Anda di halaman 1dari 8

Fakultas Kedokteran UKRIDA (Universitas Kristen Krida Wacana) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

Kepanitraan Klinik Status Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UKRIDA RSPAU dr. Esnawan Antariksa

Nama NIM

: Anastasia : 11-2012-018

Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Nur Hidayah Sp.A

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat No.RM : An. H : 28 September 2001 (12 tahun ) : Laki-laki : Jl. Destroto No. 4A Dirgantara : 05.46.47 Suku Bangsa Agama MRS : Indonesia : Islam : 30-09-2013

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN Nama lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat : Tn. S : 06 Juli 1972 : Laki-Laki : Jl. Destroto No. 4A Dirgantara Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Indonesia : Islam : SMA : PNS : 2 juta rupiah : Indonesia : Islam : SMA : 2 juta rupiah

Nama lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat

: Ny. A : 14 April 1974 : Perempuan : Jl. Destroto No. 4A Dirgantara.

Hubungan dengan orangtua: anak kandung

Anak: pertama dari dua bersaudara

RIWAYAT PENYAKIT Anamnesis secara : Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan orang tua pasien Di ruang PARKIT : pada pukul 14:50 1

Keluhan utama

: Demam

Riwayat perjalanan penyakit : Pasien ke UGD RSAU Senin, 30-09-2013 ( 08.00 WIB). Pasien demam 3 hari SMRS, demam mulai dirasakan dari hari sabtu, 28-09-2013 sore hari. Demam tidak terus menerus tinggi, tetapi orang tua pasien belum memberikan obat penurun panas . Kejang (-), Sesak (-), pasien juga mengaku muntah-muntah sebanyak lebih dari 5 kali setiap habis makan semenjak hari Sabtu 2809-2013. Muntah berisi makanan. Pasien masih mau minum setelah muntah. Pasien mengaku diare lebih dari 10 kali/hari semenjak hari Minggu 30 September 2013. Konsistensi tinja encer, berisi ampas, darah (-), lender (-). Pasien juga mengaku adanya batuk berdahak semenjak 3 hari SMRS, sakit tenggorokan (+), pilek (-). Tidak ada mimisan dan bintik-bintik pada tubuh pasien. BAK normal. Urin berwarna kuning jernih dan tidak ada rasa nyeri ketika ingin berkemih. Orang tua OS mengaku tidak ada yang terkena demam atau mengalami gejala seperti yang dialami pasien dilingkungan tempat tinggalnya.

Riwayat penyakit dahulu

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Kehamilan Perawatan antenatal : Ibu pasien rutin kontrol kehamilannya ke bidan/RSAU Penyakit kehamilan : (-)

Kelahiran

Tempat kelahiran Cara persalinan Penolong persalinan Masa gestasi Keadaan bayi

: Rumah bersalin : Partus Normal : Bidan : 40 minggu (cukup bulan) : : 3500 gram : 55 cm : ibu pasien tidak ingat

Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala

Langsung/tidak langsung menangis : langsung menangis Pucat/biru/kuning/kejang Nilai APGAR : tidak ada : 8/9 2

Kelainan bawaan

: tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berbicara Membaca Menulis Jalan : ibu pasien tidak ingat : ibu pasien tidak ingat : 12 bulan : ibu pasien tidak ingat : 5 tahun : 5 tahun : ibu pasien tidak ingat : ibu pasien tidak ingat

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN Pasien diberikan ASI oleh ibunya, lalu dilanjutkan dengan susu formula.

RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG D.P.T./D.T. Polio Campak Hepatitis B M.M.R. T.I.P.A PEMERIKSAAN FISIK Hari : Senin, 30-07-2013 (14.50 WIB) Dasar (umur) Ibu pasien tidak ingat Ibu pasien tidak ingat Ibu pasien tidak ingat Ibu pasien tidak ingat Ibu pasien tidak ingat Ulangan (umur) -

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum Tanda vital Frekuensi nadi Tekanan darah : 110 : 100/60 x/menit, teraba kuat angkat dan agak cepat mmHg 3 : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

Frekuensi napas Suhu

: 28 : 39,6

x/menit
0

Data antropometi Berat badan Tinggi badan : 45 kg : 153 cm

Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas

: (-) : (-) : 24 cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala - Bentuk dan ukuran - Rambut dan kulit kepala : normocephali, tidak ada deformitas : rambut berwarna hitam , distribusi merata, kulit kepala tidak ada kelainan. - Mata : simetris, conjunctiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), reflek cahaya (+), strabismus (-), isokor (-) - Telinga - Hidung : bentuk normal, otitis media(-), membran timpati(+), sekret(-) : bentuk normal, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), septumnasi deviasi (-), detritus (-) - Bibir - Gigi-geligi - Mulut - Lidah : merah, kering, sianosis (-) : karies gigi (+) : bentuk normal, sianosis (-) : bentuk normal, sariawan (-), tifoid tounge (-), kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), koplix spot (-) - Tonsil - Faring : T2-T2 tenang, tidak hiperemis : tidak hiperemis

Leher

: tiroid dan kelenjar getah bening dalam batas normal.

Toraks - Dinding toraks : simetris, pergerakan dinding toraks simetris, tidak ada retraksi. - Paru Inspeksi Palpasi : gerak dinding dada simetris : gerakan dinding dada simetris, fremitus sama kedua lapang paru

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi kasar (-) / (-), wheezing (-) / (-)

- Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat pulsasi iktus kordis : teraba pulsasi iktus kordis di ICS IV garis midclavicularis sinistra : sonor

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : tampak datar, tidak tampak pelebaran vena : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani

Anus dan rectum Genitalia Anggota gerak

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : akral sedikit dingin + + + + oedema -

- -

Turgor Kulit: sedikit menurun

Rumple leede Tulang belakang Kulit

:: tidak ada kelainan : warna kulit sawo matang, rash (-), makulo papuler (-), petechie (-) di ekstremitas atas dan bawah serta wajah

Rambut Kelenjar getah bening Pemeriksaan neurologis

: berwarna hitam, tumbuh merata : tidak teraba membesar : kaku kuduk (-), Laseq (-), Kerniq (-), brudzinski (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Lab : Hemoglobin 30-09-13 13,1 02-09-13 12,0 Nilai Normal P : 13,2 - 17,3 W: 11,7 15,5 Trombosit Lekosit 222.000 25.200 162.000 13.200 150.000 - 440.000 P : 3.800 10.600 W: 3.600 11.000 Hematokrit 41 41 P :40-52 W : 35-47 % /mm3 /mm3 Satuan g/dl

Dilakukan uji Elektrolit (Na, K, Cl) Natrium : 133 L mmol/L Kalium : 3,1 L mmol/L Clorida : 97 L mmol/L

RINGKASAN Pasien ke UGD RSAU Senin, 30-09-2013 ( 08.00 WIB). Pasien demam 3 hari SMRS, demam mulai dirasakan dari hari sabtu, 28-09-2013 sore hari. Demam tidak terus menerus tinggi, tetapi orang tua pasien belum memberikan obat penurun panas . Kejang (-), Sesak (-), pasien juga mengaku muntah-muntah sebanyak lebih dari 5 kali setiap habis makan semenjak hari Sabtu 2809-2013. Muntah berisi makanan. Pasien masih mau minum setelah muntah. Pasien mengaku diare lebih dari 10 kali/hari semenjak hari Minggu 30 September 2013. Konsistensi tinja encer, berisi ampas, darah (-), lender (-). Adanya batuk berdahak semenjak 3 hari SMRS, sakit tenggorokan (+), pilek (-). BAK normal. Urin berwarna kuning jernih dan tidak ada rasa nyeri ketika ingin berkemih. Keadaan umum :Tampak sakit sedang; kesadaran :Compos Mentis, frekuensi nadi :110x/menit, tekanan darah :100/60mmHg, frekuensi napas : 28x/menit, suhu :39,60C. Kepala : normocephali, tidak ada deformitas. Tonsil : T2-T2 tenang, tidak hiperemis. Abdomen, palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar. Anggota gerak: akral agak dingin. Turgor kulit sedikit menurun Pemeriksaan Laboratorium Lab : Hemoglobin Trombosit Lekosit 30-09-13 13,1 222.000 25.200 02-09-13 12,0 162.000 13.200

Hematokrit

41

41

Uji Elektrolit (Na, K, Cl) Natrium : 133 L mmol/L Kalium : 3,1 L mmol/L Clorida : 97 L mmol/L

DIAGNOSIS KERJA Diare dengan dehidrasi ringan sedang ISPA

DIAGNOSIS BANDING 1. Demam Tifoid 2. Campak 3. Demam Chikungunya 4. Cacar

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

(-)

A. Untuk menyingkirkan diagnosis chikungunya IgG, IgM, anti-dengue B. Untuk menyingkirkan diagnosis Tifoid IgM, anti salmonella, gal kultur C. Untuk menyingkirkan diagnosis Campak IgM measel/morbili PROGNOSIS - Ad vitam - Ad functionam - Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

PENATALAKSANAAN Medika Mentosa : - Infus RL 500 CC dalam 2 jam - IVFD KAEN 3B 2000 cc/24 jam - Domperidon syrup 3x 1 cth - Ambroxol 2x1 tab - Cefixime syrup 2x1 cth - Lacto B 3x1 sach - Orezinic 2x1 sach - Oralit Non Medika Mentosa : Tirah Baring Makan makanan cukup yang mengandung gizi.