Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN MAKLUMAT PERMOHON Nama Pegawai No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred : : : NUR FAEZAH MAT NEN 861027-30- !!0 PPPS(GURU)"#G!1 SMK HANG KASTURI, 78300 MASJID TANAH, MELAKA. Tarikh Terima Insurans** :

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA Tempoh Lawatan : 23 MAC 2014 KOREA SELATAN MELANCONG $AN#O HOTEL% SEOUL #AN TOYOKO-INN $USAN STATION 2% BUSAN No. Tele'on : 01114807157 ()mel : fae !"#$%"&'(a%).!"( hingga 30 MAC 2014

Negara ang !ilawati : Tu"uan Lawatan :

#lamat $emasa %er&uti :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT) Tarikh *ula +uti Jumlah ,ari %er&uti : : C&'( )*+,-./ 8 *a#% Tarikh #khir +uti : C&'( )*+,-./ 31 MAC 2014

Tarikh Kembali %ertugas :

PERAKUAN PERMOHON $a-a dengan ini mematuhi segala peraturan -ang ditetapkan di perenggan . /i01 /ii0 dan perenggan 23 $urat Pekeliling #m %ilangan .. Tahun 4324. Tarikh : 12 +EB 2014 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh kerajaan pada tahun semasa

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN MAKLUMAT PERMOHON Nama Pegawai No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred : : : NUR FAEZAH $INTI MAT NEN 861027-30- !!0 PPPS (GURU)"#G!1 SMK HANG KASTURI MASJID TANAH MELAKA. Tarik

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PASANGAN"KELUARGA"SAU#ARA PEGA0AI #I LUAR NEGARA Nama : ,ubungan #lamat : :

No. Tele'on

()mel

#lasan /$ekiran-a pegawai sering berulang alik ke negara "iran0 :

PERAKUAN PERMOHON $a-a dengan ini mengis-tiharkan segala maklumat -ang diberikan adalah benar. $ekiran-a didapati maklumat ini tidak benar1 sa-a boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada. Tarikh : 11 +EB 2014 Tandatangan :

ULASAN PEGA0AI PENYOKONG

5lasan

Tandatangan 6 +ap 7asmi Jawatan Nama Jawatan/Gred Jabatan/Kementerian Tarikh

: : : : +ap 7asmi Jawatan

PENGESAHAN PEGA0AI PELULUS Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

+ap 7asmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

ULASAN PEGA0AI PENYOKONG

5lasan

Tandatangan 6 +ap 7asmi Jawatan Nama Jawatan/Gred Jabatan/Kementerian Tarikh

: : : : hingga +ap 7asmi Jawatan

PENGESAHAN PEGA0AI PELULUS Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian Tarikh

: : hingga +ap 7asmi Jabatan

* maksimum Tarikh Berkuatkuasa adalah selama setahun pada satu calendar yang sama *potong yang tidak berkenaan