Curriculum Vitae

Nama : Tpt/ tgl lahir : Pangkt / jab : Pendidikan & Pekerjaan: 1988 1988 1996 1997 2000 2000 skrg 2003 2006 2004 skrg 2007 2011 2008 skrg 2009 : : : : : : : : : Lulus dokter umum FK UGM Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM Konsultan Serebrovaskuler dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K) Kebumen, 6 Mei 1963 Lektor Kepala / IVb

Update Management of Acute Stroke

Ismail Setyopranoto

Stroke Unit Department of Neurology Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito General Hospital Yogyakarta

Pendahuluan
Stroke Gangguan peredaran darah otak akut, >24 jam dg gejala fokal maupun global yg bukan disebabkan oleh infeksi, trauma maupun tumor. Stroke atau Cerebrovascular disease merupakan keadaan emergensi sehingga akhir-akhir ini muncul istilah brain attack

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

Menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko

Faktor Risiko Stroke

Non modifiable Umur Gender Ras Herediter

Modifiable Hipertensi Diabetes melitus Merokok Dislipidemia Konsumsi alkohol Penyakit jantung: atrial fibrilasi Kontrasepsi hormonal Hiperkoagulopati

JENIS PATOLOGIS STROKE

Disfungsi Otak Fokal Stroke Iskemik Perdarahan Intraserebral Perdarahan Subarachnoid

85%

10%

5%

Trombus pada arteri

Perdarahan di dalam otak

Perdarahan di sekitar otak

Disfungsi Otak Global

STROKE ISKEMIK AKUT & TIA Penurunan CBF di fokal area otak
INFARK

Jendalan

Stroke Iskemik = Infark dengan sekuele

Patofisiologi: Biasanya thromboembolism (pembentukan jendalan darah di sistem vaskuler) Terapi akut: Thrombolisis (atau thrombektomi) Jangan menurunkan tekanan darah Hindari aspirasi Prevensi sekunder: Antithrombotik Terapi faktor risiko Carotid endarterectomy (CEA) atau angioplasti

Transient ischemic attack = Tidak ada jaringan infark dan tanpa sekuele

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) & ACUTE NEUROVASCULAR SYNDROME Disfungsi neurologis sementara yang disebabkan oleh iskemia fokal pada jaringan otak tanpa infark Biasanya < 1 jam, tetapi bisa juga lebih sesuai dengan definisi TIA (<24 jam) Risiko untuk stroke = 5% Bisa diberikan antithrombotik sesuai etiologinya Segera dicari penyebabnya dengan pemeriksaan: MRI atau DWI, MRA intrakranial, carotid duplex, echo Ketahui penyebabnya, tentukan terapinya, turunkan risikonya!

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK dalam beberapa jam dari serangan

TIME IS BRAIN: SELAMATKAN PENUMBRA Penumbra adalah zona iskemia reversible disekitar core infark irreversible penyelamatan harus dilakukan dalam beberapa jam setelah onset stroke iskemik
Kerusakan penumbra dapat terjadi oleh karena: Hipoperfusi Hiperglikemia Demam Seizure
Penumbra

Core

Clot in Artery

Penumbra

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI THERAPEUTIC WINDOW

Core

CEREBRAL BLOOD FLOW

(ml/100g/min)

20 15 10 5

Fungsi Normal Disfungsi Neuronal

PENUMBRA CORE
1 2 3

CBF 8-18

Kematian Neuronal

CBF <8

TIME (hours)

PENANGANAN PASIEN STROKE:

Tim Stroke Tim Stroke multidisipliner Unit Stroke SOP stroke
Supportive medical care Treatment of acute stroke Rehabilitation Outpatient planning Keep away future strokes Etiologic evaluation

Catatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan outcome pasien serta menurunkan cost. Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke, komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING: NONCONTRAST CT SCAN

Infark Akut (4 jam) R L R Infark Subakut (4 hari) L

Gambaran gray-white junction Perubahan zona gelap hampir tak kelihatan & sulcus tampak jelas & mass tidak tampak effect (kompresi ventrikel)

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING

Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

CT secara cepat dapat mendeteksi ICH

CT dapat mendeteksi 90% SAH; Jika curiga SAH & CT negatif dilakukan LP

Manajemen Stroke Iskemik Akut

Pengertian obat-obat yg berhubungan dgn koagulasi Antikoagulan

Menghambat pembentukan clotting factor Mencegah clotting formatian

Antiplatelet
Menghambat agregasi platelet Mencegah platelet untuk saling bersambungan

Trombolitik
Melisiskan clot

Hemostatik atau Antifibrinolitik

Meningkatkan koagulasi darah

OBAT-OBAT TROMBOLITIK Merusak atau melisiskan clotting formation Obat lama streptokinase dan urokinase Obat baru Tissue plasminogen activator (TPA) Anisoylated plasminogen-streptokinase activator complex (APSAC)

TERAPI EMERGENSI STROKE ISKEMIK AKUT

rT-PA Intravena (Class I, Level of Evidence A)
Onset < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih baik Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg% Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110 Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik
< 3 jam 3 - 4.5 jam Jangan diberikan jika: Usia > 80 tahun NIHSS > 25 DM, riwayat stroke sebelumnya Riwayat pemakaian warfarin

Merupakan batas mutlak Tidak ada batasan luas lesi Dapat diberikan pada pasien yg sebelumnya riwayat penggunaan warfarin dan INR < 1.7

TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE ISKEMIK AKUT

I. Triage 10 menit
Tentukan kriteria terapi rt-PA Lapor Tim Stroke Periksa pre t-PA labs*

III. CT & Labs 45 menit

Baca hasil lab Baca hasil CT Scan Kirim ke Unit Stroke

II. Medical Care 25 menit

Berikan O2 , NaCl IV Periksa TD, BB, NIHSS Periksa 12-lead ECG Periksa CT Scan kepala

IV. Treatment 60 menit

Mulai terapi rt-PA i.v Monitor ICH Hipertensi, nyeri kepala Vital sign, status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia darah, fungsi jantung

Terapi Lain Stroke Iskemik Akut:

Mungkin IA, ASA ok, No High Dose Heparin, LMWH ongoing

Intra-arterial t-PA Masih preliminari, FDA belum menyetujui Teoritis jendela terapi bisa 6 jam Penelitian masih berlangsung kombinasi dengan rt-PA i.v. MERCI atau Penumbra device Mechanical embolectomy devices Teoritis jendela terapi bisa 8 jam Keduanya FDA setuju Aspirin Aspirin 325 mg per hari dimulai dalam waktu 48 jam dari onset stroke menurunkan morbiditas & mortalitas (dapat dimulai 24 jam setelah terapi rt-PA) Heparin Bukti masih insufficient untuk pemberian rutin high-dose IV heparin Low Moleculer Weight Heparin Diberikan setelah terapi rt-PA

CURRENTLY AVAILABLE ANTITHROMBOTIC DRUGS

ANTIPLATELET AGENTS

ANTICOAGULANTS

THROMBOLYTIC AGENTS

ORAL Aspirin Dipyridamol Ticlopidin Clopidogrel Cilostazol

PARENTERAL GPIIb/IIIa antagonists

ORAL Coumarin melagatran

PARENTERAL Heparin LMWH Hirudin Argatroban Fondaparinux

-PARENTERAL -STREPTOKINASE -UROKINASE -tPA

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN TEKANAN DARAH

Pada serangan stroke akut, tekanan darah tinggi adalah suatu respon, Bukan penyebab

jangan diturunkan!
Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu upaya utk perfusi ke penumbra) Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa terapi thrombolitik) menyebabkan TD meningkat dan outcome neurologi jelek TD turun suplai O2 penumbra , outcome jelek

Penumbra

Core

Clot in Artery

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA ASA/AHA Stroke Guidelines anti hipertensi tidak diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan pemberian rt-PA Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:
Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau memerlukan terapi antihipertensi Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul

Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:

AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

PENURUNAN TD PRA rt-TPA

Jika Tekanan Darah > 185/110:
Infus Normal Salin i.v. 75 cc/jam Pasien tenang, kosongkan bladder Ulang pemeriksaan TD, turunkan perlahan jika:
TDS > 220 atau TDD > 120 TDS > 185 dan < 220 atau TDD > 110 dan < 120

TD tdk turun, Jangan R/ rt-PA Turunkan TD Pre rt-PA

Hindari penurunan TD berlebihan walaupun akan dilakukan terapi rt-PA Dont kill the penumbra to save the penumbra

ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN YANG AKAN DIBERI rt-PA

Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h Dengan titrasi Labetalol 10-20 mg IV Dimulai dengan pemberian 10-15 min Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya dilakukan jika membutuhkan Note Different Target BPs Pre & Post T-PA Pre t-PA: < 185/110 Post t-PA: < 180/105

Penanganan Hiperglikemia pada Stroke Akut

Skala luncur insulin reguler manusia
Gula darah (mg/dL) 150 200 201 250 251 300 301 350 351 400 Dosis insulin subkutan (Unit) 2 4 6 8 10

Protokol terapi insulin intravena

Sasaran kadar glukosa darah = 80-180 mg/dL, (80-110 untuk intensive care). Standar: drip insulin 100 U/100 mL 0.9% NaCl via infus (1U/1mL). Infus insulin harus dihentikan bila penderita makan dan menerima dosis pertama dari insulin subkutan

Skema infus insulin

Algoritma 1: mulai utk kebanyakan pasien. Algoritma 2: utk pasien yg tak dpt dikontrol dgn algoritma 1, atau utk pasien dgn DM yg menerima insulin > 80 U/hari sbg out-patient. Algoritma 3: utk pasien yg tak dpt dikontrol dgn algoritma 2. Algoritma 4: utk pasien yg tak dpt dikontrol dgn algoritma 3. Memantau pasien: Periksa glukosa darah kapiler tiap jam smp pada sasaran glukosa selama 4 jam, kmd diturunkan tiap 2 jam, dan bila tetap stabil, dpt dikurangi tiap 4 jam. Pemantauan tiap jam utk pasien kritis walaupun glukosa darah stabil.

Infus insulin intravena

Gula Darah (mg/dL) < 60 (hipoglikemia) < 70 70 109 110 119 120 149 150 179 180 209 210 239 240 269 270 299 300 329 330 359 >360 0 0.2 0.5 1 1.5 2 2 3 3 4 4 6 0 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 8 12 0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 0 1.5 3 5 7 9 12 16 20 24 28 28 Kecepatan infus insulin (U/jam) Algor 1 Algor 2 Algor 3 Algor 4

Pemberian insulin subkutan

Gula Darah sebelum makan (mg/dL) 150 199 200 249 250 299 300 349 > 349

Dosis insulin (Unit) Algordosis rendah 1 2 3 4 5 Algor dosis sedang 1 3 5 7 8 Algor dosis tinggi 2 4 7 10 12

Manajemen bila timbul hipoglikemia

Hipoglikemia bila glukosa darah < 60 mg/dL Hentikan insulin drip Berikan dextrose 50% dalam air (D50W) i.v Bila penderita sadar: 25 ml (1/2 amp) Bila tak sadar : 50 mL (1 amp) Periksa ulang glukosa darah tiap 20 menit dan beri ulang 25 mL dari D50W i.v. bila < 60mg/dL. Mulai lagi dengan insulin drip bila glukosa 2 kali > 70 mg/dL (periksa 2 kali) dan dimulai dgn algoritma lebih rendah (moving down).

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK: 6 KATEGORI UTAMA

Pasien Lansia (> 55) Pasien dewasa (< 55)

Large-artery atherosclerosis Small-artery disease

Kardioembolism Hipotensi

Hypercoagulable states Nonatherosclerotic vasculopathies

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke! Cause & risk factor tidak sama keduanya harus diterapi!

EVALUASI TERHADAP ETIOLOGI

Identifikasi stroke, cari sumber sumbatan NONINVASIF Hari 1 ARTERIA MRI & intracranial MRA Carotid duplex (CD) ECG & monitor Cardiac biomarkers Transthoracic echo (TTE) *Hypercoagulable profile INVASIF Hari 2 *Catheter angiogram *TEE
*in select patients

JANTUNG

DARAH

PREVENSI STROKE SEKUNDER: Terapi antithrombotik berdasarkan penyebab

High-flow states: platelets cause clots Platelets are like Velcro sticking to bumpy walls Low-flow & hypercoagulable states: clotting factors cause clots Clotting factors are like dissolved powdered gelatin that forms clumps of Jello when liquid is static cardioembolism hypercoagulable state

large-artery small-artery atherosclerosis disease

ANTIPLATELET AGENT aspirin 81-325/d clopidogrel 75/d aspirin + dipyridamole XR 25/200 twice/d

ANTICOAGULANT warfarin INR 2.0-3.0 or INR 2.5-3.5

PREVENSI STROKE SEKUNDER: Antiplatelet untuk penyakit arterial

Aspirin Mencegah MI & stroke Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi Clopidogrel 75 mg per day Mencegah MI & stroke Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side effects perdarahan lebih tinggi

PREVENSI SEKUNDER STROKE: Warfarin untuk kardioembolisme Dosis awal 5 mg qPM Monitor INR Target 2.5, (antara 2.0-3.0) Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 1014 hari Vitamin K

Manajemen Stroke Perdarahan

Oleh karena ruptur aneurisma, angioma, lesi aterosklerotik

Perdarahan
Efek toksik hemosiderin Peningkatan TIK Iskemia global

Pelepasan agen vasokonstriktor

Serotonin, Prostaglandin, darah

Influks Ca+

Influks Ca+

Vasospasme

Nekrosis Neuron

Iskemia Fokal

Proses Vasospasme Pada Perdarahan

Pelepasan zat vasokonstriktor dan komponen darah Vasospasme

Influks Ca+

Sel otot polos pembuluh darah

Lumen vasa darah

Vasospasme kuat

Iskemik + defisit neurologik

Akibat Vasospasme

Fungsi bagian otak yg disuplai arteri vasospasme akan terganggu Disekitar hematoma dpt terjadi vasospasme lokal pd arteri yg utuh (tidak pecah) Ada kemungkinan vasospasme lokal di dekat sumber perdarahan berubah menjadi vasospasme difus

Hasil optimal terapi Stroke perdarahan sampai 12 jam setelah onset Puncak vasospasme antara hari ke 5-10

Management Stroke Perdarahan

Perdarahan Subarakhnoid Intervensi bedah saraf Nimodipine Perdarahan Intraserebral Manajemen tekanan intrakranial meningkat Bedah saraf dekompresi Perdarahan Serebelum Evakuasi perdarahan Outcome baik Perdarahan Lobar Evakuasi perdarahan

Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Perdarahan Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus Perdarahan intra serebral dengan lesi struktural (aneurisma, MAV atau angioma kavernosa) Usia muda dengan perdarahan lobar 50 cm3

Bukan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Perdarahan

Perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit neurologis minimal. GCS 4 meskipun GCS 4 dgn perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak masih mungkin dioperasi untuk life saving.

Terapi bedah / non bedah ICH

PIS Putamen Klinis atau Gambaran CT Sadar, PIS kecil (<30 mL) Koma, PIS besar (>60 mL) Mengantuk, PIS sedang (30-60mL) Sadar atau mengantuk dgn perdrhan intraventrikel dan hidrosefalus Mengantuk atau letargi dengan darah di ventrikel ke 3 dan hidrosefalus Mengantuk atau letargi dgn PIS sedang (20-60mL) dgn penurunan kesadaran progresif Tidak koma, PIS > 3cm dan atau Hidrosefalus, dan atau effacement quadrigeminal Terapi non bedah non bedah Pertimb. evakuasi pertimbangan ventrikulostomi pertimbangan ventrikulostomi Pertimb. Evakuasi

Kaudatus Talamus

Lobar Pons, midbrain, dan medula Serebelum

Non bedah Direkom. evakuasi, ventrikulostomi bila memburuk

Neuroprotektan:
Melindungi jaringan otak thd kerusakan akibat iskemi NMDA antagonists : Selfotel, Dextrometorphan Calcium (Ca++) antagonist NOS inhibitors : Lubeluzole, derivat benzotiazol, 6 jam Anti-oxidants : Tirilazad mesylate, Ebselen Adhesion molecule inhibitor platelet : Aspirin

EDEMA SEREBRI

Sitotoksik Vasogenik Interstisial

Manajemen Edema Serebri

Manitol 125 cc tiap 6 jam diturunkan scr tappering jika klinis membaik Dexamethasone injeksi 1-2 ampul tiap 6 jam Methylprednisolone injeksi 125 mg tiap 12 jam Furosemide 40 mg tiap 12 2 jam

TERIMAKASIH