Anda di halaman 1dari 14

BAB 7 RENCANA PERAWATAN ORTODONTIK : DARI DAFTAR MASALAH SAMPAI RENCANA SPESIFIK

I.

KONSEP RENCANA PERAWATAN DAN TUJUAN Diagnosis ortodontik dikatakan lengkap jika telah dibuat daftar lengkap

masalah pasien dan sudah dipisahkan antara masalah patologis dan masalah tumbuh kembang. Pada saat tersebut, tujuan rencana perawatan adalah untuk merancang strategi yang bijak dan hati-hati, menggunakan penilaian terbaik dokter gigi, akan menghasilkan perawatan yang tepat pada masalah disamping memaksimalkan keuntungan pasien dan meminimalkan biaya dan resiko. Sangat penting untuk mempertimbangkan tujuan perawatan dengan cara itu. Sebaliknya, penekanan yang tidak tepat pada beberapa aspek dari kasus ini kemungkinan, apakah tujuan perawatan medis, dental, atau orthodontic saja. Sebagai contoh, pertimbangkan pasien yang mencari perawatan orthodontic karena insisif rahang bawahnya sedikit berantakan. Untuk individu seperti itu, mengontrol penyakit periodontal bisa jadi lebih menguntungkan daripada meluruskan gigi yang membutuhkan retensi permanen, dan hal ini harus

ditekankan ketika mendiskusikan rencana perawatan bersama pasien, walaupun ia awalnya hanya berpikir mengenai perawatan orthodontic. Semua rencana perawatan harus disusun bersama pasien, untuk melakukan perawatan yang seimbang dan terbaik bagi tiap pasien

Ketika sekelompok dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis bertemu untuk merencakan perawatan bagi pasien dengan masalah kompleks, pertanyaan bagi orthodontic sering kali tidak jauh dari kalimat : Could you retract the incisors enough to correct overjet? (Bisakah Anda menarik insisif agar dapat memperbaiki overjet?) atau Could you develop incisal guidance for this patient? (Bisakah Anda membuat incisal guidance untuk pasien ini?). Untuk pertanyaan yang diungkapkan menggunakan frase Could you? jawabannya sering kali adalah ya. diberikan pada komitmen perawatan yang tidak terbatas. Frase pertanyaan yang paling tepat bukanlah Could you? tetapi Should you? atau Would it be best for patient to?. Analisis cost-benefit dan riskbenefit dapat dimasukkan dengan tepat ketika frase pertanyaan diubah.

Rencana perawatan dalam orthodontic, seperti di bidang lain, dapat kurang dari optimal jika tidak mendapatkan keuntungan penuh dari kemungkinan perawatan yang bisa dilakukan atau jika perawatannya terlalu ambisius. Akan selalau ada godaan untuk langsung menyimpulkan dan menjalankan rencana perawatan yang superficially obvious tanpa mempertimbangkan faktor-faktor yang berhubungan. Pendekatan rencana perawatan ini dianjurkan agar dirancang

secara spesifik untuk menghindari luputnya suatu perawatan (rencana perawatan yang bersifat negatif palsu atau kurangnya suatu perawatan) dan perawatan yang terlalu banyak (rencana perawatan yang bersifat positif palsu atau lebihnya suatu perawatan), sambil melibatkan pasien dalam perencanaannya. Pada tahap ini, sebelum kita membicarakan tahap-tahap dari daftar masalah sampai rencana perawatan akhir lebih detail seperti yang dijabarkan pada gambar 1, mari kita jabarkan beberapa konsep yang mendasari rencana perawatan ortodontik lebih umum.

II.

MASALAH UTAMA DALAM RENCANA PERAWATAN

1. Input Pasien Rencana perawatan modern merupakan suatu proses yang interaktif. Bukan lagi dokter yang memutuskan, dengan cara paternalistic, apa yang terbaik bagi pasien. Secara etis dan praktis, pasien dan orang tua harus dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan. Secara etis, pasien mempunyai hak untuk mengontrol apa yang akan terjadi pada dirinya selama perawatan perawatan adalah sesuatu yang dilakukan untuk mereka bukan dilakukan pada mereka. Secara praktis, pemenuhan keinginan pasien kemungkinan merupakan masalah utama yang menjadi kesuksesan atau kegagalan, dan ada sedikit alasan untuk memilih suatu perawatan yang tidak didukung oleh pasien. Inform konsen, dalam bentuk modern, mengharuskan melibatkan pasien dalam merencanakan perawatan. Hal ini ditegaskan dalam

prosedur untuk melakukan perawatan yang dianjurkan seperti disebutkan dibawah.

2. Kemungkinan dan Kerumitan Perawatan Jika terdapat metode perawatan yang lain, seperti yang biasa terjadi, mana yang harus dipilih? Data-data dikumpulkan agar pilihan dapat dibuat berdasarkan fakta yang ada bukan dibuat berdasarkan laporan yang tidak jelas atau pernyataan dari pendukung pendekatan tertentu. Kualitas fakta untuk keputusan klinis dan cara mengevaluasi data sebagai laporan hasil perawatan terdapat pada bab 1. Kerumitan perawatan yang usulkan mempengaruhi rencana perawatan, terutama pada konteks siapa yang ahrus melakukan perawatannya. Fokus pada bab ini adalah merencanakan perawatan ortodontik yang komprehensif. Pada ortodontik, seperti bidang lainnya di kedokteran gigi, masuk akal jika kasus dengan kerumitan paling rendah akan dipilih untuk perawatan pada praktik umum atau keluarga, sedangkan kasus yang lebih rumit harus dirujuk pada spesialis. Pada praktik keluarga, masalah utamanya adalah cara memilih pasien secara rasional untuk dirawat atau dirujuk. Skema formal dapat dilihat pada Bab 11 untuk memisahkan pasien yang cocok untuk perawatan ortodontik di praktik keluarga dan yang membutuhkan perawatan yang lebih rumit, dan skema yang serupa untuk orang dewasa dapat dilihat pada Bab 18.

III.

BERBAGAI KEMUNGKINAN PERAWATAN Sebagai latar belakang merencanakan perawatan yang komprehensif, sangat

penting untuk mempertimbangkan dua aspek yang menjadi kontrovesi dalam rencana perawatan onthodontik saat ini : luas lengkung ekspansi dan ekstraksi yang diindikasikan sebagai solusi gigi berjejal dan luas modifikasi pertumbuhan dan ekstraksi untuk kamuflase atau bedah ortognatik sebaiknya dipertimbangan sebgaia solusi masalah skeletal. Gigi Berjejal: Ekspansi atau Ekstraksi? 1. Pertimbangan Estetik Dari awalnya, para spesialis orthodonti telah memperdebatkan tentang batasan sejauh mana dilakukannya ekspansi terhadap lengkung rahang dan apakah keuntungan dari dilakukannya ekstraksi dari beberapa gigi untuk menyediakan space untuk gigi lainnya dapat melebihi kerugiannya. Dengan dilakukannya ekstraksi, kehilangan satu atau beberapa gigi merupakan sebuah kerugian, namun stabilitas yang diberikan mungkin lebih besar dan merupakan sebuah keuntungan, dan mungkin terdapat efek positif ataupun negatif pada estetik dari wajahnya. Tetapi pada akhirnya pertimbangan dari masing-masing individu pasien lah yang menentukan. Ini bukan hanya sekedar prosedur tetapi sebuah kewajiban untuk mendiskusikan tentang pro dan kontra dari tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan orang tua pasien sebelum membuat keputusan ekspansi-ekstraksi. Pada sisi ilmu kontemporer, kebanyakan pasien orthodontik dapat dan seharusnya bisa dilakukan tindakan orthodonti tanpa mencabut gigi, tetapi

beberapa diantaranya membutuhkan ekstraksi untuk mengkompensasi dari keadaan gigi berjejal, protrusi dari gigi insisor yang berefek pada estetik wajah, atau diskrepansi tulang rahang. 2. Pertimbangan Estetis Apabila faktor utama pemilihan ekstraksi adalah untuk mendapatkan stabilitas dan estetik, maka akan sangat berguna untuk melihat kembali data yang ada yang berhubungan dengan faktor ini untuk ekspansi dan ekstraksi. Pertimbangkan faktor estetik terlebih dahulu. Konsep hubungan antara ekspansi atau ekstraksi dan estetik diilustrasikan seperti pada Gambar 7-2. Semua aspek sama berimbang, ekspansi dari lengkung rahang membuat gigi pasien bergerak ke arah yang lebih miring, dimana ekstraksi lebih mengurangi gigi-gigi yang agak miring. Faktor estetik wajah dapat menjadi tidak dapat diterima karena terlalu protrusif atau juga terlalu retrusif. Pada tahap manakah gigi incisor telah terlalu jauh digerakkan ke depan sehingga penampilan wajah terganggu? Jawabannya ada pada jaringan lunak bukan pada hubungan jaringan keras: ketika kemiringan incisor membuat bibir terpisah secara berlebihan sehingga pasien harus berusaha untuk membuat bibirnya kembali ke semula, namun gigi-giginya terlalu protrusif dan meretraksi incisor dapat mempengaruhi penampilan wajah. Hal ini sedikitnya berpengaruh pada kemiringan relatif dari gigi terhadap tulang pendukung seperti yang dapat terlihat pada tampilan profil. Individu dengan bibir yang tebal dan penuh dapat terlihat bagus dengan kemiringan gigi incisor yang mungkin kemiringan tersebut

tidak akan tampak bagus pada individu dengan bibir yang tipis dan tegang. Kita tidak dapat dengan mudah menentukan batasan estetis dilakukannya ekspansi dari hubungan tulang-gigi pada radiografik cefalometrik. Pada tahap apakah incisor diretraksi sampai memberikan dampak negatif pada estetis wajah? Hal ini juga sangat bergantung pada jaringan lunaknya. Ukuran dari hidung dan dagu mempunyai efek yang sangat besar pada hubungan relatif bibir. Untuk pasien dengan hidung yang besar dan/atau dengan dagu yang besar, apabila pilihannya adalah untuk melakukan tindakan tanpa ekstraksi dan menggerakkan incisor maju ke depan atau untuk mengekstraksi dan setidaknya meretraksi incisor, pilihan untuk memajukan incisor dianggap lebih baik, asalkan tidak memisahkan bibir terlalu banyak. Incisor atas sangat jauh ke arah lingual jika bibir atas diinklinasikan ke belakang, seharusnya dimajukan sedikit ke depan dari dasarnya pada jaringan lunak pada poin A (Gambar 7-4, A). Untuk hasil hasil estetik yang lebih baik, bibir bawah seharusnya dimiringkan setidaknya sama dengan dagu (Gambar 7-4, B). Variasi pada morfologi dagu dapat membuat hubungan incisor-dagu lebih baik melebihi kontrol dari orthodontik sendiri, pada kasus mana pembedahan dagu kemungkinan harus dipertimbangkan (lihat penjelasannya pada bab ini pada kamuflase Kelas II dan memaksimalkan perubahan estetik dalam perawatan dan bab 19).

3. Pertimbangan Stabilitas

Untuk hasil yang stabil, seberapa besar lengkung bisa di ekspansi? Lengkung bawah lebih terbatas di ekspansi dibandingkan lengkung atas, keterbatasannya membuat lengkung bawah lebih erat dibandingkan yang atas. Pedoman terkini mengenai batasan mengekspansi rahang bawah, disajikan dalam data di Gambar 7.5. Keterbatasan sebesar 2mm untuk pergerakan gigi insisif bawah kedepan dapat bervariasi tiap individu namun dapat juga dilihat dari pertimbangan dari pengamatan terhadap meningkatnya tekanan bibir sebesar 2mm ke arah ruangan yang biasanya diisi oleh bibir. Jika tekanan bibir adalah faktor yang membatasi pergerakan kedepan, yang mana memungkinkan, posisi awal gigi insisif akan menjadi pertimbangan mengenai seberapa besar gerakan yang dapat ditoleransi. Hal ini menunukkan dan observasi klinis juga mengkonfirmasi (dengan data yang terbatas) bahwa gigi insisif yang tipped ke arah lingual dari bibir akan bisa digerakkan lebih maju daripada gigi insisif yang tegak lurus. Insisif yang tipped ke arah labial dan crowded mungkin memperllihatkan titik akhir dari reaksi kmiawi yang setara, dimana gigi tersebut sudah menjadi se-protrusif mungkin dimana otot membatasinya.Menggerakkan gigi tersebut lebih kedepan lagi akan meningkatkan resiko kurangnya stabilitas.

Gambar 7.5 Karena lengkung gigi bawah lebih erat, ekspansi akan lebih terbatas dibandingkan lengkung gigi atas. Data yang tersedia memperlihatkan bahwa menggerakkan insisif bawah lebih dari 2mm menimbulkan masalah pada stabiltas, yang kemungkinan karena tekanan bibir yang tinggi pada area tersebut. Data meunjukkan bahwa ekspansi pada kaninus tidaklah stabil, behkan jika dibarengi dengan retraksi. Ekspansi pada premolar dan molar dapat dilakukan dengan stabil.

Terdapat pula keterbatasan seberapa jauh gigi insisif, khususnya gigi insisif bawah, dapat bergerak ke arah fasial. Peningkatan pada pembukaan tulang alveolar dan pengelupasan gingiva seiring dengan majunya gigi insisif. Banyaknya gingiva cekat adalah variabel yang kritis. Penting untuk berhati-hati pada pasien yang mempunyai banyak gingiva cekat jika terjadi masalah demikian, sehingga dapat dirawat. Perawatan berupa konsultasi sebelumnya kepada ahli periodontal dianjurkan, dan bergantung kepada banyaknya dan arah dari pergerakan gigi yang akan dilakukan, keputusan terbaik merupakan menempatkan cangkok gingiva sebelum perawatan ortodonti. Gambar 7.5 memperlihatkan adanya kemungkinan untuk ekspansi ke arah transversal dan ke arah anteroposterior, namun hanya yang lebih posterior dari kaninus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa ekspansi pada area kaninus

10

hampir tidak dapat dijaga, khususnya di lengkung bawah. Faktanya, dimensi interkaninus berkurang seiring dengan pasien dewasa, dengan atau tanpa perawatan ortodonti, kemungkinan karena adanya tekanan dari bibir di sudut mulut. Ekspansi pada area premolar dan molar lebih mudah didapatkan, karena kurangnya tekanan dari pipi. Satu pendekatan untuk ekspansi lengkung adalah untuk mengekpansi lengkung gigi atas dengan membuka sutura midpalatal. Jika basis maksila sempit, perawatan ini sesuai. Beberapa klinisi mempunyai teori bahwa ekspansi lengkung gigi atas dengan membuka sutura, sementara akan membuat munculnya crossbite bukal, yang membuat lengkung gigi bawah untuk lebih ekspansi mungkin saja terjadi. Jika faktor yang membatasinya adalah tekanan dari pipi, maka tidak memungkinkan ekspansi akan membuat perubahan. Ekspansi yang berlebihan akan meningkatkan resiko tembusnya akar premolar dan molar ke luar tulang alveolar. Meningkatnya resiko tersebut jik ekspansi transversal melebihi 3mm.

4. Pedoman Ekstraksi Gigi Pedoman kontemporer untuk dilakukannya ekstraksi untuk keperluan ortodonti pada kasus kelas I dengan crowding dapat disimpulkan sebagai berikut: a. Ketidaksesuaian lengkung rahang (ALD) kurang dari 4mm. Ekstraksi jarang diindikasikan (hanya jika adanya protrusi gigi insisif yang parah atau kekurangan ruang dalam arah vertikal). Pada beberapa kasus, crowding tersebut dapat diatasi tanpa ekspansi lengkung dengan cara

11

mengurangi lebar gigi tertentu, dan dengan hati-hati untuk menyesuaikan ukuran pengurangan lengkung atas dan bawah. b. Ketidaksesuaian lengkung rahang (ALD) 5-9mm. Kemungkinan dapat di ekstraksi atau tidak. Keputusannya bergantung pada karakteristik jaringan keras dan lunak pasien dan bagaimana posisi akhir gigi insisif dapat di kontrol; gigi manapun dapat dipilih untuk di ekstraksi. Perawatan non ekstraksi meliputi ekspansi transversal pada molar dan premolar, dan waktu perawatan tambahan jika gigi posterior akan digerakkan lebih distal, untuk menambah panjang lengkung. c. Ketidaksesuaian lengkung rahang (ALD) lebih dari 10mm atau lebih . Ekstraksi hampir harus selalu dilakukan. Pada pasien ini, tingginya ukuran crowding sesuai dengan jumlah gigi yang harus di ekstraksi, dan tidak akan ada efek atau sedikit efek pada dukungan bibir dan penampakan wajah (fasial). Pemilihan gigi yang di ekstraksi adalah 4 premolar pertama atau 2 premolar atas dengan insisif lateral bawah. Ekstraksi premolar kedua atau molar jarang memberikan hasil yang memuaskan karena tidak memberikan ruangan yang cukup di dekat gigi anterior yang crowding atau tidak memberikan pilihan untuk memperbaikin ketidaksesuaian garis median. Keberadaan protusi pada keadaan crowding, mempersulit keputusan untuk melakukan ekstraksi. Menarik gigi insisif untuk mengurangi kecenderungan bibi menonjol membutuhkan ruangan pada lengkung gigi. Efeknya adalah

meningkatnya ketidaksesuasian lengkung (ALD). Dengan penyesuaian tersebut,

12

pedoman diatas dapat diterapkan. Aturan umumnya adalah, bibir akan bergerak dua-pertiga dari jadrak insisif yang ditarik (contoh jika meretraksi insisif sejauh 3mm maka akan mengurangi protrusi bibir sebesar 2mm), namun terdapat kecenderungan variasi pada tiap individu, khususnya pada perubahan yang timbul pada saat kemampuan bibir (lip competence) sudah didapat. Retraksi bibir sebesar 2-3mm adalah hasil yang sering didapatkan.

Gambar A. Resesi gingiva mulai tampak pada pasien dengan crowding gigi depan bawah yang sedang disesuaikan B. Preparasi untuk cangkok gingiva C. Cangkok gingiva (cangkok diambil dari jaringan palatum) di jahit pada tempatnya D. Dua minggu kemudian.

Peredaan crowding gigi insisif Insisif sentral 5 Insisif lateral 5 Kaninus 6 Premolar 1 5 Premolar 2 3 Molar 1 3 Molar 2 2 *Ukuran dalam milimeter

Ekstraksi

Mendorong posterior kedepan Maksimum Minimum Maksimum Minimum 3 2 1 0 3 2 1 0 5 3 2 0 5 2 5 2 3 0 6 4 2 0 8 6 1 0 -

Retraksi Insisif

*Dengan penanganan penjangkaran biasa (bukan sekeletal)

13

*Bidang anteroposterior tanpa crowding

Hal ini menarik bahwa studi terdahulu mengenai perubahan dimensi lengkung gigi dan penampilan fasial pada kasus ekstraksi dan non-ekstraksi gigi dapat bervariasi pada kedua kelompok tersebut. Pemikiran bahwa dilakukannya ekstraksi mengarah ke retraksi insisif dan lengkung yang lebih sempit dan kasus non-ekstraksi mengarah ke protrusi insisif dan lengkung lebih lebar, tidak dapat didukung sepenuhnya. Tingkatan perubahan pada kedua kelompok tersebut tentu saja berhubungan dengan tingkatan crowding dan protrusi yang terjadi awalnya dan keputusan klinisi mengenai bagaimana mengatasi ekspansi lengkung atau penutupan ruangan bekas ekstraksi. Pedoman akhir meliputi: Semakin sering klinisi dapat mengekspansi tanpa menggerakkan gigi

insisif kedepan, maka lebih banyak pasien yang dapat dirawat dengan hasil yang memuaskan (dengan perspektif estetika dan stabilitas) tanpa ekstraksi. Semakin mampu seorang klinisi menutup ruangan bekas ekstraksi tanpa

retraksi gigi insisif secara berlebihan, maka lebih banyak pasien yang dapat dirawat dengan hasil yang memuaskan (dengan perspektif estetika dan stabilitas)dengan ekstraksi Dalam bidang kesehatan mulut, ekspansi yang berlebihan dapat

meningkatkan resiko masalah mukogingival. Dalam fungsi mastikasi, ekspansi atau ekstraksi tidak memberika

perbedaan apa-apa.

14

Pedoman ekstraksi untuk kamuflase ketidaksesuaian pada rahang dibahas dibawah ini, pada diskusi dengan pendekatan masalah skeletal.