Anda di halaman 1dari 7

Fraktur Basis Cranii {0 Comments} Suatu fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada

dasar tulangtengk orak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada duramater.Fraktur b asis cranii paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu yaitu regiotemporal dan regio occipital condylar. Fraktur basis cranii dapat dibagi berdasarkanletak anatomis fo ssa-nya menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media, dan frakturfossa posterior. Jenis fraktur lain pada tulang tengkorak yang mungkin terjadi yaitu : Fraktur linearyan g paling sering terjadi merupakan fraktur tanpa pergeseran, dan umumnya tidakdiperluk an intervensi. Fraktur depresi terjadi bila fragmen tulang terdorong kedalamdengan ata u tanpa kerusakan pada scalp. Fraktur depresi mungkin memerlukan tindakanoperasi unt uk mengoreksi deformitas yang terjadi. Fraktur diastatik terjadi disepanjang sutura dan biasanya terjadi pada neonatus dan bayi yang suturanya belummenyatu. Pada fraktur je nis ini, garis sutura normal jadi melebar. Fraktur basismerupakan yang paling serius da n melibatkan tulang-tulang dasar tengkorak dengankomplikasi rhinorrhea dan otorrhea c airan serebrospinal (Cerebrospinal Fluid). Suatu fraktur tulang tengkorak berarti patahnya tulang tengkorak dan biasanya terjadiaki bat benturan langsung. Tulang tengkorak mengalami deformitas akibat benturanterlokali sir yang dapat merusak isi bagian dalam meski tanpa fraktur tulang tengkorak.Suatu fra ktur menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang terjadi pada kepala dankemungkina n besar menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium.Fraktur tulang teng korak dapat terjadi tanpa disertai kerusakan neurologis, dansebaliknya, cedera yang fatal pada membran, pembuluh-pembuluh darah, dan otakmungkin terjadi tanpa fraktur. Ota k dikelilingi oleh cairan serebrospinal, diselubungioleh penutup meningeal, dan terlindu ng di dalam tulang tengkorak. Selain itu, fascia danotot-otot tulang tengkorak manjadi b antalan tambahan untuk jaringan otak. Hasil ujicoba telah menunjukkan bahwa diperluk an kekuatan sepuluh kali lebih besar untukmenimbulkan fraktur pada tulang tengkorak k adaver dengan kulit kepala utuh dibandingyang tanpa kulit kepala. Fraktur tulang tengk orak dapat menyebabkan hematom,kerusakan nervus cranialis, kebocoran cairan serebro spinal (CSF) dan meningitis,kejang dan cedera jaringan (parenkim) otak. Angka kejadia n fraktur linear mencapai80% dari seluruh fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini terjadi p ada titik kontak dan dapatmeluas jauh dari titik tersebut. Sebagian besar sembuh tanpa k omplikasi atau intervensi.Fraktur depresi melibatkan pergeseran tulang tengkorak atau f ragmennya ke bagianlebih dalam dan memerlukan tindakan bedah saraf segera terutama bila bersifat terbukadimana fraktur depresi yang terjadi melebihi ketebalan tulang tengk orak. Fraktur basiscranii merupakan fraktur yang terjadi pada dasar tulang tengkorak ya ng bisa melibatkanbanyak struktur neurovaskuler pada basis cranii, tenaga benturan yan g besar, dan dapatmenyebabkan kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung dan teli

nga dan menjadiindikasi untuk evaluasi segera di bidang bedah saraf. INSIDEN Cedera pada susunan saraf pusat masih merupakan penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada usia muda di seluruh dunia. Pada tahun 1998seba nyak 148.000 orang di Amerika meninggal akibat berbagai jenis cedera. Traumakapitis menyebabkan 50.000 kematian. Insiden rata-rata (gabungan jumlah masukrumah sakit d an tingkat mortalitas) adalah 95 kasus per 100.000 penduduk. Sebanyak22% pasien trau ma kapitis meninggal akibat cederanya. Sekitar 10.000-20.000 kejadiancedera medulla s pinalis setiap tahunnya. Lebih dari 60% dari kasus fraktur tulang tengkorak merupakan kasus fraktur linearseder hana, yang merupakan jenis yang paling umum, terutama pada anak usia dibawah5 tahu n. Fraktur tulang temporal sebanyak 15-48% dari seluruh kejadian fraktur tulangtengkor ak, dan fraktur basis cranii sebesar 19-21%. Fraktur depresi antara lainfrontoparietal (75 %), temporal (10%), occipital (5%), dan pada daerah-daerah lain(10%). Sebagian besar fraktur depresi merupakan fraktur terbuka (75-90%). Insidenfraktur tulang tengkorak rat a-rata 1 dari 6.413 penduduk (0.02%), atau 42.409 orangsetiap tahunnya. Sejauh ini frak tur linear adalah jenis yang banyak, terutama pada anakusia dibawah 5 tahun di Amerik a Serikat. ANATOMI Bagian cranium yang membungkus otak (neurocranium / brain box)menutu pi otak, labirin, dan telinga tengah. and middle ear. Tabula eksterna dan tabulainterna di hubungkan oleh tulang kanselosa dan celah tulang rawan (diplo). Tulang-tulang yang membentuk atap cranium (calvaria) pada remaja dan orang dewasaterhubung oleh sutur a dan kartilago (synchondroses) dengan kaku. Sutura coronariamemanjang melintasi sep ertiga frontal atap cranium. Sutura sagitalis berada pada garistengah, memanjang ke bel akang dari sutura coronaria dan bercabang di occipital untukmembentuk sutura lambdoi dea. Daerah perhubungan os frontal, parietal, temporal, dansphenoidal disebut pterion, d i bawah pterion terdapat percabangan arteri meningealmedia. Bagian dalam basis cranii membentuk lantai cavitas cranii, yang dibagi menjadifossa anterior, fossa media, dan fo ssa posterior. 1. Fossa anterior dibentuk oleh os frontal di bagian depan dan samping, lantainyadibent uk oleh os frontale pars orbitale, pars cribriformis os ethmoidal, dan bagian depandari al ae minor os sphenoid. Fossa ini menampung traktus olfaktorius dan permukaanbasal dar i lobus frontalis, dan hipofise. Fossa anterior dan media dipisahkan di lateraloleh tepi po sterior alae minor os sphenoidale, dan di medial oleh jugum sphenoidale.Pada fossa cra nii anterior terdapat sinus frontalis di bagian depan, alae minor ossphenoidale yang deng an bersama-sama pars orbitalis os frontal membentuk atap orbitadengan struktur-struktu r di midline, diantaranya terdapat crista galli, pars cribriformisdan pars sphenoidal. 2. Fossa media lebih dalam dan lebih luas daripada fossa anterior, terutama ke arahlater

al. Di bagian anterior dibatasi oleh sisi posterior alae minor, processus clinoideusanterio r, dan sulcus chiasmatis. Di belakang dibatasi oleh batas atas os temporal dandorsum sel lae os sphenoid. Di lateral dibatasi oleh pars squamosa ossis temporalis, osparietal dan a lae major os sphenoid. Merupakan tempat untuk permukaan basal darilobus temporal, hi potalamus, dan fossa hipofiseal di tengah. Di kedua sisi lateralnyaterdapat tiga foramina (foramen spinosum, foramen ovale, dan foramen rotundum). Parsanterior dinding latera l fossa media dibentuk oleh alae major os sphenoidal. Sisadinding lateral lainnya dibent uk oleh pars squamosa os temporal yang merupakantempat processus mastoideus dan m astoid air cells serta kanalis auditorius eksternus.Pyramid petrous mengandung membra ne tympani, tulang-tulang pendengaran (malleus,incus, dan stapes), dan cochlea pada tel inga dalam. Fossa media dan fossa posteriordibatasi satu sama lain di lateral oleh bagian atas os petrosus, dan di medial oleh dorsumsellae. 3. Fossa posterior adalah fossa yang terbesar dan terdalam merupakan tempatuntuk cerebellum, pons, dan medulla. Di bagia n anteromedial dibatasi oleh dorsumsellae yang melanjutkan diri menjadi clivus. Bagian anterolateral dibatasi oleh sisiposterior pars petrosa ossis temporalis, di lateral oleh os p arietal, dan di posterior olehos occipital. Lubang paling besar yang ada di basis cranii ter dapat pada os occipitalyaitu foramen magnum, dilalui oleh medulla oblongata. Meatus a kustikus internaterdapat pada bagian posteromedial pars petrosa ossis temporalis. Foram en jugularberada di kedua sisi lateral foramen magnum. Foramen jugular dilalui oleh ve najugularis yang perluasan ke anterior dari sinus sagitalis superior dan melanjutkan diri menjadi sinus transversus dan sinus sigmoideus. 6, 12, 13 Jenis penyebab dan polafrakt ur, tipe, perluasan, dan posisi adalah hal-hal yang pe nting dalam menentukancedera yan g ada. Tulang tengkorak menebal di daerah glabella, protuberansia eksternaloccipital, pr ocessus mastoideus, dan processus angular eksternal dan disatukan oleh 3arches pada m asing-masing sisinya. Lapisan tulang tengkorak disusun oleh tulangcancellous (diplo) menyerupai roti sandwich di antara dua tablets, lamina externa (1.5mm), dan lamina int erna (0.5 mm). Diplo tidak ditemukan pada bagian tulangtengkorak yang dilapisi oleh otot, sehingga lebih tipis dan rentan terhadap fraktur. PATOFISIOLOGI Trauma dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak yangdiklasifik asikan menjadi : fraktur sederhana (simple) suatu fraktur linear pada tulangtengkorak fraktur depresi (depressed) apabila fragmen tulang tertekan ke bagian lebihdalam dari t ulang tengkorak fraktur campuran (compound) bila terdapat hubunganlangsung denga n lingkungan luar. Ini dapat disebabkan oleh laserasi pada fraktur atausuatu fraktur basis cranii yang biasanya melalui sinus-sinus. Pada dasarnya, suatufraktur basiler adalah sua tu fraktur linear pada basis cranii. Biasanya disertai denganrobekan pada duramater dan terjadi pada pada daerah-daerah tertentu dari basis cranii.Fraktur Temporal terjadi pada 75% dari seluruh kasus fraktur basis cranii. Tiga subtipedari fraktur temporal yaitu : tipe longitudinal, transversal, dan tipe campuran (mixed). ?Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan pars skuamosa ostemporal, atap dari canalis audit orius eksterna, dan tegmen timpani. Fraktur-fraktur inidapat berjalan ke anterior dan ke

posterior hingga cochlea dan labyrinthine capsule,berakhir di fossa media dekat forame n spinosum atau pada tulang mastoid secaraberurut. ? Fraktur transversal mulai dari foramen magnum dan meluas ke cochlea dan labyrinth, berakhir di fossa media. ? Fraktur campuran merupakan gabungan dari fraktur longitudinal dan frakturtransversa l. Masih ada sistem pengelompokan lain untuk fraktur os temporal yangsedang diusulka n. Fraktur temporal dibagi menjadi fraktur petrous dan nonpetrous;dimana fraktur nonpe trous termasuk didalamnya fraktur yang melibatkan tulang mastoid.Fraktur-fraktur ini ti dak dikaitkan dengan defisit dari nervus cranialis Fraktur condylus occipital adalah akibat dari trauma tumpul bertenaga besar dengankom presi ke arah aksial, lengkungan ke lateral, atau cedera rotasi pada ligamentum alar.Frak tur jenis ini dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan mekanisme cedera yang terjadi.Cara lai n membagi fraktur ini menjadi fraktur bergeser dan fraktur stabil misalnyadengan atau t anpa cedera ligamentum yakni : ? Fraktur tipe I, adalah fraktur sekunderakibat kompresi axial yang mengakibatkan fraktur kominutif condylus occipital. Frakturini adalah suatu fraktur yang stabil. ? Fraktur tipe II merupakan akibat dari benturanlangsung. Meskipu n akan meluas menjadi fraktur basioccipital, fraktur tipe IIdikelompokkan sebagai frakt ur stabil karena masih utuhnya ligamentum alae danmembran tectorial. ? Fraktur tipe III adalah suatu fraktur akibat cedera avulsi sebagaiakibat rotasi yang dipaksakan dan leku kan lateral. Ini berpotensi menjadi suatu frakturyang tidak stabil. Fraktur clivus digambarkan sebagai akibat dari benturan bertenaga besar yang biasanya disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Sumber literatur mengelompokkannya menjadi tipe longitudinal, transversal, dan oblique. Fraktur tipe longitudinal memilikipr ognosis paling buruk, terutama bila mengenai sistem vertebrobasilar. Biasanya frakturti pe ini disertai dengan defisit n.VI dan n.VII. 2 GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis dari fraktur basis cranii yaitu hemotimpanum,e kimosis periorbita (racoon eyes), ekimosis retroauricular ( Battles sign), dankebocoran cairan serebrospinal (dapat diidentifikasi dari kandungan glukosanya) daritelinga dan hi dung. Parese nervus cranialis (nervus I, II, III, IV, VII dan VIII dalamberbagai kombina si) juga dapat terjadi. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Sebagai tambahan padas uatu pemeriksaan neurologis lengkap, pemeriksaan darah rutin, dan pemberian tetanusto xoid (yang sesuai seperti pada fraktur terbuka tulang tengkorak), pemeriksaan yangpalin g menunjang untuk diagnosa satu fraktur adalah pemeriksaan radiologi. b.Pemeriksaan Radiologi Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT-scan, makapenggunaan foto Rontge n cranium dianggap kurang optimal. Dengan pengecualianuntuk kasus-kasus tertentu se

perti fraktur pada vertex yang mungkin lolos dari CT-candan dapat dideteksi dengan fot o polos maka CT-scan dianggap lebih menguntungkandaripada foto Rontgen kepala. Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia,maka foto polos x-ray dapat memberi kan informasi yang bermanfaat. Diperlukan fotoposisi AP, lateral, Townes view dan ta ngensial terhadap bagian yang mengalamibenturan untuk menunjukkan suatu fraktur de presi. Foto polos cranium dapatmenunjukkan adanya fraktur, lesi osteolitik atau osteobl astik, atau pneumosefal. Fotopolos tulang belakang digunakan untuk menilai adanya fra ktur, pembengkakan jaringanlunak, deformitas tulang belakang, dan proses-proses osteo litik atau osteoblastik. CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk menunjang diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice tipis pada bone windows hingga ketebalan 1-1,5 mm,deng an rekonstruksi sagital berguna dalam menilai cedera yang terjadi. CT scan Helicalsang at membantu untuk penilaian fraktur condylar occipital, tetapi biasanyarekonstruksi tiga dimensi tidak diperlukan. MRI (Magnetic Resonance Angiography) :bernilai sebagai pemeriksaan penunjang tambahan terutama untuk kecurigaan adanyacedera ligamentum dan vaskular. Cedera pada tulang jauh lebih baik diperiksa denganmenggunakan CT sc an. MRI memberikan pencitraan jaringan lunak yang lebih baikdibanding CT scan. c. Pemeriksaan Penunjang Lain ? Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kas us yang dicurigai adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan menggunakan kertastissu a kan menunjukkan adanya suatu cincin jernih pada tissu yang telah basah diluardari noda darah yang kemudian disebut suatu halo atau ring sign. Suatukebocoran CSF juga dapat diketahui dengan menganalisa kadar glukosa dan mengukurtau-transferrin, suatu p olipeptida yang berperan dalam transport ion Fe. DIAGNOSIS Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan fisis danpemeri ksaan diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa didapatkan riwayat medis yanglengkap dan mekanisme trauma. Trauma pada kepala dapat menyebabkan gangguanneurologis dan mungkin memerlukan tindak lanjut medis yang lebih jauh. Alasankecurigaan adanya su atu fraktur cranium atau cedera penetrasi antara lain : Keluarcairan jernih (CSF) dari h idung Keluar darah atau cairan jernih dari telinga Adanyaluka memar di sekeliling m ata tanpa adanya trauma pada mata (panda eyes) Adanyaluka memar di belakang telin ga (Battles sign) Adanya ketulian unilateral yang baruterjadi Luka yang signifikan p ada kulit kepala atau tulang tengkorak. DIAGNOSA BANDING Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan olehtrau ma langsung seperti kontusio fasial atau blow-out fracture dimana terjadi frakturpada tul ang-tulang yang membentuk dasar orbita (arcus os zygomaticus, fraktur Le Forttipe II at au III, dan fraktur dinding medial atau sekeliling orbital). Rhinorrhea danotorrhea selain akibat fraktur basis cranii juga bisa diakibatkan oleh : Kongenital Ablasi tumor atau hidrosefalus Penyakit-penyakit kronis atau infeksi Tindakanbedah 24, 25, 26

PENATALAKSANAAN A Airway Pembersihan jalan nafas, pengawasan vertebraservi kal hingga diyakini tidak ada cedera B Breathing Penilaian ventilasi dan gerakandada, g as darah arteri C Circulation Penilaian kemungkinan kehilangan da rah,pengawasan sec ara rutin tekanan darah pulsasi nadi, pemasangan IV line D Dysfunctionof CNS Penilaia n GCS (Glasgow Coma Scale) secara rutin E Exposure Identifikasiseluruh cedera, dari u jung kepala hingga ujung kaki, dari depan dan belakang. 21 Setelah menyelesaikan resusitasi cardiovaskuler awal, dilakukan pemeriksaan fisismeny eluruh pada pasien. Alat monitor tambahan dapat dipasang dan dilakukanpemeriksaan la boratorium. Nasogastric tube dapat dipasang kecuali pada pasien dengankecurigaan ced era nasal dan basis cranii, sehingga lebih aman jika digunakan orogastrictube. Evaluasi untuk cedera cranium dan otak adalah langkah berikut yang palingpenting. Cedera kulit kepala yang atau trauma kapitis yang sudah jelas memerlukanpemeriksaan dan tindakan dari bagian bedah saraf. Tingkat kesadaran dinilaiberdasarkan Glasgow Coma Scale (G CS), fungsi pupil, dan kelemahan ekstremitas. Fraktur basis cranii sering terjadi pada pasien-pasien dengan trauma kapitis. Fraktur ini menunjukkan adanya benturan yang kuat dan bisa tampak pada CT scan. Jika tidakberg ejala maka tidak diperlukan penanganan. Gejala dari fraktur basis cranii sepertidefisit ne urologis (anosmia, paralisis fasialis) dan kebocoran CSF (rhinorhea, otorrhea).Seringkal i kebocoran CSF akan pulih dengan elevasi kepala terhadap tempat tidurselama beberap a hari walaupun kadang memerlukan drain lumbal atau tindakan bedahrepair langsung. Belum ada bukti efektifitas antibiotik mencegah meningitis pada pasien-pasien dengan kebocoran CSF. Neuropati cranial traumatik umumnya ditindaki secarakonservatif. Ster oid dapat membantu pada paralisis nervus fasialis. Tindakan bedah tertunda dilakukan pada kasus frakur dengan inkongruensitas tulang-tul ang pendengaran akibat fraktur basis cranii longitudinal tulang temporal. Mungkindiperl ukan ossiculoplasty jika terjadi hilang pendengaran lebih dari 3 bulan apabilamembran t impani tidak dapat sembuh sendiri. Indikasi lain adalah kebocoran CSFpersisten setelah mengalami fraktur basis cranii. Hal ini memerlukan deteksi yang tepatmengenai lokasi k ebocoran sebelum dilakukan tindakan operasi. KOMPLIKASI Resiko infeksi tidak tinggi, sekalipun tanpa antibiotik rutin, terutamapad a fraktur basis cranii dengan rhinorrhea. Paralisis otot-otot fasialis dan rantai tulang-tula ng pendengaran dapat menjadi komplikasi dari fraktur basis cranii. Fraktur condylertula ng occipital adalah suatu cedera serius yang sangat jarang terjadi. Sebagian besarpasien dengan fraktur condyler occipital terutama tipe III berada dalam keadaan komadan diser tai dengan cedera vertebra servikal. Pasien-pasien ini juga mungkin datangdengan gang guan-gangguan nervus cranialis dan hemiplegi atau quadriplegi.

Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugular adalah fraktur basis cranii yang terkaitde ngan gangguan nervus IX, X, and XI. Pasien-pasien dengan keluhan kesulitanphonation dan aspirasi dan paralisis otot-otot pita suara, pallatum molle (curtain sign),konstriktor faringeal superior, sternocleidomastoideus, dan trapezius. Sindrom Collet-Sicard adalah fraktur condyler occipital yang juga berdampak terhadap nervus IX, X, XI,dan XII. Mes ki demikian, paralisis facialis yang muncul setelah 2-3 hari adalah gejalasekunder dari n eurapraxia n.VII dan responsif terhadap steroid dengan prognosis baik.Suatu onset paral isis facialis yang komplit dan terjadi secara tiba-tiba akibat frakturbiasanya merupakan gejala dari transection dari nervus dengan prognosis buruk. Fraktur basis cranii juga dapat menimbulkan gangguan terhadap nervus-nervus cranialis lain. Fraktur ujung tulang temporal petrosus dapat mengenai ganglion Gasserian /trigem inal. Isolasi n.VI bukanlah suatu dampak langsung dari fraktur namun akibatregangan p ada nervus tersebut. Fraktur tulang sphenoid dapat berdampak terhadapnervus III, IV, d an VI juga dapat mengenai a.caroticus interna, dan berpotensimenyebabkan terjadinya p seudoaneurisma dan fistel caroticocavernosus (mencapaistruktur vena). Cedera caroticu s dicurigai terjadi pada kasus-kasus dimana frakturmelalui canal carotid, dalam hal ini d irekomendasikan untuk melakukan pemeriksaanCT-angiografi. 2 PROGNOSIS Walaupan fraktur pada cranium memiliki potensi resiko tinggi untukcede ra nervus cranialis, pembuluh darah, dan cedera langsung pada otak, sebagian besarjenis fraktur adalah jenis fraktur linear pada anak-anak dan tidak disertai denganhematom epi dural. Sebagian besar fraktur, termasuk fraktur depresi tulang craniumtidak memerlukan tindakan operasi. 2