ditengah : T1-T1

MULUT Bau pernapasan Trismus Faring Lidah Uvula Tonsil

LEHER Trakea : di tengah, tidak deviasi Kelenjer tiroid : tidak membesar Kelenjar getah bening: tidak membesar Submandibula : tidak membesar Regio Coli : tidak membesar Subklavikula : tidak membesar Axilla : tidak membesar

PARU Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal diameter anteroposterior 2:1 pergerakan nafas dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : Fremitus taktil dan vokal positif Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Suara vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-) Ekspirasi memanjang (+/+)

JANTUNG Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis sinistra Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop -/-, murmur -/ -

ABDOMEN

Inspeksi : datar, sikatrik (-), petekie (-), luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-), massa (-)

Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok CVA (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien, ballotement ginjal (-), tidak teraba massa, VU teraba kosong EKSTREMITAS Akral : Hangat Edema : Tidak ada Ulkus : Tidak ada

Lengan Tonus otot Massa otot

Kanan Normal Normal

Kiri Normal Normal

Sendi
Gerakan Kekuatan

Normal
Normal 5

Normal
Normal 5

Tungkai dan kaki Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan

Kanan Normal Normal Normal Normal 5

Kiri Normal Normal Normal Normal 5

Edema
Luka Varises Pulsasi a. dorsalis pedis

Kuat

Kuat

Pemeriksaan Laboratorium 03-03-2014


Jenis Pemeriksaan Hemoglobim Hematokrit 03/03/2014 13.3 35

Leukosit
Thrombosit SGPT/ALAT SGOT/ASAT Ureum

12.450
298.000 57 134 44

Kreatinin
CKMB GDS Natrium Kalium Kalsium

1.3
76 53 133 4.0 98

Tanggal 03 Maret 2014

Jam 22.00 23.00 24.00 02.00 03.00 04.00 06.00 09.00 12.00 18.00 24.00 06.00 12.00 06.00 12.00 17.00 06.00

GDS (mg/dl) 53 222 182 61 122 113 96 106 143 149 151 129 143 118 101 189 114

04 Maret 2014

05 Maret 2014 06 Maret 2014

07 Maret 2014

Hipoglikemia pada DM tipe 2 CAD Hiponatremia

Gula darah sewaktu per 1 jam Rontgen Periksa HbA1c Pemeriksaan makro dan mikro vaskular

Edukasi gaya hidup dan perilaku Makan makanan yang seimbang dan sesuai kebutuhan kalori dan zat gizi Olahraga 3-4x seminggu selama 30 menit Turunkan berat badan Menghindari kaki agar tidak luka. Memakai sendal yang nyaman Rutin minum obat Rutin kontrol

Di IGD O2 3lpm nasal kanul IVFD D10% 20 tpm Dextrose 40% 2 kolf

Di Flamboyan IVFD D10% 20 tpm GDS per 6 jam Pantoprazol 1x1 Neurobion 5000mg 1x1 Atorvastatin 1x20 mg Micardis 1x80 mg Vbloc 2x3,125 Ascardia 1x80 mg Diet lunak 2100 kalori

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

HIPOGLIKEMIA Berdasarkan anamnesa, keluhan pasien tidak bisa bicara sejak 2 jam SMRS, lemas, pusing, mual, nafsu makan berkurang namun tetap mengkonsumsi obat diabetes mellitus. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium glukosa darah sewaktu menurun 53 mg/dl.

DIABETES MELLITUS TIPE 2 Berdasarkan anamnesa, adanya riwayat diabetes mellitus sejak bulan Februari 2014.
HIPONATREMIA Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan Natrium 133 mg/dl

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah dibawah normal. Kadar glukosa darah <70 mg/ dL dengan gejala klinis.

Diabetes

Non- Diabetes

Overdose insulin atau obat anti diabetes Asupan makanan << (tertunda atau lupa, terlalu sedikit, output yang ber>>an (muntah, diare), diit ber>>an) Aktivitas berlebihan Gagal ginjal Hipotiroid

Peningkatan produksi insulin Paska aktivitas Konsumsi makanan yang sedikit kalori Konsumsi alkohol Paska melahirkan Post gastrectomy Penggunaan obatobatan dalam jumlah besar (co.: salisilat, sulfonamide)

DM tipe 2

Gula darah masih terkontrol, sebelum sarapan

Konsumsi obat DM

HIPOGLIKEMIA

GD turun drastis

Asupan glukosa di otak tidak cukup

Hipotalamus merangsang simpatis

Koma

Merangsang ginjal mengeluarkan katekolamin

Aktivasi reseptor adrenergik

SSP

Gang. sebacea

Vasokonstriksi perifer (kulit)

Jantung

Anxiety

Sweating

Cold

Palpitation

Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa yang rendah

Kadar glukosa yang rendah (<3 mmol/L, hipoglikemia pada diabetes)


Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi.

Ringan

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata
Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri

Sedang

Berat

Berbagai factor yang merupakan presdiposisi atau mempresipitasi hipoglikemia adalah:

1.

Kadar insulin berlebihan Dosis berlebihan: kesalahan dokter, farmasi, pasien; ketidak sesuaian dengan kebutuhan pasien atau gaya hidup; deliberate overdose (factitious hipoglikemia) Peningkatan bioviabilitas insulin: absorbs yang lebih cepat (aktivasi jasmani, suntuk diperut, perubahan ke human insulin; antibody insulin; gagal ginjal (clearance insulin berkurang) honeymoon periode

2.

Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormone counter- regulatory: penyakit Addison; hipopituitarisme Penurunan berat badan Latihan jasmani, post partum; variasi siklus menstruasi

3. 4,

Asupan karbohidrat kurang Makan tertuda atau lupa, porsi makan kurang Diet slimming, anorexia nervosa Muntah, gastroparesis Menyusui Lain-lain Absorbsi yang cepat, pemulihan glikogen oto Alkohol, obat (salisilat, sulfonamide meningkatkan kerja sulfonylurea; penyekat non selektif; pentamidin)

NEUROGLIKOPENIK

OTONOMIK

Berkeringat Jantung berdebar

MALAISE

Tremor
Lapar

Bingung (confusion) Mengantuk Sulit berbicara Inkoordinasi Perilaku yang berbeda Gangguan visual Parestesi

Mual Sakit kepala

STADIUM PERMULAAN (SADAR)

Gula murni 30 gr (2 sendok makan)

Stop obat diabetik


Pantau GDS 1-2 jam Pertahankan GDS sekitar 200 mg/dl (bila sebelumnya tidak sadar) Cari penyebab

-GDS<50, bolus dextose40% 50ml IV Dextrose 40% 50ml (=2fl) bolus IV + Dextrose 10%/ 6jam GDS<50, bolus dextose40% 50ml IV GDS<100, bolus dextrose40% 25ml IV Periksa /1jam -GDS<100, bolus dextrose40% 25ml IV -GDS 100-200, tanpa bolus dextose 40% GDS >200, turunkan tpm D5 10%

Glukosa oral
10-20 g glukosa (tablet, jelly) atau, 150-200 ml minuman Bila mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, madu/ gel glukosa lewat mukosa rongga mulut (buccal) mungkin dapat dicoba.

Glukagon IM
1 g glukosa akan tampak 10 menit kemudian Cara kerja glukosa IV

Glukosa IV
Pemberian glukosa dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20% atau 150-200 ml glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasasi glukosa 50% dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi.

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya

Saat glukosa darah meningkat, insulin dihasilkan dari pankreas untuk mengembalikan kadar glukosa darah ke batas normal. Pada pasien DM, tidak adanya atau defisiensi produksi insulin akan menyebabkan hiperglikemia.

DM tipe 1 Destruksi sel beta

DM tipe 2 Bervariasi, Predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin bersama resistensi insulin.

DM Gestasional

Lain-lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Obat atau zat kimia: vacor, pentamidin, asam nikotinat, lukokortikoid, hormon tiroid, tiazid, dilantin, interferon-alfa, dll Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Keluhan khas DM poliuria, polidipsi, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Keluhan tidak khas DM lemah, kesemutan, penglihatan kabur, disfungsi ereksi (pada pria), dan pruritus vulvae (pada wanita).

Keluhan klasik +

Keluhan klasik
+ Glukosa plasma puasa 126 mg/dl

Glukosa Plasma Sewaktu 200mg/dl

TTGO
200mg/dl

Bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala namun memiliki resiko DM.

Usia >45 tahun Berat badan lebih (Berat badan >110% berat badan idaman atau IMT >23 kg/m2) 3. Hipertensi 4. Riwayat DM dalam garis keturunan 5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BBL bayi >4000gr 6. Kolesterol HDL 35mg/dL dan atau trigliserida 250mg/dL
1. 2.

Kadar glukosa (mg/dl)

Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Sewaktu

Puasa

Plasma Vena Darah Kapiler Plasma Vena Darah Kapiler

< 100
< 90

100 199
90 199

200
200

< 100
< 90

100 125
90 99

126
110

Edukasi

Intervensi farmakologis

Pilar penatalaksanaan DM

Terapi gizi medis

Latihan Jasmani

Karbohidrat 45-65% Lemak 20-25% Protein 10-20% Natrium <3000mg atau 6-7 gram Serat 25 / hari Pemanis: aspartam, sakarin, acesulfam potassium, sukralose, neotame

Laki- laki: 30 kalori/ kgBB Perempuan: 25 kalori/ kgBB

Ditambah atau dikurangi bergantung pada: JK, umur, aktivitas, berat badan, dll

IMT Normal Wanita IMT Normal Pria BB kurang

: 18.5 23.5 : 22.5 25 : < 18.5

BB lebih Dengan risiko Obes I Obes II

: 23.0-24.9 : 2.5.0-29.9 : 30.0

Olahraga 3-4 kali seminggu selama 30 menit aerobik, jalan kaki, bersepeda santai, jogging, berenang

Pemicu sekresi insulin (sulfonilurea&glinid)

sensitivitas terhadap insulin

(metformin&tiazolidindion)

Penghambat glukoneogenesis (metformin)

Penghambat absorbsi glukosa: penghambat glukosidase alfa

DPP-IV inhibitor

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan. DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.

Sulfonilurea
Generasi I :Carbutamide, Tolbutamide,Chlorpropamide Generasi II :Glyburide, Glipizid, gliklasid Generasi III: Glimepirid Efek sekresi insulin oleh sel beta pankreas Pilihan utama dgn BB normal dan kurang Orangtua, gang. faal ginjal dan hati, kurang nutrisi, kardiovaskular tidak dianjurkan sulfonilurea kerja panjang Glinid (Repaglinid&Nateglinid) Cara kerja = sulfonilurea Diabsorbsi dgn cepat setelah oral dan diekskresi cepat melalui hati Mengatasi hiperglikemia post prandial

Tiazolidindion Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer KI : pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperberat edema/retens cairan dan juga pada gangguan faal hati.

Metformin Efeknya mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama untuk diabetes gemuk KI: gang. Fungsi ginjal (kr>1,5 mg/dl) dan hati, hipoksemia ES: mual di berikan pada saat atau sesudah makan

Acarbose

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus,sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. ES: kembung dan flatulens

DPP-IV inhibitor konsentrasi GLP-1 aktif GLP-1 : perangsang kuat plepasan insulin dan penghambat sekresi glukagon

Insulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

adanya kegagalan terapi ADO,


ketoasidosis, koma hiperosmolar, adanya infeksi (stress), dll.

Dianjurkan memakai insulin kerja menengah yang dicampur dengan kerja insulin kerja cepat, dapat diberikan satu atau dua kali sehari.

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni: Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin) Insulin kerja campuran

Actrapid, Velosulin , Semilente. Onset kerja 30 menit mencapai puncak 2 jam efeknya dapat bertahan sampai 6 jam.

70

Monotard, Insulatard, humulin N Onset kerja 1 jam Kadar Puncaknya 6 jam Efeknya dapat bertahan sampai dengan 18 jam.

4/16/2014

71

Lantus Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama, yaitu Onset kerja 2 jam Kadar puncak Preparat: 8 jam Efek bertahan 30 jam

Mixtard. Humulin 30/70 Onset kerja 30 menit Kadar puncak pertama : 2 jam Kadar puncak kedua : 6 jam Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali.

Subkutan Dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap cubitan permukaan kulit.

4/16/2014

74

Hipoglikemia Alergi sistemik atau lokal Peningkatan berat badan Edema insulin

Baik Glukosa darah puasa (mg/dl) Glukosa darah 2 jam (mg/dl) HbA1c (%) Kolesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) tanpa PJK LDL (mg/dl) dengan PJK HDL (mg/dl) Trigeliserida (mg/dl) tanpa PJK Trigliserida (mg/dl) dengan PJK 80-109 110-159 4-5,9 <200 <130 <100 >45 <200 <150

Sedang 110-139 160-199 6-8 200-239 130-159 100-129 35-45 200-249 150-199

Buruk >140 >200 >8 >240 >160 >130 <35 >250 >200

BMI (IMT) wanita (kg/m2) BMI (IMT) pria (kg/m2)

18,5-22,9 20,0-24,9

23-25 25-27

Tekanan darah (mmHg)

<140/90

140-160/90-95

>25 atau <18,5 >27 atau <20,0 >160/95

KAD

Akut

Status Hiperglikemi Hiperosmolar

Hipoglikemia

PD jantung Penyulit

Makroangiopati

PD tepi

PD otak Menahun Retinopati

Mikroangiopati

Nefropati

Neuropati

Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1857.
Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011 Waspadji S. Komplikasi Kronik Diabetes : Mekanise Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi Pengelolaan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit Dalam FKUI; 2006; hal. 1920 Gustavani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit Dalam FKUI; 2006; hal. 1873 Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc Carty Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia. Jakarta;2005; hal.1259