Anda di halaman 1dari 40

Laporan Kasus

BLOK SUBARAKNOID PADA PASIEN GERIATRI

OLEH : Ketut Gede Wiradhar a !"#"$""%&"$'

PE(BI(BING: Dr) I Gede Budiarta* Sp)An Dr T+o,orda Gede A-un- Senapathi* SpAn

DALA( RANGKA (EN.ALANI KEPANITERAAN KLINIK (AD/A DI BAGIAN IL(U ANESTESI DAN REANI(ASI 0K UNUD RS SANGLAH APRIL1.UNI $""2

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya sehingga laporan kasus yang berjudul 3B4o, Su5ara,noid pada Pasien Geriatri3 ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka menyelesaikan $eanimasi " %N%& $S Sanglah &enpasar. &alam penyusunan laporan kasus ini' penulis banyak memperoleh bimbingan dan petunjuk-petunjuk' serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini kami mengu(apkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat ) *. 0. 2. 3. 4. dr. Made +iryana' Sp.#n' ,- selaku epala .agian #nestesiologi dan $eanimasi "akultas edokteran %ni/ersitas %dayana. dr. Nyoman 1ede Sasmara #stawa' Sp.#n selaku oordinator Pendidikan .agian #nestesiologi dan $eanimasi "akultas edokteran %ni/ersitas %dayana. dr. , 1ede .udiarta' Sp.#n' selaku pembimbing atas bimbingan dan petunjuk yang diberikan dalam menyelesaikan tinjauan pustaka ini. dr. Tjokorda 1ede #gung Senapathi' Sp#n' selaku pembimbing atas bimbingan dan petunjuk yang diberikan dalam menyelesaikan tinjauan pustaka ini. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu-persatu atas bantuan dan dukungannya dalam pembuatan tinjauan pustaka ini. Penulis menyadari dalam penyusunan tinjauan pustaka ini masih banyak terdapat kekurangan baik dari segi isi maupun penulisannya. 5al ini tidak terlepas dari kemampuan dan pengetahuan penulis yang masih sangat terbatas. 6leh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari pemba(a yang bersi7at membangun sehingga kualitas laporan tugas akhir ini dapat ditingkatkan. #khir kata' semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberikan man7aat bagi masyarakat. &enpasar' Mei 0889 Penulis M di Lab!SM" #nestesiologi dan

BAB I PENDAHULUAN

Penuaan adalah 7enomena 7isiologis progresi7 ditandai dengan perubahan degenerati7 pada struktur dan 7ungsi organ.*'0 Perubahan yang tidak bersi7at umum atau tidak bertambah buruk seiring bertambahnya usia bukan termasuk proses penuaan' melainkan termasuk penyakit yang berkaitan dengan usia. 0 Penting untuk membedakan perubahan 7isiologi yang normal terjadi pada proses penuaan dengan pato7isiologi penyakit yang umum terjadi pada populasi geriatri.2 Penduduk yang berusia lebih dari :4 tahun di #merika Serikat' diperkirakan sebesar *0; dari populasi. Namun' dari seluruh operasi yang dilakukan' sekitar sepertiganya ialah pasien geriatri. Proporsi inipun diperkirakan akan meningkat pada beberapa tahun ke depan. 0 &iperkirakan bahwa pada tahun 0838' penduduk yang berusia lebih dari :4 tahun sebesar 03; dari populasi dunia dan menempati proporsi 48; pengeluaran anggaran pelayanan kesehatan. Setengahnya diperkirakan akan membutuhkan tindakan pembedahan sebelum mereka meninggal meskipun risiko kematian perioperati7nya tiga kali lebih besar dibandingkan pasien yang lebih muda. 2 Manajemen anestesi yang optimal dibutuhkan pada pasien geriatri. 5al ini tergantung dari perubahan-perubahan normal yang terjadi pada proses 7isiologis' anatomi' dan respon 7armakologi yang terjadi selama proses penuaan. Perubahan-perubahan yang terjadi antara lain seperti penurunan kemampuan untuk meningkatkan denyut jantung sebagai respon terhadap hipo/olemia' hipotensi' ataupun hipoksia. Selain itu juga terjadi penurunan compliance paru' penurunan tekanan oksigen arterial' penurunan kemampuan batuk' penurunan 7ungsi tubulus renal' dan peningkatan kepekaan terhadap hipotermia.
*'0'2'3

Pemilihan teknik anestesi serta obat yang digunakan untuk pasien geriatri membutuhkan ketelitian tentang kondisi 7isik pasien serta kemungkinan adanya proses penyakit penyerta yang berkaitan dengan proses penuaan. * Se(ara umum' anestesi spinal

lebih sering direkomendasikan dan dipilih daripada anestesi umum. #nestesi regional pada pasien geriatri dapat ditoleransi dengan baik' dibandingkan anestesi umum' lebih jarang menimbulkan kon7usi dan delirium pas(a operasi jika tanpa menggunakan sedasi intra/ena.2'3 Pada laporan kasus ini' akan dibahas lebih lanjut mengenai perubahan-perubahan 7isiologis dan penyakit-penyakit yang sering menyertai pada pasien geriatri serta aplikasi dari penggunaan anestesia regional dengan teknik blok subaraknoid pada pasien yang membutuhkan penanganan operati7.

BAB II TIN.AUAN PUSTAKA

$)& Konsep Penuaan dan Geriatri arakteristik penting dalam kedokteran geriatri ialah gejala-gejala' tanda' dan presentasi 7isik dari pasien usia lanjut. Seiring bertambahnya umur' orang dewasa memperlihatkan /ariasi respon 7isik terhadap penyakit yang men(erminkan paparan jangka panjang terhadap kondisi lingkungan dan sosioekonomi serta terhadap akumulasi dari trauma dan terapi medis yang pernah didapat sebelumnya.* 5ingga saat ini' belum ada kesepakatan tentang kapan pasien disebut memasuki masa geriatri ataupun ada tidaknya pertanda 7isiologik yang dapat dipakai sebagai identi7ikasi pasien usia lanjut.* Namun' dalam hal ini' istilah <geriatri= dan < elderly= dianggap sebagai suatu sinonim' yaitu istilah yang digunakan untuk subjek manusia yang dari segi usia berumur :4 tahun atau lebih. *'0'2'3 Pasien lanjut usia inipun dapat dibagi lagi menjadi subdi/isi' yaitu subgrup kronologikal dengan menggunakan istilah < aged= untuk indi/idu yang berusia >8 tahun atau lebih.* ?angka waktu hidup @life-spanA indi/idu ialah parameter biologis yang digunakan untuk menjumlahkan pen(apaian maksimum usia indi/idu dalam kondisi yang optimal. Sedangkan' harapan hidup @life-expectancyA ialah umur yang dapat di(apai indi/idu dibawah pengaruh kondisi-kondisi yang terdapat di masyarakat. *'0 Studi cross-sectional merupakan studi yang sering dipakai untuk mengukur parameter 7isiologik se(ara simultan pada subjek berusia muda dan berusia lanjut. Namun' kelompok pasien muda dan tua yang dibandingkan pada studi ini tidak hanya membedakan usia tetapi juga terminologi karakteristik biokimia' anatomi' dan 7isiologik se(ara keseluruhan. ?adi' data dari studi ini jarang menghasilkan kesimpulan mengenai e7ek usia terhadap parameter yang diukur. Studi longitudinal tentang penuaan membutuhkan pengukuran berulang tiap subjek indi/idu selama beberapa dekade.

Namun' meskipun sulit dan membutuhkan biaya banyak' dari studi ini bisa didapatkan data yang bernilai berkaitan dengan proses penuaan pada manusia.* Sampai saat ini' mekanisme yang mengontrol proses penuaan belum diketahui se(ara pasti. #da yang berpendapat pada setiap spesies' terdapat suatu <jam biologis= hipotalamus. Pendapat lain mengatakan penurunan 7ungsi organ berkaitan dengan peningkatan umur ialah akibat akumulasi 7enomena degenerati7 seperti radikal bebas. Terdapat penurunan kemampuan bioenergi mitokondria sebagai mekanisme yang dapat menimbulkan deteriorasi 7ungsi organ.* $)$ Penuaan dan 0un-si Or-an Penuaan adalah 7enomena 7isiologis progresi7 ditandai dengan perubahan degenerati7 pada struktur dan 7ungsi organ. Suatu analisis menjelaskan bahwa terdapat perubahan nonlinear pada 7ungsi organ maksimal' dimana men(apai pun(aknya pada dekade keempat yang menggambarkan pun(ak maturasi somatik dan mengalami penurunan se(ara progresi7 pada masa geriatrik. ,ndi/idu usia lanjut yang dapat memiliki kapasitas 7ungsional diatas rata-rata disebut muda se(ara 7isiologis' sedangkan jika dibawah ratarata disebut tua se(ara 7isiologis.* Pada pasien geriatri yang sehat' 7ungsi sistem organ maksimum pada semua umur ialah lebih besar daripada kebutuhan dasarnya.*'3 Perbedaan antara kapasitas sistem organ maksimum dan 7ungsi basal disebut (adangan 7ungsional sistem organ. -adangan 7ungsional sistem organ ini ialah batas aman dari kapasitas organ tertentu. &ianggap bahwa (adangan 7ungsional ini akan menurun se(ara progresi7 pada pasien lanjut usia' sehingga penilaian preoperati7 pada pasien usia lanjut membutuhkan ahli anestesi untuk menilai (adangan 7ungsional sistem organ.* Penuaan adalah proses yang 7isiologis' dimana terjadi suatu perubahan pada struktur dan 7ungsi dari organ dan jaringan.* Perubahan yang tidak bersi7at umum atau tidak bertambah buruk seiring bertambahnya usia bukan termasuk proses penuaan' melainkan termasuk penyakit yang berkaitan dengan usia. Tabel 0.* menunjukkan konsekuensi anatomik dan 7ungsional dari proses penuaan terhadap jaringan tubuh dan sistem organ mayor.0

Tabel 0.*.

onsekuensi #natomik dan "ungsional dari Proses Penuaan Terhadap ?aringan Tubuh

dan Sistem 6rgan Mayor.0 .arin-an6siste omposisi tubuh Peru5ahan anato i Penurunan massa otot skeletal dan komponen jaringan lainnya Peningkatan 7raksi lipid Sistem sara7 Penurunan massa jaringan sara7 &ea7erensiasi Penurunan akti/itas Sistem kardio/askular neurotransmiter sentral Penurunan elastisitas Penurunan adrenergik Sistem paru Peningkatan kekakuan rongga dada Penurunan re(oil paru Penurunan Sistem renal!hepatik al/eolar Penurunan per7usi luas permukaaan dan Penurunan (learan(e obat etidakmampuan mengatur garam responsi7itas BPeru5ahan 7un-siona4 Pemanjangan e7ek obat Penurunan metabolisme dan

produksi panas Penurunan (urah jantung istirahat Penurunan plastisitas neural Penurunan kebutuhan anestesi 1angguan otonom Penurunan komplians arteri dan jantung Penurunan denyut jantung dan (urah jantung maksimal Penurunan kapasitas /ital Peningkatan kerja pernapasan 1angguan e7isiensi pertukaran gas

/askularisasi

Penurunan massa jaringan Sistem imun dan ,n/olusi timus hematologi $esorpsi sumsum tulang

dan air Penurunan imunitas Penurunan hematopoietik (adangan

Penting untuk membedakan perubahan 7isiologi yang normal terjadi pada proses penuaan dengan pato7isiologi penyakit yang umum terjadi pada populasi geriatri. Sebagai (ontoh' aterosklerosis merupakan suatu proses patologi' sedangkan penurunan elastisitas arterial disebabkan oleh 7ibrosis tunika media ialah bagian dari proses penuaan yang

normal. .eberapa perubahan 7isiologis dan penyakit yang umum pada geriatri ditunjukkan pada tabel 0.0. 2
Tabel 0.0. Perubahan "isiologis dan Penyakit yang umum pada 1eriatri. 2 Peru5ahan 7isio4o-is nor a4 Kardio8as,u4er Penurunan elastisitas arteri Peningkatan o/erload Peningkatan tekanan darah sistolik 5ipertro7i /entrikel kiri Pato7isio4o-i u u #terosklerosis Penyakit arteri koroner 5ipertensi esensial 1agal jantung kongesti7 #ritmia jantung Stenosis aorta

Penurunan akti/itas adrenergik Penurunan denyut jantung istirahat Penurunan denyut jantung maksimal

Penurunan re7leks baroreseptor Respirasi Penurunan elastisitas paru Penurunan luas permukaaan al/eolar Peningkatan /olume residual Peningkatan (losing (apa(ity C!D mismat(h Penurunan tekanan oksigen arterial Em7isema .ronkitis kronik Pneumonia

Peningkatan rigiditas dinding toraks Penurunan kekuatan otot Penurunan batuk Penurunan kapasitas bernapas maksimal

$espon menurun terhadap hiperkapnia dan bradikardi Rena4

Penurunan aliran darah renal Penurunan aliran plasma renal Penurunan laju 7iltrasi glomerulus

Ne7ropati diabetik Ne7ropati hipertensi7 6bstruksi prostat 1agal jantung kongesti7

Penurunan massa ginjal Penurunan 7ungsi tubular egagalan pengaturan sodium Penurunan kemampuan konsentrasi Penurunan kemampuan pengen(eran egagalan pengaturan (airan Penurunan ekskresi obat

Penurunan respon renin-aldosteron

$)$)& 0un-si Kardio8as,u4ar Penurunan compliance arteri dapat meningkatkan afterload' peningkatan tekanan darah sistolik' dan hipertro7i /entrikel kiri. &inding /entrikel kiri akan menebal' 7ibrosis myokardial dan kalsi7ikasi katup juga umum terjadi. Tekanan darah diastolik tidak terganggu jika tidak diikuti penyakit penyerta. "ungsi baroreseptor juga akan menurun.*'0'2'3 Suatu studi menyebutkan bahwa proses penuaan dapat menimbulkan depresi progresi7 pada (urah jantung. Namun hal ini berbeda dengan studi terbaru yang menyebutkan bahwa 7ungsi kardiopulmonal pada indi/idu lanjut usia yang sehat dan akti7 ialah tergantung dari akti/itas sehari-hari ataupun latihan aerobik. Penurunan resting cardiac index pada lansia sehat bukanlah tanda terjadi perubahan degenerati7 kardio/askuler. Namun itu menandai penyesuaian respon terhadap penurunan kebutuhan per7usi dan metabolisme pada otot skeletal yang mengalami atro7i dan pada massa jaringan organ utama.* &ibawah kondisi permintaan submaksimal' kontraktilitas dari myokardium tetap tidak terganggu seiring peningkatan umur' sekurang-kurangnya hingga usia >8 tahun. Peningkatan (urah jantung jangka pendek pada pasien usia lanjut ialah dengan peningkatan denyut jantung' lalu diikuti dengan peningkatan /olume akhir-diastolik pada /entrikel kiri dan peningkatan tekanan yang meningkatkan stroke /olume. Namun karena

proses penuaan menurunkan respon inotropik dan kronotropik terhadap stimulasi adrenergik dan B-agonis' denyut jantung pada lansia menjadi terbatas' sehingga ejection fraction tidak akan sebesar pada dewasa muda. *'0'2'3 ?antung tidak mengalami atro7i se(ara signi7ikan seperti halnya organ mayor lain' seiring dengan peningkatan usia. .aik ukuran jantung maupun jaringan myokardial meningkat pada lansia. Centrikel kiri akan menjadi lebih tebal dan kurang elastik. 5al ini (enderung menimbulkan relaksasi myokardial akan terlambat pada saat diastol. &is7ungsi diastolik ini dapat menimbulkan lansia menjadi tergantung paada kontraksi atrial yang sinkron dari ritme sinus untuk men(apai pengisian /entrikel yang komplit pada akhir diastol. Sehingga' penurunan aliran balik /ena sedikit saja dapat mengganggu stroke volume khususnya ketika terjadi disritmia jantung. *'0'2'3 $)$)$) 0un-si Respirasi &alam keadaan normal' penurunan pada 7ungsi sistem respirasi ini tidak berhubungan dengan pembatasan yang signi7ikan dalam akti/itas sehari-hari. Tetapi' penurunan (adangan respirasi mungkin ditutupi oleh penyakit yang diderita' pembedahan' anestesia dan kejadian perioperati7 yang lain. Penyakit perna7asan lain dan akibat merokok atau polusi lingkungan sering menyebabkan perburukan dari penurunan 7ungsi perna7asan pada geriatri.* Se(ara umum' penyebab dari penurunan 7ungsi paru disebabkan karena 7aktor intrinsik maupun ekstrinsik. "aktor intrinsik antara lain ialah penurunan diameter bronkiolus' penurunan luas permukaan al/eolus' peningkatan jumlah kolagen paru' penurunan jumlah elastin paru' kiposkoliosis' peningkatan kekakuan dinding thorak' dan penurunan kekuatan dia7ragma. Sedangkan 7aktor lingkungan' perilaku dan yang berhubungan dengan penyakit ialah polusi lingkungan dan industri' merokok' kondisi umum' dan penyakit penyerta. onsekuensi 7ungsional dari 7aktor intrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi sistem respirasi selama proses penuaan ini ialah penurunan rekoil elastis paru' peningkatan komplian paru' penurunan kapasitas di7usi oksigen' penutupan jalan na7as prematur yang menyebabkan tidak seimbangnya C!D dan peningkatan gradien oksigen al/eoli-arterial' penutupan jalan na7as ke(il dan terjebaknya udara' serta penurunan laju aliran ekspirasi.*':

Elastisitas dari jaringan paru menurun seiring peningkatan usia' sehingga dapat terjadi o/erdistensi al/eoli dan kolaps dari saluran napas yang ke(il. 5al ini dapat menurunkan luas permukaan al/eolar' sehingga terjadi penurunan dalam e7isiensi pertukaran gas. olaps saluran udara akan meningkatkan /olume residual dan closing capacity. Colume residual ialah /olume dari udara yang tetap di paru pada akhir ekspirasi kuatA' sedangkan closing capacity ialah /olume udara paru ketika saluran napas ke(il mulai untuk menutup. .ahkan' pada yang normal sekalipun' yaitu pada seseorang yang berusia 34 tahun pada posisi terlentang dan :4 tahun pada posisi duduk' closing capacity akan melebihi functional residual capacity @/olume udara yang tetap di paru pada akhir ekspirasi normalA. 5al ini dapat menimbulkan suatu yang disebut ventilation and perfusion mismatch. #kibatnya' dapat berupa penurunan tekanan oksigen arteri dengan ke(epatan rata-rata 8'24 mm5g per tahun. *'0'2'3': $)$)9) 0un-si Rena4 Pada geriatri' aliran darah renal dan massa ginjal akan menurun. Pada periode pas(aoperati7' penurunan aliran darah renal dan penurunan dari massa ne7ron dapat meningkatkan risiko terjadinya gagal ginjal akut. Perubahan pada ginjal ini terutama dominan pada korteks renal yang digantikan oleh jaringan 7ibrotik dan lemak. "ungsi ginjal yang ditentukan dari glomerular filtration rate @1"$A dan creatinine clearance akan menurun. 1"$ rata-rata untuk laki-laki ialah *04 ml!menit' sedangkan untuk wanita ialah >4; dari laki-laki. Nilai menurun kira-kira * ml!menit!tahun setelah usia 38 tahun sebagai akibat dari penurunan jumlah ne7ron dan proses hyalinisasi dari arteriol a7eren kortek. *'0'2'3': adar kreatinin serum tidak berubah karena juga terjadi penurunan massa otot dan produksi kreatinin' sedangkan blood urea nitrogen @.%NA se(ara bertahap akan meningkat @8'0 mg!dl per tahunA. 1angguan natrium pada geriatri dapat berpengaruh terhadap timbulnya dehidrasi ataupun penumpukan (airan. $espon terhadap hormon antidiuretik dan aldosteron juga menurun. emampuan mereabsorbsi glukosa menurun.* Penurunan 7ungsi ginjal akan diikuti dengan penurunan kemampuannya untuk mengekskresi obat. Penurunan kemampuan untuk mengatur air dan elektrolit juga

berpengaruh terhadap pertimbangan pemberian terapi (airan. Pasien geriatri lebih berisiko untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalemia.2 $)$)#) (eta5o4is e onsumsi oksigen basal dan maksimal menurun sesuai dengan usia. Setelah men(apai berat pun(ak pada usia sekitar :8-an' baik pria maupun wanita akan mengalami penurunan berat badan. Produksi panas akan menurun' kehilangan panas meningkat' dan pusat regulasi temperatur di hipotalamus akan mengatur suhu tubuh pada le/el yang lebih rendah. 5ilangnya masa otot skeletal berkaitan dengan penurunan produksi panas basal yang berhubungan dengan usia. &iperkirakan bahwa produksi panas saat istirahat menurun antara 08; antara usia 28 sampai E8 tahun. 2 .eberapa 7aktor berpengaruh terhadap terjadinya penurunan respon terhadap stres suhu pada geriatri' baik terhadap stres panas maupun stres dingin. "aktor-7aktor yang berkaitan dengan penurunan respon terhadap stres panas antara lain menurunnya produksi kelenjar keringat' menurunnya kemampuan untuk meningkatkan aliran darah kulit' menurunnya kemampuan untuk meningkatkan (urah jantung' serta menurunnya redistribusi (urah jantung dari sirkulasi sentral ke peri7er. Sedangkan "aktor-7aktor yang berkaitan dengan penurunan respon terhadap stres dingin antara lain kehilangan massa otot dan menurunnya kemampuan /asokonstriksi.: Peningkatan resistensi insulin dapat menyebabkan penurunan progresi7 kemampuan untuk mengontrol glukosa darah. $espon neuroendokrin terhadap stres dapat dipertahankan atau sedikit menurun pada pasien geriatri yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap B-adrenergik. Pada orang tua le/el dari norepineprin ini dilaporkan meningkat. 2 $)$)%) 0un-si Gastrointestina4 Pada pasien geriatri' massa hepar akan menurun' disertai dengan penurunan aliran darah ke hepar. "ungsi (adangan hepatik akan menurun sesuai dengan penurunan massa hepar tersebut. ?adi ke(epatan biotrans7ormasi dan produksi albumin akan menurun yang akan berpengaruh terhadap ikatan obat. adar kolinesterase plasma terutama pada pria juga menurun. +alaupun 7ungsi enFim hati se(ara kualitiati7 normal pada geriatri' penurunan

massa dan aliran darah hepar berpengaruh terhadap penurunan yang signi7ikan dari metabolisme dari obat-obat yang masuk ke dalam tubuh yang penting artinya pada geriatri. 2 Pada lambung' p5 akan (enderung meningkat' sedangkan pengosongan lambung akan menjadi lebih lambat. .aik pengosongan (airan maupun makanan padat sering terlambat jika terdapat penyakit penyerta. Gastroesofageal reflux disease @1E$&A lebih sering terjadi pada geriatri. .eberapa 7aktor predisposisinya antara lain peningkatan pre/alensi hernia hiatus' pemendekan segmen intraabdominal dari spingter eso7agus bawah' gangguan pembersihan asam yang mengalami refluks' penggunaan obat yang menurunkan tekanan spingter eso7agus bawah' dan penurunan tekanan peristaltik eso7agus.: $)$):) Siste Sara7

ehilangan neuronal terutama pada korteks (erebri lobus 7rontalis. #liran darah (erebri juga menurun sekitar *8-08; dibandingkan dengan kehilangan neuronal. #utoregulasi tetap baik. Neuron mengalami penurunan ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas seperti dendrit dan sinaps. Terjadi juga penurunan beberapa neurotransmiter dan reseptornya' seperti dopamin' serotonergik' adrenergik' dan 1#.#. #strosit dan mikroglia' meningkat jumlahnya. *'0'2'3': &egenerasi dari sel sara7 peri7er dapat menyebabkan ke(epatan konduksi menjadi lebih lambat dan atro7i dari otot skeletal.2 Penuaan berkaitan dengan peningkatan nilai ambang modalitas sensorik termasuk rasa raba' suhu' propriosepti7' pendengaran' dan penglihatan. Perubahan persepsi nyeri menjadi lebih kompleks dan sulit dimengerti. Terjadi perubahan mekanisme peri7er dan sentral. ebutuhan dosis untuk anestesi lokal @-m ) minimum anesthetic concentrationA dan umum @M#- ) minimum alveolar concentrationA juga menurun. Pemberian obat se(ara epidural lebih (enderung menimbulkan penyebaran se7alad pada geriatri' tetapi dengan durasi kerja yang lebih pendek. Sebaliknya pada blok spinal' dimana durasi kerjanya menjadi lebih panjang. 2

Memori jangka pendek merupakan yang paling sering dipengaruhi seiring peningkatan usia. Namun' akti/itas intelektual dan 7isik yang dilakukan berkelanjutan dapat memiliki e7ek positi7 terhadap pemeliharaan 7ungsi kogniti7. Pasien geriatri seringkali membutuhkan waktu lebih lama untuk dapat melepaskan e7ek anestesi umum se(ara total' terutama jika pada preoperati7 pasien telah mengalami kebingungan dan disorientasi. .eberapa pasien mengalami acute confusional state' delirium' atau dis7ungsi kogniti7 pas(aoperasi. Meskipun etiologinya belum jelas' diperkirakan baik 7aktor anestesi maupun non-anestesi berpengaruh terhadap terjadinya hal ini. Etiologinya diperkirakan multi7aktorial' antara lain e7ek obat' nyeri' demensia' hipotermia' dan gangguan metabolik. Pasien geriatri lebih (enderung sensiti7 terhadap agen antikolinergik yang bekerja sentral seperti skopolamin dan atropin. 2 ,nsiden dari delirium pas(aoperasi ialah sama baik pada anestesi umum maupun regional. Namun' pada anestesi regional (enderung lebih ringan tanpa e7ek sedasi. $)$);) Siste (us,u4os,e4eta4

Pada geriatri' massa otot akan menurun. Se(ara mikroskopik akan terlihat penebalan dari neuromuscular junction. Terdapat juga beberapa penyebaran extrajunctional dari reseptor asetilkolin. #tropi pada kulit (enderung berisiko menimbulkan trauma dari perekat' ele(tro(auter pad' dan elektrode. Cena (enderung rapuh dan mudah ruptur oleh in7us intra/ena. Penyakit pada spina ser/ikalis dapat membatasi ekstensi leher yang dapat menimbulkan kesulitan saat dilakukan intubasi. Sendi artritik dapat mengganggu posisi @litotomiA ataupun anestesi regional @seperti blok subaraknoidA. 2 $)$)<) Peru5ahan 0ar a,o4o-i Ber,aitan den-an Usia Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan 7armakokinetik dan 7armakodinamik terhadap obat. Perubahan ini ber/ariasi pada setiap indi/idu' sehingga generalisasinya menjadi tidak konsisten. 2 Penurunan progresi7 massa otot dan peningkatan lemak dalam tubuh' terutama pada wanita' dapat menurunkan total air dalam tubuh. Penurunan /olume distribusi obatobatan yang larut dalam air dapat menyebabkan konsentrasi obat menjadi lebih tinggi. Sebaliknya' peningkatan distribusi obat-obatan yang larut dalam lemak dapat

menurunkan konsentrasi obat dalam plasma. Semuanya ini dapat berpengaruh terhadap waktu paruh eliminasi obat. Penurunan 7ungsi hepar dan ginjal juga menurun seiring meningkatnya usia' sehingga juga dapat menurunkan (learan(e obat. 0'2'3 &istribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan kemampuan ikatan protein plasma. #lbumin (enderung mengikat obat-obatan yang bersi7at asam seperti barbiturat' benFodiaFepin' dan agonis opioid. Seiring meningkatnya usia' konsentrasi albumin akan menurun. G*-a(id gly(oprotein yang mampu megikat obat dasar seperti anestesi lokal juga meningkat. 6bat-obatan yang berikatan dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat dimetabolisme dan diekskresi. 0'2'3 Perubahan 7armakodinamik berkaitan dengan peningkatan usia ialah penurunan kebutuhan anestesi. Titrasi yang tepat dari agen anestesi yang digunakan dapat membantu men(egah e7ek samping dan durasi yang memanjang dari obat. 0'2'3 $)9) Ke5utuhan Ana4-esi, dan Anestesi Perubahan kebutuhan agen anestesi sebagai akibat dari penuaan sistem sara7 merupakan suatu hal yang kompleks. ebutuhan anestesi se(ara tipikal dapat dihitung berdasarkan konsentrasi al/eolar minimum atau minimum alveolar concentration @M#-A jika menggunakan agen inhalasi atau dengan dosis e7ekti7 median atau median effective dose @E&48A jika diberikan se(ara intra/ena. Seiring peningkatan usia' M#- ataupun E& 48 ini menurun se(ara progresi7. Penurunan ini terjadi untuk semua agen anestesi termasuk untuk agen inhalasi terbaru des7luran dan se/o7luran.* Meskipun mekanisme peningkatan sensiti/itas terhadap anestesi ini belum diketahui se(ara pasti' namun hal ini diduga terkait dengan proses 7isiologik' bukan sebagai proses 7armakologik. Terdapat 7akta bahwa laju perubahan kebutuhan anestesi berbanding lurus dengan penurunan densitas neuronal di dalam korteks' penurunan laju metabolik serebral absolut dan aliran darah serebral' dan penurunan akti/itas neurotransmiter otak.* $)#) (ana+e en Anestesi Pasien geriatri yang menderita penyakit penyerta tertentu (enderung mengalami komplikasi perioperati7 dibandingkan pasien geriatri yang sehat. &idapatkan data bahwa

untuk segala jenis operasi pembedahan' angka morbiditas dan mortalitas perioperati7 pada paseien geriatri yang sehat tidak se(ara signi7ikan lebih tinggi daripada dewasa muda. Tanpa memandang umur pasien' keberhasilan suatu anestesi membutuhkan ren(ana anestesi yang kompatibel dengan status 7isik dan jenis pembedahan pasien' pemantauan pasien se(ara konsisten' perhatian terhadap pasien se(ara detail. %ntuk pasien geriatri' tidak dibutuhkan prinsip utama tambahan pada anestesi perioperati7. Selain itu' juga tidak ada agen atau teknik anestesi <terbaik= yang dapat digunakan untuk pasien geriatri. * .egitu pula dengan penggunaan anestesi regional. Tidak ada kelebihan yang ditunjukkan dari penggunaan anestesi regional dibandingkan penggunaan anestesi umum. omplikasi neurologik peri7er dan sekuelnya seperti neuropraksia lebih umum terjadi pada dewasa tua dibanding dewasa muda. Namun' dengan penggunaan anestesi spinal tanpa sedasi didapatkan 7ungsi gangguan mental pas(a-operasi lebih jarang terganggu dibandingkan dengan penggunaan anestesi umum. suatu morbiditas. *'2'3 Pemilihan teknik anestesi serta obat yang digunakan untuk pasien geriatri membutuhkan ketelitian tentang kondisi 7isik pasien serta kemungkinan adanya proses penyakit penyerta yang berkaitan dengan proses penuaan. Sebagai (ontoh' simpatektomi 7armakologik akut yang berkaitan dengan le/el torak yang tinggi pada penggunaan anestesi spinal' kurang dapat ditoleransi pada pasien dengan hipertensi' penurunan /olume darah sirkulasi' serta pada pasien yang mendapatkan diuretik. -adangan sistem organ yang masih tersisa (ukup mampu untuk menyesuaikan terhadap stres yang ringan dan sedang. Namun untuk pemberian anestesi yang membuat beban sistem organ tersebut menjadi berat' sementara di sisi lain juga mengganggu 7ungsi otonom' manajemennya menjadi lebih sulit dan bahkan dapat mengan(am jiwa pasien.* $en(ana anestesi pada pasien geriatri sebaiknya berdasarkan e7ek peningkatan usia terhadap kebutuhan anestesi. Sensiti7itas korteks serebral terhadap 7entanil' al7entanil' dan midaFolam meningkat seiring meningkatnya usia. Pada beberapa obat seperti etomidate' barbiturat' propo7ol' narkotik' atau benFodiaFepin' dosisnya sebaiknya diturunkan sebesar 08-38;.* emungkinan dengan penggunaan in7iltrasi lokal murni tanpa penggunaan sedasi intra/ena' didapatkan hasil bebas dari

ebutuhan dosis segmental pada anestesi epidural berubah berkaitan dengan usia' men(erminkan bahwa terjadi peningkatan resistensi terhadap injeksi dan penurunan keseluruhan ruang epidural. ebutuhan dosis tidak se(ara signi7ikan berubah pada injeksi /olume ke(il solusi anestesi lokal' sedangkan pada injeksi /olume yang lebih besar dapat diikuti penyebaran se7alad yang berlebih dari obat. Selain itu' setelah injeksi subaraknoid anestesi lokal atau narkotik' onset obat men(apai le/el sensori maksimum akan lebih (epat dan e7ek analgesia akan mengalami sedikit pemanjangan.* ebutuhan akan obat-obatan pelumpuh otot non-depolarisasi pada pasien geriatri ialah sama dengan pasien yang berusia lebih muda dalam men(apai e7ek paralisis' meskipun se(ara umum durasi kerja obat tersebut lebih lama akibat penurunan laju clearance obat dari plasma ataupun ekstraseluler. Pada pasien geriatri yang juga menderita penyakit kardio/askular' insiden dari aritmia jantung (enderung meningkat. * $)%) Ana4-esia B4o, Su5ara,noid $)%)&) De7inisi B4o, Su5ara,noid .lok subaraknoid ialah blok regional yang dilakukan dengan jalan menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid melalui tindakan pungsi lumbal. .lok subaraknoi disebut juga sebagai blok spinal dan dengan blok epidural dan kaudal disebut dengan anestesi neuraksial. Teknik ini akan menghasilkan blok simpatis' analgesia sensoris dan blok motorik @tergantung pada dosis' konsentrasi' dan atau /olume anestetik lokalA. E $)%)$) Anato i ; eberhasilan dalam anestesi spinal memerlukan pengertian yang baik tentang anatomi tulang belakang dan medula spinalis. $)%)$)&) Kana4is Spina4is analis spinalis dibatasi dari 7oramen magnum sampai ke hiatus sakralis. .atas-batas dari kanalis /ertebralis ialah korpus /ertebra di anterior' pedikel di lateral' serta prosesus spinosus dan lamina di posterior @1ambar 0.*A.

1ambar 0.*. #natomi Certebral E

$)%)$)$) Li-a en Inter4a iner Tiga ligamen interlaminer menghubungkan prosesus /ertebralis yaitu ligamen supraspinosus pada super7isial @menghubungkan apeks prosesus spinosusA' ligamen interspinosus @menghubungkan prosesus spinosus pada permukaan horiFontalnyaA' dan ligamentum 7la/um @menghubungkan tepi kaudal /ertebra dengan tepi se7alad lamina dibawahnya. Ligamentum 7la/um mengandung serabut elastik dan biasanya dikenali dari adanya tahanan saat memasukkan jarum. $)%)$)9) (edu4a Spina4is Medula spinalis memiliki panjang yang sama dengan kanalis /ertebralis selama kehidupan 7etal' dan berujung pada L2 lahir' dan men(apai L* pada usia 0 tahun hingga dewasa. onus medularis' radiks sara7 lumbalis' sakralis' dan koksigeus berjalan ke arah distal membentuk kauda ekuina. Pada area ini' di bawah dari L0' jarum spinal dimasukkan' karena risiko trauma sara7 oleh jarum spinal lebih ke(il terjadi. $)%)$)#) (enin-ens Medula spinalis dilapisi oleh 2 selaput yaitu dura mater @lapisan 7ibrous yang berjalan longitudinal melapisi seluruh medula spinalis dan berakhir pada kaudal setinggi S0A' araknoid' dan pia mater.

$uang subaraknoid terdapat antara pia mater dan araknoid dan terdapat sepanjang perlekatan pada dura setinggi S0 sampai pada /entrikel serebralis. Pada ruang ini terdapat medula spinalis' sara7' (airan serebrospinal' dan pembuluh darah yang mensuplai medula spinalis. -airan serebrospinalis ialah (airan yang tidak berwarna yang mengisi ruang subaraknois. Colume totalnya ialah *88-*48 ml' sedangkan /olume pada ruang subaraknoid spinal ialah 04-24 ml. -airan ini diproduksi se(ara kontinu 348 ml!hari oleh sekresi dan ultra7iltrasi plasma pada pleksus arterial koroideus pada /entrikel lateralis' tertius' dan kuartus. -airan ini direabsorpsi kembali ke suirkulasi melalui /ili araknoideus. $)%)9) Lan-,ah1Lan-,ah Ana4-esia Re-iona4 B4o, Spina4 ; $)%)9)&) Persiapan Pada dasarnya' persiapan untuk analgesia spinal seperti pada persiapan untuk anestesia umum. &aerah di sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan' misalnya ada kelainan anatomis tulang belakang atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu' perlu diperhatikan hal-hal seperti i nformed consent @iFin dari pasienA' pemeriksaan 7isik' dan pemeriksaan penunjang laboratorium. Semua pasien yang akan dilakukan teknik anestesi spinal' sebelumnya harus telah terpasang akses intra/ena dan juga harus terdapat peralatan monitor untuk mengukur tekanan darah' nadi' oksimetri denyut' dan E 1. &isamping itu harus tersedia pula peralatan untuk manajemen jalan na7as. Tekanan darah dan nadi harus diukur sebelum melakukan anestesi. Selain itu harus dipersiapkan pula obat dan jarum yang akan digunakan. Pemilihan obat yang akan digunakan tidak hanya harus disesuaikan dengan prosedur pembedahan tetapi juga harus memperhatikan kondisi pasien. Sedangkan mengenai jarum yang digunakan' terdapat dua kategori yaitu) jarum spinal dengan ujung tajam dan ujung tumpul @gambar 0.0A dengan ukuran antara *:-28 gauge.

1ambar 0.0. ?enis-jenis ?arum Spinal. E

?arum Duin(ke memiliki ujung yang tajam dengan lubang injeksi ada di ujung. Penggunaan jarum dengan ujung tumpul @pencil-pointA dan ukuran yang ke(il mengurangi insiden terjadinya postdural puncture headache. ?arum +hita(re dan jarum pen(il-point lainnya memiliki ujung yang bulat dan lubang injeksi di sisi samping. ?arum Sprotte memiliki lubang injeksi yang memanjang di sisi samping. $)%)9)$) Posisi pasien #da tiga posisi utama yang sering dilakukan dalam menyuntikan obat anestetik lokal pada anestesi spinal' yaitu lateral dekubitus' duduk' dan pronasi!telungkup. Sebagian besar ahli anestesi memilih posisi lateral dekubitus untuk anestesi spinal. Pasien tidur miring pada salah satu sisi di atas meja operasi dengan membelakangi ahli anestesi. Lutut dan pinggul di7leksikan se(ara maksimal' sedangkan dada dan leher di7leksikan mendekat ke arah lutut @gambar 0.2A. prosesus spinosus L3. emudian dibuat garis khayal antar krista iliaka yang biasanya akan memotong (olumna (ertebralis setinggi L3-4 atau

1ambar 0.2 Posisi Lateral &ekubitus.>

Posisi duduk lebih jarang digunakan dibandingkan dengan posisi lateral dekubitus. &engan posisi duduk' garis tengah anatomis lebih mudah ditemukan. Posisi ini berguna untuk blok spinal bawah yang diperlukan untuk berbagai tindakan ginekologi dan urologi. 5al ini juga sangat berguna pada pasien yang gemuk. Pasien duduk dengan posisi siku istirahat pada paha atau meja pada tempat tidur atau dengan memeluk bantal. "leksi tulang belakang akan membuat prosesus spinosus lebih dekat dengan permukaan kulit. Posisi pronasi!telungkup terutama digunakan untuk prosedur anorektal yang menggunakan larutan anestetik hipobarik. Pasien diposisikan dalam posisi jackknife dan selanjutnya dilakukan lumbal punksi.' dan setelah itu posisi pasien tidak perlu diubah lagi. $)%)9)9) Prosedur Prosedur yang dilakukan dalam blok subaraknoid ini antara lain) *. ,denti7ikasi pertama yang dilakukan adalah men(ari tanda @landmarkA anatomis pada le/el blok yang diinginkan' yaitu biasanya (elah antara L0-2' L2-3' prosesus spinosus L3 atau (elah antara L3-4 yang menyilang garis yang menghubungkan tepi atas krista iliaka. 0. emudian dilakukan desin7eksi lapangan operasi dengan povidone-iodine atau larutan yang mempunyai 7ungsi yang sama.

2. Setelah itu' larutan antiseptik yang ada pada lokasi suntikan dibersihkan dengan gaas steril untuk menghindari masuknya larutan tersebut ke dalam ruang subarakhnoid' yang dapat menyebabkan terjadinya meningitis kimiawi. 3. ,n7iltrasi dengan lidokain *;. 4. Pendekatan Pendekatan median Pendekatan median paling populer dan paling sering dilakukan. ?ika menggunakan jarum penuntun' jarum disuntikkan se(ara hati-hati sampai ligamentum interspinosum. ?arum diposisikan pada bidang yang sama dengan prosesus spinosus dan dibuat sudut ke arah se7alad menuju ruang interlaminar @1ambar 0.3A.

1ambar 0.3. Pendekatan median. Pendekatan Paramedian Pendekatan ini dipilih jika blok subarakhnoid mengalami kesulitan oleh karena pasien tidak mudah untuk diposisikan' misalnya pada artritis berat' ki7oskoliosis' atau pada lumbar spine surgery. Lokasi penyuntikan terletak *'4 (m di sebelah lateral dan sedikit ke arah kaudal @* (mA bagian in7erior prosesus spinosus pada le/el yang diinginkan. Penyuntikan dilakukan dengan sudut *8-04o dari garis tengah yang diarahkan ke titik seperti pada pendekatan garis tengah. ,denti7ikasi ligamentum 7la/um dan masuknya ujung jarum ke ruang epidural dengan dirasakan hilangnya tahanan lebih sulit dilakukan dibandingkan pendekatan garis

tengah karena pada pendekatan paramedian ini jarum tidak melewati ligamentum interspinosum. :. Penempatan jarum etika memasukkan jarum' selalu menjaga stilet pada tempatnya. ?ika terjadi parestesia terjadi saat memasukkan jarum' segera tarik jarum dan jarum dimasukkan lagi setelah parestesia tidak dirasakan lagi. Masukkan jarum sampai terasa tahanan yang merupakan tanda jarum melewati ligamentum 7la/um. Saat jarum masuk lebih dalam lagi' kehilangan tahanan saat jarum telah melewati dura. E. Tarik stilet dan pastikan jarum telah masuk ruang subaraknoid dengan melihat adanya aliran bebas (airan serebrospinal pada jarum. >. Pemberian anestesi ,njeksi obat se(ara pelan setelah aspirasi (airan serebrospinal sebelumnya. %langi aspirasi pada akhir injeksi untuk memastikan ujung jarum tetap berada pada ruang subaraknoid. Tarik jarum dan posisikan pada posisi yang dikehendaki. $)%)#) 0a,tor =an- (enentu,an Le8e4 B4o, Su5ara,noid ; Terdapat beberapa 7aktor yang menentukan le/el blok subaraknoid' yaitu) *. &osis obat Le/el anestesi ber/ariasi tergantung se(ara langsung dari dosis obat yang digunakan. 0. Colume obat Colume yang lebih besar diberikan akan menyebabkan obat menyebar lebih banyak dalam (airan serebrospinal @terutama pada solusi hiperbarikA. 2. Turbulensi (airan serebrospinal Turbulensi yang dihasilkan (airan serebrospinal akan dapat menyebabkan obat menyebar lebih banyak dan men(apai le/el yang lebih tinggi. Turbulensi ini dapat ditimbulkan dari injeksi (epat' aspirasi dan reinjeksi (airan serebrospinal berulang kali' batuk' dan pergerakan pasien berlebih. 3. .arisitas solusi anestetik lokal Solusi hiperbarik ,alah solusi yang men(ampurkan obat dengan dekstrose. #lirannya tergantung gra/itasi ke semua bagian ruang subaraknoid.

Solusi hipobarik ,alah (ampuran obat dengan air steril. Solusi ini mengalir se(ara lambat ke bagian tertinggi kolumna (airan serebropinalis.

Solusi isobarik Solusi ini memiliki keuntungan penyebaran yang dapat diprediksi' tidak tergantung posisi pasien. Peningkatan dosis lebih memiliki e7ek terhadap durasi anestesi dibandingkan penyebaran dermatom.

4. Peningkatan tekanan intraabdominal Peningkatan dari tekanan intraabdominal seperti pada kehamilan' obesitas' as(ites' dan tumor abdominal dapat menyebabkan tekanan /ena (a/a in7erior meningkat. 5al ini dapat menyebabkan peningkatan /olume darah pleksus /enosus epidural bersamaan dengan penurunan /olume (airan serebrospinalis dalam kolumna /ertebralis' yang dapat menyebabkan penyebaran obat yang meningkat. :. ur/atura spinal Lordosis lumbalis dan ki7osis torakal dapat mempengaruhi penyebaran solusi hiperbarik. 6bat yang diinjeksi di atas le/el L2 ketika posisi pasien miring akan menyebar ke arah se7alad dan dibatasi oleh kur/atura torakal pada le/el T3. $)%)%) E7e, 0isio4o-is dari Ana4-esia Re-iona4 B4o, Su5ara,noid ; E7ek 7isiologis dari penggunaan blok subaraknoid antara lain sebagai berikut. *. .lokade Neural Serabut sara7 - yang lebih ke(il' yang membaa impuls otonom' akan diblok dengan lebih mudah daripada serabut motorik dan sensorik yang lebih besar. Sebagai akibatnya' le/el blokade otonom dapat meluas di atas le/el blokade sensori setinggi 0-2 segmen. ,stilah ini disebut dengan blokade di7erensial. Serabut sensori juga lebih mudah diblok daripada serabut motorik yang besar sehingga blokade sensori akan lebih tinggi daripada blokade motorik. 0. ardio/askular 5ipotensi yang terjadi se(ara proporsional tergantung pada derajat blokade simpatis. .lokade simpatis menyebabkan terjadinya dilatasi arteri dan /ena' sehingga terjadi penurunan resistensi /askular sistemik. Sebagai akibatnya terjadi penurunan aliran

darah /ena. ?ika blok terjadi dibawah T3' peningkatan akti/itas baroreseptor akan menyebabkan peningkatan akti/itas simpatis jantung dan /asokonstriksi ekstremitas atas. Sedangkan blok di atas T3 akan menghambat serabut simpatis jantung' terjadi bradikardi' penurunan (urah jantung' dan penurunan tekanan darah. 2. $espirasi #nestesi spinal pada segmen yang rendah tidak memiliki e7ek terhadap /entilasi' sedangkan jika blok dilakukan hingga area torak' akan terjadi paralisis otot interkostal. 3. E7ek Cis(eral .lokade sakral @S0-3A dapat mengakibatkan atonia /esika urinaria. Sedangkan blokade dari e7eren simpatis @T4-L*A akan mengakibatkan peningkatan tonus s7ingter yang dapat menimbulkan retensio urin. ateter urin sebaiknya dipasang jika analgesia diperkirakan digunakan dalam waktu yang lama. .lok simpatis @T4-L*A juga dapat mengakibatkan suatu e7ek peningkatan motilitas terhadap saluran pen(ernaan karena dominasi dari tonus parasim7atis. 4. #liran &arah $enal #liran darah urin biasanya tidak terpengaruh oleh karena adanya otoregulasi oleh 7aktor jaringan lokal' ke(uali jika terjadi hipotensi berat. Produksi urin juga tidak terpengaruh. :. Neuroendokrin .lok peridural hingga T4 dapat menghambat komponen sara7 yang berperan dalam respon stres' melalui blokade a7eren simpatis ke medula adrenal dan blokade simpatis dan somatik yang memediasi nyeri. #7eren /agal yang berasal dari /is(era abdomen bagian atas tidak diblok dan dapat merangsang hormon hipotalamus dan pituitari seperti #&5 dan #-T5. E. Termoregulasi 5ipotermi dapat terjadi akibat /asodilatasi dari ekstremitas bawah. $)%):) Indi,asi dan Kontraindi,asi Ana4-esia Re-iona4 B4o, Su5ara,noid ;*2 #dapun indikasi dari analgesia regional blok subaraknoid' diantaranya)

*. 0.

.edah ekstremitas bawah' panggul' tindakan sekitar rektum' abdomen bawah bedah obstetri dan ginekologi' dan bedah urologi. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri' yang biasanya dikombinasi dengan anestesia umum ringan.

Sedangkan' kontraindikasinya dapat dibagi menjadi dua' yaitu) *. a. b. (. d. e. 7. g. h. 0. a. b. (. d. e. 7. g. h. i. ontraindikasi absolut. Pasien menolak. ,n7eksi pada tempat suntikan. 5ipo/olemia berat' syok. oagulopati atau mendapat terapi antikoagulan. Peningkatan tekanan intrakranial. #orta atau mitral stenosis yang berat. "asilitas resusitasi minim. urang pengalaman!tanpa didampingi konsultan anestesi. ontraindikasi relati7. ,n7eksi sistemik @sepsis' bakteriemiA. ,n7eksi di sekitar tempat suntikan. elainan neurologis. elainan psikis. .edah lama. Penyakit jantung. 5ipo/olemia ringan. Nyeri punggung kronis. &e7ormitas spinal yang berat.

$)%);) Ko p4i,asi Ana4-esia Re-iona4 B4o, Spina4 ; #dapun komplikasi yang dapat timbul pada analgesia regional blok spinal' diantaranya) *. 5ipotensi' merupakan komplikasi yang sering dari spinal anestesia dan lebih sering pada pasien yang hipo/olemik. Pemberian (airan $L intra/ena 488 H *888 ml sebelum melakukan blok akan mengurangi insiden hipotensi. Pemberian (airan ini harus hati-hati pada pasien dengan penurunan 7ungsi jantung. 6ksigen harus tersedia. Ephedrine @4-*8 mg ,C bolusA atau in7us phenylephrine mungkin diperlukan.

0.

.radikardi dapat diakibatkan karena blok serat simpatis jantung dan dapat diatasi dengan atropine ,C 8'3-8'> mg' atau jika berat dan disertai dengan hipotensi dapat diberikan e7edrin atau epine7rin.

2. 3.

Parestesia. Selama penempatan jarum spinal atau injeksi anestesia' dapat terjadi trauma langsung terhadap sara7 spinal atau injeksi intraneural Perdarahan. Tertusuknya /ena epidural saat insersi jarum dapat karena darah atau (ampuran darah dan -SS. ?ika (airan tersebut tidak kembali jernih dengan (epat' maka jarum spinal harus di(abut dan diinsersi ulang.

4. :. E. >.

&yspnea sering pada le/el tinggi spinal anestesia #pnea' dapat disebabkan oleh penurunan aliran darah meduler akibat hipotensi berat atau blokade langsung -2-4 @total spinalA yang menghambat ner/us phrenikus. Mual muntah biasanya akibat hipotensi atau dominansi stimulasi /agal.. Postdural puncture headache' memburuk jika pasien duduk tegak lurus dan membaik jika pasien berbaring. &engan meningkatnya se/eritas dari komplikasi ini' nyeri dapat bersi7at sirkum7erensial dan dapat disertai dengan tinitus' pandangan yang kabur' dan diplopia. operasi. omplikasi ini biasanya terjadi setelah 03-3> jam setelah

9.

Nyeri punggung. Nyeri lokal pada lokasi insersi sering terjadi dan biasanya akan hilang sendiri. Penyebabnya diperkirakan karena mendatarnya lordosis normal lumbar karena relaksasi otot yang mengakibatkan stret(hing kapsul sendi' ligamen dan otot. Penanganan dengan analgetika.

*8. **.

$etensi urin. $etensi akan terjadi selama terdapat blokade sensorik dan motorik. 1angguan neurologis setelah anestesia spinal jarang terjadi. 5al ini biasanya disebabkan lagsung oleh trauma jarum spinal' toIi( karena masuknya bahan kimia' /irus atau bakteri' atau iskemik karena gangguan /askular akibat kompresi hematom ekstradural.

*0.

,n7eksi'

misalnya meningitis' arakhnoiditid' dan epidural abses. #kan tetapi

komplikasi ini jarang terjadi. $)%);) Ana4-esia B4o, Su5ara,noid pada Pasien Geriatri

Se(ara umum' anestesi spinal lebih sering direkomendasikan dan dipilih daripada anestesi umum. #nestesi regional pada pasien geriatri dapat ditoleransi dengan baik' dibandingkan anestesi umum' lebih jarang menimbulkan kon7usi dan delirium pas(a operasi jika tanpa menggunakan sedasi intra/ena. Namun' terkadang beberapa operasi membutuhkan sedasi selama prosedur anestesi' baik untuk kenyamanan pasien maupun untuk mem7asilitasi operasi. 2'3 euntungan hemodinamik dari anestesi spinal dibandingkan anestesi umum ini ialah seperti penurunan yang minimal dari kontraktilitas myokardial dan hanya sedikit penurunan dari tekanan darah dan (urah jantung. arakteristik ini dapat berman7aat untuk pasien geriatri yang berisiko tinggi' termasuk dengan penyakit jantung. Perubahan 7isiologi kardio/askular yang terjadi berkaitan dengan penuaan dan penyakit dapat menurunkan (adangan kardio/askular dan berisiko untuk menimbulkan suatu instabilitas hemodinamik. Satu penelitian menunjukkan bahwa pada subjek berusia muda' anestesi spinal @setinggi T3A menyebabkan penurunan resistensi /askular sebesar *8-*4;' sedangkan pada pasien geriatri sebesar 0*;' dimana :9 ; membutuhkan terapi untuk hipotensi. Pada studi retrospekti7' pasien geriatri lebih (enderung lebih rentan untuk timbul hipotensi selama penggunaan anestesi spinal. *8 omplikasi paling umum yang terjadi pada teknik anestesi spinal ini ialah hipotensi' terutama pada pasien geriatri. 5ipotensi selama pemberian analgesia spinal terjadi oleh karena blokade sistem sara7 simpatik' yang menyebabkan penurunan resistensi /askular sistemik dan (urah jantung. Semua pasien dengan analgesia spinal sebaiknya diberikan (airan intra/ena sebelum dan selama anestesi spinal untuk men(egah hipotensi. Namun' pada pasien geriatri' (airan preloading yang diberikan terkadang tidak e7ekti7. Pemberian (airan ini tidak men(egah penurunan resistensi /askuler sistemik. .ahkan' pemberian (airan ini dapat menyebabkan o/erload (airan' rebound hypertension' dan takikardia.E'** Penurunan a7terload dapat terjadi akibat dari hipotensi yang pro7unda pada pasien dengan stenosis aorta. Pasien dengan penyakit arteri koroner juga dapat mengalami peningkatan oksigen myokardial sebagai akibat takikardia re7leks atau penurunan suplai akibat penurunan per7usi arteri koroner.*8

euntungan

utama

dari

anestesi

regional

ialah

penurunan

insiden

tromboembolisme pas(aoperati7. 5al ini diduga terjadi akibat /asodilatasi peri7er dan pengaturan aliran darah pada ekstremitas bawah. Selain itu' anestesi lokal menghambat agregasi platelet dan menstabilisasi sel endotelial. Menurut beberapa ahli anestesi' anestesi regional juga dapat mengatur 7ungsi respirasi lebih baik dibandingkan anestesi umum. ?ika le/el anestesi tidak melibatkan otot interkostal' /entilasi dan re7leks batuk akan tetap dapat dijaga dengan baik.

BAB 9 LAPORAN KASUS

9)& E8a4uasi Pra Anestesi 9)&)&) Identitas Pasien Nama %mur Pekerjaan #gama Suku ebangsaan Status #lamat Tgl operasi &iagnosis Tindakan ) SE. ) :E tahun ) petani ) 5indu ) .ali ) ,ndonesia ) sudah menikah ) .r. ?ungut .atu' Nusa Lembongan' lungkung ) : Mei 0889 ) $etensio urin e(. .P5 grade ,, ) Transurethral resection of prostate @T%$PA

?enis kelamin ) laki-laki

9)&)$) Pe eri,saan 9)&)$)&) Ana nesa #namnesa %mum) 6s mengeluh tidak bisa ken(ing sejak * hari SM$S. Sebelumnya' 6s sempat .# sedikit-sedikit sejak * minggu terakhir. Sekitar * tahun yang lalu' 6s sempat .# berwarna kemerahan' tidak disertai riwayat ken(ing batu. 6s M$S tanggal 04 #pril 0889. #namnesa husus) $iwayat penyakit sistemik ) hipertensi sejak J*8 tahun yang lalu' namun tidak terkontrol.

&iabetes mellitus' penyakit jantung' dan asma tidak pernah. ) tidak ada ) tidak ada ) tidak ada

$iwayat operasi sebelumnya $iwayat pemakaian obat $iwayat alergi obat 9)&)$)$ Pe eri,saan 7isi, Status present) - esadaran - Tekanan darah - Nadi - Temperatur - $espirasi - .erat badan - Tinggi badan

) -ompos mentis @1-S E3 C4 M:A ) *48!98 mm5g ) E0 I!menit ) 2:'4o) *:I!menit ) 48 kg ) *:8 (m

Pemeriksaan 7isik umum) .* @.rainA .0 @.reathA .2 @.loodA .3 @.owelA .4 @.ladderA ) (ompos mentis @1-S E3C4M:A. ) Ces K!K' $h -!-' +h-!) S*S0 tunggal' reguler' murmur @-A. ) distensi @-A' .% @KA N. ) terpasang kateter &ouer' produksi urin J 088 ((!2 jam' warna kuning' jernih' terakhir buang urin Pk. **.28 @4 Mei 0889A jumlah 488 ((. .: @.oneA ) Mallampati ,' 7!d leher dalam batas normal' gigi geligi utuh. Pemeriksaan 7isik khusus) eadaan tulang belakang eadaan kulit 9)&)$)9 Pe eri,saan Penun+an) normal. ) normal.

5aematologi rutin @menurut hasil lab 0!4!0889A) +.- E'>:!LL ! $.- 4':3!LL ! 51. *0'* g!dl ! 5-T 2:': ; ! PLT 03*.888!LL. "ungsi homeostasis @0E!3!0889A ) .T ) 0M 88MM ! -T ) >M 88MM. imia darah @0!4!0889A) .%N >'4! kreatinin *'84! ureum *>'0! Na *23'E ! 2'93.

Ekokardiogra7i) 55&!LC5 @KA' kontraktilitas LC baik' E" EE;' normokinetik' katup normal' terdapat gangguan diastolik. Elektrokardiogra7i) .6") Tulang-tulang baik' tidak ditemukan gambaran metastase. $... komplit.

"oto toraks P#) ardiomegali' -T$ :>;' in7iltrasi @-A' pulmonal dalam batas normal.

N .agian Penyakit &alam) ardiomegali' 55&!"- ,' hipertensi stadium ,, Terapi saat ini lisinopril *I*8 mg' 5-T *I,' anta(id sirup. 9)&)9 Kesi pu4an Pasien Status 7isik #S# ,,,. 9)$ Persiapan Pra Anestesi 9)$)& Persiapan di ruan-an a. Informed consent dan surat perjanjian operasi yang telah ditandatangani oleh pasien dan keluarga ! yang mewakili pasien. b. Persiapan psikis' penjelasan mengenai ren(ana anestesi dan pembedahan yang akan diren(anakan serta e7ek sampingnya kepada pasien dan keluarga.

(. Persiapan 7isik' melepaskan pakaian pasien' asessoris yang dipakai' membuat pasien tenang dan merasa nyaman. d. Medikasi prabedah ) diaFepam 4 mg dan (lonidine oral *48 mg pada pukul 8E.88 +,T# @: Mei 0889A. 9)$)$ Persiapan di ruan- persiapan pasien a. b. Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi. Terpasang in7us di tangan kanan dengan $L 488 ((.

9)$)9 Persiapan di ,a ar operasi a. b. (. d. e. 7. Persiapan obat anestesia ) bupi/akain @8'4; hiperbarik *0'4 mgA. Persiapan alat dan obat resusitasi. Persiapan alat pantau monitor untuk E 1' $$' tekanan darah' nadi' dan kartu anestesia Persiapan instrument ) #lat anestesi ) spinal needle 10E ,n7us set darah ! abo(ath *> +ing needle -airan in7us ) $inger Laktat 5aes steril 6bat-obat lain ) MetamiFole.

9)$)# Pen-e4o4aan anestesi #. ?enis anestesia ) analgesia regional. .. Teknik anestesia ) blok spinal @subaraknoidA. *. Premedikasi ) a. Sedati7 ) midaFolam * mg i/. b. #nalgesik ) Pethidine 48 mg im.

(. #ntiemetik ) 6ndansetron 3 mg i/. Pukul *8.04 wita. E7ek ) sedati7' analgesik' dan antiemetik. 0. ,nduksi ) .upi/akain @8'4;A hiperbarik *0'4 mg pada L2-L3 Pukul ) *8.28 wita. 2. 3. Maintenan(e) 6ksigen 0 liter!menit. Medikasi -. $espirasi &. Posisi E. ,n7us ) spontan. ) litotomi. ) 8. $L ,. $L * 0. $L 0 1. Lama 6perasi &ari Pukul ) 08 menit. ) *8.34-**.84 wita. ) **4!E3 mm5g ) :3 kali!menit ) *88; 488 ((. 488 ((. *88 ((. ) MetamiFole 0 gr i/. Pethidine *48 mg) metamiFole 0 gr dalam &4; 488 (( 08 tetes mikro!menit. 6ndansetron 3 mg

". omplikasi selama pembedahan dan anestesia ) tidak ada.

5. eadaan akhir Pembedahan ) Tekanan &arah Nadi Sa60

Skor .romage total ) S,or Bro a-e Melipat lutut .lok tak ada KK .lok Parsial K .lok hampir lengkap Melipat jari
KK KK K

Skor 8 * 0

.lok lengkap T6T#L ) Pukul **.*4 ) 2 Pukul *2.88 ) 8 ?. Perdarahan ) sulit dinilai 9)9 Pen-e4o4aan Pas>a Anestesi *. 0. 2. aA bA (A dA eA 7A gA hA Pemantauan terhadap pasien.

Pasien dipindahkan ke ruangan pukul *2.88 wita. ,nstruksi di ruangan ) #nalgetik Petidin *48 mg ) metamiFole :8 mg dalam &4; 488 (( 08 tetes mikro!menit .ila mual-muntah ) injeksi ondansetron 3 mg intra /ena. ,n7us ) $L balan(e tangan kanan 6bat-obat lain ) sesuai terapi operator. Makan!minum ) bebas bila tak mual muntah. ontrol ) tensi' nadi' na7as setiap saat selama e7ek anestesi. Pertahankan posisi terlentang' ganjal kepala dan kaki dengan bantal kurang lebih selama : jam. Tensi O 98mm5g maka injeksi ephedrin 4 mg ,C dapat diulangi tiap 4 menit sampai dengan tensi P *88 mm5g' dapat diulang 2 kali atau awasi tanda-tanda perdarahan lewat kantong urin. iA jA #wasi tanda-tanda sindrom T%$P @kesadaran' mual' muntah' pusingA. Post operasi (ek &L' elektrolit' Na' ' -l.

BAB I? PE(BAHASAN

Pasien laki-laki' :E tahun' 5indu' .ali' sudah menikah' bekerja sebagai petani' didiagnosis dengan retensio urin et (ausa .P5 grade ,, dan diren(anakan untuk dilakukan transurethral uretral resection of prostate @T%$PA. Pasien mengeluh tidak dapat ken(ing sejak * hari SM$S. Sebelumnya' pasien sempat .# terakhir. Sekitar * tahun yang lalu' pasien sempat .# sedikit-sedikit sejak * minggu berwarna kemerahan. $iwayat

hipertensi dialami sejak J *8 tahun yang lalu' namun tidak terkontrol dengan baik. &ari pemeriksaan status present didapatkan kesadaran (ompos mentis' tekanan darah *48!98 mm5g' nadi E0 I!menit' temperatur 2:'4 8-' respirasi *:I!menit. &ari pemeriksaan 7isik urogenital didapatkan terpasang kateter &ouer' produksi urin J 088 ((!2 jam' warna kuning' jernih' terakhir buang urin Pk. **.28 @4 Mei 0889A jumlah 488 ((. Pemeriksaan khusus didapatkan keadaan tulang belakang dan kulit dalam batas normal. &ari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan darah lengkap dan .T!-T dalam batas normal. 5asil pemeriksaan kreatinin serum didapatkan *'84 mg!dl yang jika digunakan dalam rumus -o(kro7t-1ault didapatkan laju 7iltrasi glomerulus sebesar 3>'2 ((!menit @mild renal insufficiencyA. Pemeriksaan ekokardiogra7i menunjukkan kesan 55&!LC5 @KA' kontraktilitas LC baik' E" EE;' normokinetik' katup normal' terdapat gangguan diastolik. Pemeriksaan elektrokardiogra7i didapatkan $... komplit. Pada pemeriksaan 7oto toraks didapatkan kardiomegali' -T$ :>;' tidak tampak in7iltrasi' pulmonal dalam batas normal. &ari .agian Penyakit &alam menyimpulkan pasien dengan kardiomegali' 55&!"- ,' hipertensi stadium ,,. &ari pemeriksaan status 7isik disimpulkan pasien pada #S# 2. Pasien termasuk dalam pasien geriatri. Seiring peningkatan usia' terjadi beberapa perubahan-perubahan 7isiologis pada pasien geriatri serta dapat juga menderita suatu penyakit yang terkait dengan peningkatan usia. 5al ini juga terjadi pada pasien.

Permasalahan yang dihadapi pasien diantaranya terutama pada sistem kardio/askular dan urogenital. Pada pasien geriatri terjadi penurunan compliance arteri yang dapat meningkatkan afterload' peningkatan tekanan darah sistolik' dan hipertro7i /entrikel kiri. &inding /entrikel kiri akan menebal' 7ibrosis myokardial dan kalsi7ikasi katup juga umum terjadi. .aik ukuran jantung maupun jaringan myokardial meningkat pada lansia. 6leh karena proses penuaan' terjadi penurunan respon inotropik dan kronotropik terhadap stimulasi adrenergik dan B-agonis' denyut jantung pada lansia menjadi terbatas' sehingga ejection fraction tidak akan sebesar pada dewasa muda. Pada pasien didapatkan kardiomegali' 55&!"- ,' hipertensi stadium ,,. Perubahan 7ungsi ginjal pada pasien geriatri' yang ditentukan dari glomerular filtration rate @1"$A dan creatinine clearance, (enderung akan menurun. 1"$ rata-rata untuk laki-laki ialah *04 ml!menit' sedangkan untuk wanita ialah >4; dari laki-laki. Nilai menurun kira-kira * ml!menit!tahun setelah usia 38 tahun sebagai akibat dari penurunan jumlah ne7ron dan proses hyalinisasi dari arteriol a7eren kortek. Pada pasien didapatkan 1"$ 3>'2 ml!menit @mild renal insufficiencyA. Pada kasus ini dipilih teknik anestesi blok subaraknoid ialah karena pembedahan yang dilakukan ialah bedah urologi yang merupakan salah satu indikasi dilakukannya blok spinal. &i samping itu' pembedahan yang dilakukan juga berlangsung singkat serta tidak ditemukannya kontraindikasi baik absolut maupun relati7 untuk dilakukannya blok subaraknoid. .erdasarkan umur pasien' se(ara umum' blok subaraknoid lebih sering direkomendasikan dan dipilih daripada anestesi umum. #nestesi regional pada pasien geriatri dapat ditoleransi dengan baik' dibandingkan anestesi umum' lebih jarang menimbulkan kon7usi dan delirium pas(a operasi jika tanpa menggunakan sedasi intra/ena. Medikasi pra-bedah yang diberikan pada pasien ialah diaFepam 4 mg dan (lonidine oral *48 mg pada pukul 8E.88 +,T# @: Mei 0889A. husus untuk teknik anestesi blok spinal' sebaiknya dilakukan pemasangan in7us. Pemberian (airan $L intra/ena 488 H *888 ml sebelum melakukan blok akan mengurangi insiden hipotensi. Pemberian (airan ini harus hati-hati pada pasien dengan penurunan 7ungsi jantung. Pada pasien' terpasang in7us di tangan kanan dengan $L 488 ((.

Premedikasi yang diberikan pada pasien ini adalah midaFolam * mg i/ @dosis) 8'8*-8'* mg!kg..A' ondansetron 3 mg i/' dan Pethidine 48 mg i/. Tujuan pemberian midaFolam adalah untuk mendapatkan e7ek sedasi' sedangkan ondansetron sebagai antagonis reseptor serotonin 4-5T2 yang berada di pusat muntah untuk men(egah mual dan muntah. &alam hal ini mual dan muntah harus di(egah karena salah satu e7ek samping pemberian pethidine adalah mual dan muntah disamping juga akibat dominansi tonus parasimpatis. Pethidine sendiri diberikan sebagai analgetik. %ntuk induksi' pasien ini diberikan bupi/akain @mar(ain 8'4;A hiperbarik *0'4 mg pada le/el L2-3. 6bat ini dipilih karena merupakan golongan anestetik lokal amida dengan mula kerja pelan dan durasi kerja yang lama @038-3>8 menitA. Sebagai maintenan(e diberikan 60 0 liter!menit' dimana oksigen dapat diberikan dalam rentang 03 lt!menit. Selain itu' pasien diberikan Pethidine *48 ) metamiFole 0 gr dalam &4; 08 tetes mikro!menit untuk mengurangi rasa nyeri pas(a pembedahan dimana sebelumnya pasien diberikan metamiFole 0 gr bolus ,C terlebih dahulu untuk men(apai konsentrasi pun(ak dalam plasma. Pada pengelolaan pas(a-anestesi' satu hal khusus juga sebaiknya diperhatikan pada pasien pas(a-T%$P yaitu sindrom T%$P. Sindrom T%$P adalah kumpulan sindrom yang disebabkan kelebihan absorpsi irigan' yang menyebabkan hiponatremia dilusional' disertai hipoosmolalitas atau tidak. Sindrom ini dapat terjadi di awal ataupun beberapa jam kemudian. Pasien yang sadar dapat mengalami nyeri kepala' pusing' bingung' dispnea' agitasi' mual' ataupun gangguan penglihatan. ?ika memburuk' dapat menjadi stupor' koma' seizure, dan kolaps kardio/askular.3 Pada pasien ini' selama ruangan sebaiknya tanda-tanda sindrom T%$P ini diawasi termasuk dengan pemeriksaan elektrolit. Penggunaan anestesi regional memilki keuntungan berkaitan dengan operasi T%$P yang dilakukan. .eberapa keuntungan diantaranya kandung kemih menjadi atonik yang dapat meningkatkan kapasitas dan perbaikan /isualisasi bedah' deteksi dini ssindrom T%$P dengan melihat perubahan yang terjadi pada pasien yang sadar' dan eliminasi spasme kandung kemih. 3

DA0TAR PUSTAKA

*. Mura/(hi(k S. #nesthesia 7or the geriatri( patient. ,n) .arash P1' -ullen ."' Stoelting $ @edsA. -lini(al anesthesia 3th ed. Lippin(ott williams and wilkins 088*. 0. Mura/(hi(k S. #nesthesia 7or the elderly. ,n) Miller $& @edA. #nesthesia 4 th ed. -hur(ill li/ingstone 0888. 2. 1eriatri( anesthesia. ,n) Morgan 1E' Mikhail MS' Murray M? @edsA. -lini(al anesthesiology 3th ed. M(graw-hill (ompanies 088:. 3. Shew 5-' imball +. #nesthesia 7or the elderly and 7or urologi( surgery. ,n) L' $osow -$' Cassallo S# @edsA. 5ur7ord +E' .ailin MT' &a/ison ? ' 5aspel +illiams and wilkins 0880. 4. 1alinski &"' $ue M' Moral C' -astells -' Puig MM. Spinal anesthesia with bupi/a(aine and 7entanyl in geriatri( patients. #nesth analg *99:Q>2)42E-3*. :. Stoelting $ ' 5illier S-. Pharma(ology R physiology in anestheti( pra(ti(e 3 th ed. Lippin(ott williams R wilkins 088:. E. -handrasekar S' Pian M-. Spinal' epidural' and (audal analgesia. ,n) 5ur7ord +E' .ailin MT' &a/ison ? ' 5aspel williams and wilkins 0880. >. #natomy Spinal -ord. ,n) #natomy +eb. May 08' 0889. #/ailable at) http)!!webanatomy.net!anatomy!spinalS(ord.jpg. @a((esed) May 08' 0889A. 9. Mangku 1. Pedoman praktis anesthesia-analgesia @buku ,,,A. %ni/ersitas udayana 7akultas kedokteran laboratorium anestesiologi dan reanimasi 0882. *8. $ooke 1#' "reund P$' ?a(obson #". 5emodynami( response and (hange in organ blood /olume during spinal anesthesia in elderly men with (ardia( disease. #nesth analg *99EQ>4)99-*84. L' $osow -$' Cassallo S# @edsA. -lini(al anesthesia pro(edures o7 the massa(husetts general hospital : th ed. Lippin(ott

-lini(al anesthesia pro(edures o7 the massa(husetts general hospital :th ed. Lippin(ott

**. Nishikawa

' Yamakage M' 6mote

' Namiki #. Prophyla(ti( im small-dose

phenylephrine blunts spinal anesthesia-indu(ed hypotensi/e response during surgi(al repair o7 hip 7ra(ture in the elderly. #nesth analg 0880Q94)E4*H:.

Anda mungkin juga menyukai