BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PATOLOGI
NY. S UMUR 40 TAHUN P7A0AH7 PP SC DAN MOW A/I GEMELI DAN
PEB HARI KE-3 DI RSUD KEBUMEN
NO RM

: 866573

TGL MASUK RS

: 15 Maret 2014

TANGGAL PENGKAJIAN :18 Maret 2014

TEMPAT

Jam : 09.00 WIB

: Bangsal Bougenvile

BIODATA

: IBU

SUAMI

Nama

: Ny. S

Tn. R

Umur

: 40 tahun

45 tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Jawa/ Indonesia

Pendidikan

: SMP

SMK

Pekerjaan

: IRT

Karyawan swasta

Alamat

: Sukomulyo, 8/3, Rowokele, Kebumen

No Hp/tlp

: 087715352433

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Masuk
Ibu datang dari ruang IBS tanggal 15 Maret 2014, post partum SC atas
indikasi gemeli dan PEB.
Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa dirinya masih merasakan pusing dan nyeri pada
luka jahitan SC.

16

2. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali. Usia saat menikah 23 tahun. Usia pernikahan 27 tahun.
Status pernikahan sah.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 12 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 6 hari. Sifat darah
encer. Bau khas. Flour albus : tidak ada. Tidak dismenorreea. Banyaknya :
2 x ganti pembalut dalam 1 hari.
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. Riwayat ANC
ANC teratur sejak umur kehamilan 8 minggu di bidan.
Frekuensi TM I : 2 kali
TM II : 6 kali
TM III : 10 kali
Jumlah 18 kali
b. Keluhan/komplikasi selama kehamilan
TM I

: ibu merasakan mual muntah 1-3 kali di pagi hari

TM II

: pada UK 24 mg ibu mengalami hipertensi (160/100

mmHg) disertai protein urin +2

TM III

: pada hamil tua ibu mengalami hipertensi (180/110 mmHg)

disertai protein urin +3.

c. Imunisasi TT

: TT lengkap

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

P7 Ab0 Ah7
Hamil
Ke1.
2.
3.
4.

Persalinan
Tgl

UK

Jenis

Lahir
1989
1991
1995
2003

(mg)
39
38
39
38

persalinan
Spontan
Spontan
Spontan
Spontan

Penolong
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

17

Nifas
Komplikasi
Ibu
Bayi
HG
HG
PER
-

JK

BB

Pr
Pr
Pr
Lk

(gr)
3200
2600
3600
4600

Laktasi

Komp

2 th
2 th
1,5 th
2,5 th

5.

2008

38

Spontan

Bidan

PER

6.

15/3/14

37

SC

Dokter

PEB

7.

15/3/14

37

SC

Dokter

PEB

Asfiksia
Ringan
Asfiksia
Ringan

Pr

2700

2 th

Lk

3000

Ya

Lk

2600

Ya

6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sistemik
Ibu mengatakan bahwa dirinya dan keluarganya tidak pernah
menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, asma.
b. Riwayat Penyakit Menurun
Ibu mengatakan bahwa dirinya dan keluarganya tidak pernah
menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, kanker.
c. Riwayat Penyakit Menular
Ibu mengatakan bahwa dirinya dan keluarganya tidak pernah
menderita penyakit TBC, IMS, hepatitis.
d. Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan bahwa dirinya dan keluarganya tidak memiliki riwayat
keturunan kembar.
7. Riwayat kontrasepi
Ibu mengatakan bahwa ia saat ini menggunakan kontrasepsi metode
MOW.
8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir
Massa/Umur Kehamilan

: 37 minggu

Tanggal Persalinan

: 15 Maret 2014

Tempat persalinan

: RSUD Kebupaten Kebumen

Jenis Persalinan

: SC

Penolong Persalinan

: Dokter

Komplikasi

: dari data RM, tidak ada komplikasi pada

Ibu dan bayi selama proses operasi

18

Plasenta

: lahir per abdominal, kotiledon lengkap,

insersi sentralis, berat 500 gram, tidak ada
kelainan

Perdarahan selama operasi

: 500 cc

Lama operasi

: 1 jam

Tindakan lain

: terpasang infus RL di lengan kiri dan DC

9. Keadaan BBL
-

Bayi I

BB/PB Lahir

: 3000 gram/ 49 cm

Jenis Kelamin

: laki-laki

Nilai APGAR

: 1 menit/ 2 menit/ 5 menit/ 10 menit : 8/9/10/10

Cacat bawaan

: tidak ada

Rawat gabung

: tidak dilakukan

Bayi II
BB/PB Lahir

: 2600 gram/ 48 cm

Jenis Kelamin

: laki-laki

Nilai APGAR

: 1 menit/ 2 menit/ 5 menit/ 10 menit : 7/8/9/10

Cacat bawaan

: tidak ada

Rawat gabung

: tidak dilakukan

10. Riwayat Postpartum

Ambulasi

: saat ini ibu sudah bisa mobilisasi duduk

Pola makan

: Ibu mengatakan makan 3 x/hari tanpa ada keluhan

Pola tidur

: Ibu mengatakan tidur siang (2 jam) dan malam (6 jam)

Pola eliminasi
-

BAB

: 1 x/hari tanpa keluhan

BAK

: 1000 cc/hari (urin bag), warna kekuningan, bau khas

Pengalaman menyusui

: ibu memiliki pengalaman menyusui pada

anak sebelumnya.

Pengalaman melahirkan

: ibu memiliki pengalaman melahirkan pada

anak sebelumnya

Pendapat ibu tentang bayinya : Ibu merasa sanga bahagia

Lokasi ketidaknyamanan

: perut
19

Tindakan yang sudah dilakukan:

-

Injeksi 4gram MgSO4 secara IM pada bokong sebelah kanan dan kiri

Obat anti hipertensi peroral

Nifedipin 3x10mg
Metil Dopa 3x2500mg

Pemberian oksigen 3 liter/ menit

11. Keadaan psiko sosial spiritual

a. Kelahiran merupakan kelahiran yang diinginkan/ tidak
Ibu mengatakan kelahiran ini merupakan kelahiran yang diinginkan
b. Penerimaan/ respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayinya
Ibu dan keluarga merasa senang atas kelahiran bayinya
c. Tinggal serumah dengan
Ibu tinggal serumah dengan suami dan anak-anaknya.
d. Orang terdekat ibu
Ibu mengatakan orang terdekat dengan ibu adalah suami
e. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayinya
Ibu memiliki pengetahuan tentang masa nifas berdasarkan pengalaman
sebelumnya
f. Rencana perawatan bayi
Ibu mengatakan berencana merawat bayinya sendiri
g. Keluhan saat ini
Ibu mengatakan dirinya masih merasakan pusing dan nyeri pada luka
jahitan SC.
h. Kebiasaan atau adat istiadat yang berlaku
Ibu mengatakan adat istiadat yang berlaku adalah puputan dan
selapanan.
i. Ketaatan ibu dalam beribadah
Saat masa nifas ibu tetap berdoa kepada Allah.

20

12. Ambulansi : 3 hari postpartum

Pola Nutrisi
Frekuensi
Jenis
Jumlah
Keluhan

Makan

Minum

3 kali/ hari
Nasi, sayur, lauk, buah
1 porsi sedang
T.A.K

Pola Eliminasi

6 gelas
Air putih, teh manis
1 gelas 200 cc
T.A.K

BAB

BAK

Frekuensi

1 kali/ hari

1000 cc/ hari (urin

Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
Pola
aktivitas

bag)
Kuning kecoklatan
Kuning jernih
Khas
Amoniak
Lunak
Cair
T.A.K
T.A.K
Ibu sudah bisa mobilisasi duduk

sehari-hari
Istirahat/tidur

siang (2 jam) dan malam (6 jam)

13. Personal Hygiene

Kebiasaan mandi

: ibu diseka 2 kali/ hari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin

: saat diseka, setelah BAB

dan saat mengganti
pembalut

Kebiasaan mengganti pakaian dalam

: setiap mengganti pembalut

kebiasaan mengganti pembalut

: 4 kali atau ketika sudah

tidak nyaman

Jenis pakaian dalam yang digunakan

: katun

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

: baik

kesadaran : compos mentis

b. Status emosional : stabil

21

c. Tanda vital

d. TB

: Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 37,4 0C

Pernafasan

: 25 x/menit

: 156cm

BB sebelum hamil : 49 kg
BB saat hamil

: 60 kg

BB saat ini

: 55 kg

e. Kepala

: simetris, bersih, rambut hitam, distibusi merata

Wajah

: tidak ada edema wajah

Mata

: simetris, bersih, sklera putih, konjungtiva merah

muda

Mulut

: bersih, bibir lembab, tidak stomatitis, tidak ada

caries gigi

Leher

: bersih, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak

ada pembengkaan kelenjar limfe dan tiroid.

f. Payudara

: simetris, putting susu menonjol, areola

hiperpigmentasi, Pengeluaran cholostrum (+)

g. Abdomen
Dinding perut

: simetris,terdapat striae gravidarum

Bekas luka

: terdapat bekas luka operasi, luka masih basah,

kondisi baik

TFU

: 3 jari di bawah pusat

Kontraksi uterus : keras, baik

Kandung kemih

: kosong

h. Ekstremitas
E. Atas

: tidak ada oedema, varises, terpasang infus RL 20

tpm pada tangan kiri

E. Bawah

: tidak ada oedema, varises, reflek patella (+)/(+)

22

i. Genetalia luar
Tidak ada oedema maupun varises, perineum utuh, terdapat
pengeluaran darah lokhea berwarna merah, bau khas, banyaknya 3x
ganti pembalut dalam sehari, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
j. Anus: tidak ada hemoroid
2. Pemeriksaan penunjang pada tanggal 16 Maret 2014 pukul 16.30 WIB
Hb

: 9,5 g/dL

Monosit

: 6,9

AL

: 10,6 103/uL

CT

: 3 menit

Hematokrit

: 29

BT

: 3 menit

AE

: 4,1 103/uL

GDS

: 85 mg/dl

AT

: 230 103/Ul

Ureum

: 45 mg/dl

MCH

: 29 pg

Creatin

: 1,2 mg/dl

MCHC

36 g/dl

SGOT

: 17 u/L

MCV

: 80 l

SGPT

: 8 UL

Eosinofil

: 1,5

Gol. Darah

:A

Basofil

: 0,3

Protein urin

: +1

Netrofil

: 63,2

HbSAg

: negatif

Limfosit

: 28,1

ANALISIS
Ny. S, umur 40 th, P7A0AH7, PP SC dan MOW, a/i gemeli dan PEB hari Ke-3
Masalah

: kecemasan ibu dan keluarga

Kebutuhan

: dukungan psikologis pada ibu dan keluarga

Diagnosa Potensial

: postpartum blues

Masalah Potensial

: tidak ada

Kebutuhan Tindakan Segera : kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian

obat anti hipertensi

23

PENATALAKSANAAN
Tanggal 18 Maret 2014
1.

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa TD ibu masih tinggi yaitu

160/100mmHg, TFU:setinggi pusat, Perdarahan: dalam batas normal,
protein urin +1.
Ibu dan keluarga mengerti

2.

Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ia rasakan merupakan hal yang
wajar. Hal ini disebabkan luka jahitan SC yang masih basah dan belum
mengering.
Ibu dan keluarga mengerti.

3.

Melakukan observasi KU, TTV setiap 6 jam.

KU baik, TD 150/100 mmHg, N 98 x/m, R 25 x/m.

4.

Melakukan perawatan luka operasi SC.

Balutan sudah diganti, luka dalam keadaan baik, tidak ada pus. Teknik
jahitan SC adalah satu-satu.

5.

Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang cukup protein dan

rendah garam untuk mempercepat proses penyembuhan luka.
Ibu mengatakan mengerti dan akan mengikuti saran yang diberikan.

6.

Memotivasi ibu untuk mobilisasi dini dengan berdiri dan berjalan di sekitar
kamar pasien
Ibu mengerti dan bersedia untuk belajar berjalan.

7.

Menganjurkan ibu untuk memeras ASInya dan meletakkannya di dalam

botol. Kemudian menyerahkannya ke perawat di bagian peristi untuk
diberikan ke anaknya.
Ibu mengerti dan bersedia untuk memeras ASInya.

8.

Memotivasi ibu agar memberikan ASI eksklusif kepada bayinya selama 6

bulan tanpa makanan atau minuman tambahan.
Ibu mengerti dan berencana akan memberikan ASI eksklusif kepada
bayinya.

24

9.

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat oral

Cefadroxil

2 x 500 mg

Metronidazole

3 x 500 mg

SF

1x1

Vit C

2x1

Nifedipin

3 x 10 mg

Metil Dopa

3 x 250 mg

Obat telah diberikan

10.

Menghitung balance cairan pershift (pukul 07.00-14.00 WIB)

Input

Output

: minum

450 cc

infus

400 cc +

jumlah

850 cc

: BAK

400 cc

IWL per 7 jam : 241 cc

Balance Cairan = Input-Output
= 850-(400+241)
= 209 cc
11.

Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan.

Dokumentasi telah dilakukan.

25