KUESIONER DUTA SANITASI

DATA PRIBADI Nama Peserta Jambore Sanitasi Tempat/Tgl Lahir No. Telp Email Sekolah : : : : : : ............................................................................................................... 2008/ 2010/ 2011/ 2012 / 2013* ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... SMP/SMA : .................................................................................... Kota : ................................................................................................ Provinsi : .........................................................................................

NO 1

PERTANYAAN Apakah kegiatan Jambore Sanitasi memberikan banyak manfaat untuk perkembangan pengetahuanmu tentang sanitasi? a. Ya b. Tidak c. Ragu-ragu Ceritakan manfaat apa saja yang kamu dapatkan dari kegiatan Jambore Sanitasi.

Apakah setelah kegiatan Jambore Sanitasi kamu masih tertarik mencari atau mengumpulkan informasi/pengetahuan tentang sanitasi? a. Ya b. Tidak Darimana kamu mendapatkan informasi tentang sanitasi? a. Sekolah b. Internet c. Buku d. Majalah e. Sumber lain. Jelaskan:

Evaluasi Kegiatan Duta Sanitasi

Apakah kamu melakukan promosi/penyuluhan/sosialisasi sanitasi setelah kegiatan Jambore Sanitasi (JS)? (Pilih/Lingkari jawabanmu untuk tiap sasaran) I. Sasaran kepada teman sekelas: a. Tidak pernah b. 1 kali c. 3 kali d. 5 kali e. > 5 kali II. Sasaran kepada teman satu sekelas a. Tidak pernah b. 1 kali dengan jumlah total peserta ......... c. 3 kali dengan jumlah total peserta ......... d. 5 kali dengan jumlah total peserta ......... e. > 5 kali III. Sasaran kepada sekolah lain / lingkungan rumah/ RT/ kelurahan/ kota/kab a. Tidak pernah b. 1 kali dengan jumlah total peserta ......... c. 3 kali dengan jumlah total peserta ......... d. 5 kali dengan jumlah total peserta ......... e. > 5 kali dengan jumlah total peserta ......... Ceritakan caramu melakukan promosi/penyuluhan/sosialisasisanitasi.

Apakah kamu mempraktekkan atau mengajak teman/orang lain untuk penerapan 3R setelah kegiatan Jambore Sanitasi? (Pilih/Lingkari jawabanmu untuk tiap sasaran. Jawaban bisa lebih dari satu) I. Di sekolah a. Tidak pernah b. 1 kali dengan jumlah total peserta ......... c. 3 kali dengan jumlah total peserta ......... d. 5 kali dengan jumlah total peserta ......... e. > 5 kali dengan jumlah total peserta ......... II. Di rumah a. Tidak pernah b. 1 kali dengan jumlah total peserta ......... c. 3 kali dengan jumlah total peserta ......... d. 5 kali dengan jumlah total peserta ......... e. > 5 kali dengan jumlah total peserta .........

Evaluasi Kegiatan Duta Sanitasi

III.

IV.

Di lingkungan RT/Kelurahan/Kecamatan/Kota a. Tidak pernah b. 1 kali dengan jumlah total peserta ......... c. 3 kali dengan jumlah total peserta ......... d. 5 kali dengan jumlah total peserta ......... a. > 5 kali dengan jumlah total peserta ......... Di lokasi/sasaran lain. Jelaskan:

Untuk jawabanmu di pertanyaan sebelumnya, ceritakan caramu ketika melakukannya.

Selain 3R, apakah kamu mempraktekkan atau mengajak teman/ orang lain melakukan kegiatan (promosi/sosialisasi/aktivitas fisik) terkait sanitasi lainnya ? (Contoh: pengolahan air limbah rumah tangga, kebersihan drainase lingkungan, STOP BABS, Cuci Tangan Pakai Sabun, dsb) a. Ya sebutkan : .................... b. Tidak I. Di sekolah a. Tidak pernah b. 1 kali c. 3 kali d. 5 kali e. > 5 kali Di rumah a. Tidak pernah b. 1 kali c. 3 kali d. 5 kali e. > 5 kali Di lingkungan RT/Kelurahan/Kecamatan/Kota a. Tidak pernah b. 1 kali c. 3 kali d. 5 kali e. > 5 kali

II.

III.

Evaluasi Kegiatan Duta Sanitasi

IV.

Di lokasi/sasaran lain. Jelaskan:

10

Untuk jawabanmu di pertanyaan sebelumnya, ceritakan caramu ketika melakukannya.

11

12

Apakah kegiatan-kegiatanmu setelah Jambore Sanitasi mendapatkan liputan media lokal/nasional? a. Ya b. Tidak Jika pertanyaan di atas kamu jawab Ya, sebutkan nama media dan kegiatannya.

13

14

Apakah menurutmu kegiatan Jambore Sanitasi penting untuk terus dilakukan setiap tahunnya? a. Ya b. Tidak Jika pertanyaan di atas kamu jawab Ya, coba jelaskan alasannya.

15

Apa ide/masukanmu untuk perbaikan/pengembangan kegiatan Jambore Sanitasi berikutnya?

16

Perkiraan jumlah keluarga, teman dan masyarakat yang telah terpapar penyuluhan, sosialisasi, praktek 3R, praktek sanitasi lainnya = . Orang.

Terima kasih telah memberikan jawabanmu untuk kuesioner ini Evaluasi Kegiatan Duta Sanitasi