LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing: dr.Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)

Arie Pradipta Boby Abdul Rahman Shabrina Herdiana Putri Tri Novia Maulani

030.07.031 030.08.062 030.08.222 030.08.243

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin Usia Tempat Tanggal Lahir Alamat : Agama Pendidikan Pekerjaan : Status Pernikahan : Tanggal Masuk RSMM : : : : : : Tn. F Laki-laki 19 tahun

Jakarta, 13 Oktober 1995

Komplek Mahameru. No. 7A. Ciomas Bogor Islam SLTA Tidak bekerja Belum Menikah Masuk IGD Psikiatri tanggal 05 April 2014 Masuk Ruang Kresna tanggal 05 April 2014

ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan di IGD dengan paman pasien (Tn. Wawan, 39 th) dan adik kandung pasien (Nn. Zhira, 15thn) pada tanggal 05 April 2014 dan Autoanamnesis dilakukan di Ruang Kresna pada tanggal 08April 2014 pada pukul 10.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Keluyuran tidak pulang ke rumah pada 4 hari SMRS.

Keluhan tambahan: Pasien sering sulit tidur, berbicara sendiri, tertawa sendiri.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

4 hari yang lalu tidak pulang kerumah seharian, pergi dengan motor dari rumah, pasien ditemukan sedang hormat menghadap dinding di jembatan dekat sungai, pasien sering tertawa dan bicara sendiri, baris berbaris dan hormat, berbicara dengan bahasa Jerman sejak 8 hari SMRS

Sudah hampir 2 minggu ini pasien tidak rutin minum obat karena bosan. pasien menyakini bahwa dirinya anggota pasukan khusus yang dipimpin Hitler, berulang kali tiba-tiba berdiri memberi hormat, pasien mengatakan bahwa Hitler datang menjenguknya.

Sulit tidur mendengar suara yang berteriak nazi lo! nazi lo!. Pasien menyakini melihat sosok seseorang, namun pasien tidak mau menjelaskan mengenai sosok yang dimaksud

Riwayat Gangguan Sebelumnya

(2010, 15tahun) orangtua cerai, melamun, sulit tidur, marahmarah, dan membantah, jarang di rumah, gank motor 2012 Keluarga memutuskan untuk merawat pasien di RSMM selama 1 bulan lebih. (awal 2013, 18tahun) mengamuk, marah-marah, berbicara sendiri, dan suka keluyuran dirawat di RSMM 4 bulan

(2012, 17tahun) ditangkap polisi krn balap liar, dipukuli dan ditodong pistol. berbicara sendiri, tertawa sendiri, marahmarah,, mengamuk, menentang

Selama dirumah pasien melakukan aktivitas dan kembali ke sekolah.

Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala. Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang dan penyakit berat lainnya.

Riwayat Penggunaan Zat psikoaktif dan Alkohol

Pasien selama ini perokok. Tidak ada riwayat menggunakan obat-obat terlarang dan tidak minumminuman beralkohol.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat kehamilan ibu tidak diketahui. Riwayat kelahiran tidak diketahui.

Tidak diketahui

Masa Kanak Pertengahan

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien mulai SD sejak usia 7 tahun, tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak mudah bergaul dan tidak mempunyai banyak teman dekat.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Hubungan Sosial
Pasien adalah anak yang rajin dan penurut terhadap orang tua, suka membantu sesama keluarga dan tidak suka bertengkar. Bersikap baik terhadap tetangga dan keluarga.

Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hingga SLTA. Pasien tinggal kelas 1 SMA sebanyak 3 kali.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Di sekolah, pasien merupakan anak dengan kecerdasan ratarata dan sering membolos.

Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien sejak kecil menceritakan masalah pribadinya pada ibu kandungnya.

Riwayat psikoseksual
Pasien pernah pacaran.

Latar Belakang Agama

Pasien merupakan pemeluk agama Islam.

Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.

Aktivitas Sosial
Sebelum sakit pasien memiliki teman di lingkungan rumahnya. Sejak sakit, pasien masih bergaul dengan tetangga dan temantemannya.

Riwayat Psikoseksual dan pernikahan

Pasien pernah berpacaran.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum

RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah dan adiknya. Kedua orang tua pasien bercerai pada saat pasien berumur 15 tahun. Pasien belum menikah.

Pohon Keluarga

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Pasien tinggal bersama ayah, ibu tiri, adik perempuannya dan adik tirinya. Ayah pasien bekerja di bank dan memimpin suatu organisasi keamanan, ibu tiri pasien tidak bekerja, adik perempuan dan adik lakilaki tiri bersekolah.

STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 08 April 2014 di Ruang Kresna RSMM pada pukul 10.00 WIB
Deskripsi Umum
Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki usia 19 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dan tampak sehat. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju kaos berwarna hitam dan celana pendek berwarna hitam, dan pasien tampak rapih dan bersih. Pakaian tampak bersih, rambut lurus pendek berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan baik.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara, pasien sedang duduk bersama pasien lainnya. Selama wawancara, pasien duduk gelisah, sedikit berbicara. Kontak mata dengan pemeriksa tidak adekuat. Setiap ada yang lewat, pasien melihat kearah orang tersebut.

Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara yang tidak jelas, berbicara lambat, tidak emosional, berbicara secukupnya saat ditanya.

Sikap Terhadap Pemeriksa

tidak kooperatif

Alam Perasaan

Afek Mood Keserasian Empati

: stabil, skala diferensiasi menyempit, tumpul, : hipotim : tidak serasi : tidak bisa diraba rasakan

Fungsi Intelektual

Taraf Pendidikan , pengetahuan dan kecerdasan : Taraf Pendidikan : SLTA Pengetahuan Umum : Baik (Pasien tahu siapa nama presiden RI saat ini) Kecerdasan : Baik (Pasien dapat membaca nama pemeriksa di tanda pengenal) Daya Konsentrasi : Kurang, perhatian pasien mudah teralihkan dengan lingkungan sekitar pada saat diajak bicara Orientasi Daya Orientasi Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan sekarang pagi, siang atau malam dan dapat mengetahui saat ini hari apa) Daya Orientasi Tempat : Baik (saat ditanya saat ini pasien berada dimana, pasien menjawab di Rumah Sakit, pasien dapat menjelaskan lebih lanjut berada pada ruang Kresna) Daya Orientasi Personal : Baik (pasien dapat menyebutkan siapa yang memeriksanya) Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat tahun berapa dia lahir) Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari masuk rumah sakit) Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien ingat makan apa tadi pagi) Pikiran Abstrak : xxx Kemampuan Menolong Diri : Baik (Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Gangguan Persepsi

Halusinasi : auditorik dan visual Ilusi : tidak ada Depersonalisasi : merasa dirinya adalah anggota pasukan khusus Hitler Derealisasi : tidak ada

Proses Pikir

Arus Pikir Produktivitas : Kurang (pasien kurang bercerita mengenai apa yang dirasakannya) Kontinuitas Pikiran : Blocking Hendaya Berbahasa : tidak ada Isi Pikir Preokupasi : Obsesi menjadi seperti pasukan khusus hitler Waham : waham kebesaran (pasien menyakini bahwa dirinya anggota pasukan khusus Hitler)

Pengendalian Impuls :

Kurang baik (selama wawancara pasien tidak duduk tenang)

Daya Nilai

Daya nilai sosial : menurun Uji daya nilai : xxx Penilaian realita: Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan visual. Derajat I (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

Tilikan

kurang dapat dipercaya Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksaan fisik
TD 110/70 mmHg

Suhu 36,5C

Tanda vital

Napas 24x/menit

Nadi 96x/menit

STATUS INTERNUS

Keadaan umum Kulit Kepala Mata THT Gigi dan mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Sawo matang : Tidak ada deformitas : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : Dalam batas normal : Higiene buruk : Pembesaran KGB (-) : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-) : Akral hangat, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 April 2014 pukul 10.00 WIB
Status Neurologis GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : (-) Pupil : Bulat, isokor Kesan parase nervus kranialis: (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas Status Neurologis Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Gejala Kompulsif : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, 19 tahun diantar oleh keluarganya dengan keluhan keluyuran dan ditemukan sedang hormat menghadap dinding di jembatan dekat sungai, pasien sering terlihat tertawa dan berbicara sendiri, melakukan baris berbaris dan hormat, berbicara dengan bahasa Jerman, sudah hampir 2 minggu ini pasien tidak rutin minum obat karena bosan. Pasien sulit tidur karena mendengar bisikan-bisikan disekitar yang berteriak nazi lo! nazi lo! yang sangat mengganggu pasien. Pasien menyakini melihat sosok seseorang, namun pasien tidak mau menjelaskan mengenai sosok yang dimaksud. Pada saat diwawancara, pasien terlihat sering melakukan gerakan yang berulang yaitu memukul dada sebelah kiri seperti orang yang sedang hormat. Ketika ditanyakan kenapa pasien melakukan hal tersebut, pasien menjawab bahwa ia sedang hormat. Pasien mengaku tidak tahu kenapa pasien dibawa ke RS. Pasien sudah tidak melakukan gerakan memukul memukul dan mencubit wajah, dan mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih baik. Pasien pernah mengalami hal ini sejak tahun 2012 dan merupakan pasien rawat jalan poli psikiatri RSMM dan pernah dirawat di bangsal jiwa bulan April 2013.

STATUS MENTAL

Penampilan Pasien seorang laki-laki usia 19 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dan tampak sehat. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju kaos berwarna hitam dan celana pendek berwarna hitam, dan pasien tampak rapih dan bersih. Pakaian tampak bersih, rambut lurus pendek berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan baik. Kesadaran Compos Mentis Alam Perasaan Afek Mood Keserasian Empati

: stabil, skala diferensiasi sempit, tumpul : hipotim : tidak serasi : tidak bisa diraba rasakan

Gangguan Persepsi
Halusinasi : auditorik dan visual

Depersonalisasi

: pasien merasa dirinya sebagai pasukan khusus hitler

Proses Pikir Produktivitas : Kurang (pasien kurang bercerita mengenai apa yang dirasakannya) Kontinuitas Pikiran : Blocking Isi Pikir Preokupasi : Obsesi menjadi seperti pasukan khusus hitler Waham : Ada (pasien menyakini bahwa dirinya anak buah hitler) Daya nilai Penilaian realita terganggu karena terdapat waham serta halusinasi auditorik dan visual. Tilikan derajat I Taraf dapat dipercaya : kurang dapat dipercaya

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis didapatkan dalam batas normal.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis aksis V Schizofrenia Paranoid hendaya berat dalam kemampuan daya nilai realitas akibat terdapatnya Skala GAF : auditorik dan halusinasi visual. halusinasi Terdapat gangguan proses pikir, preokupasi yang dangkal, dan perilaku tanpaGAF tujuan dan tanpa maksud. HLPY : 20-11 Gangguan Psikotik Fungsional: Tidak ada penurunan kesadaran (bahaya mncederai diri/orang berat neurologik, tidak ada fungsi organiklain,disabilitas spesifik yang sangat dinilai memiliki dalam komunikasi mengurus diri) tersebut hubungan etiologi dan dengan gangguan Jenis gangguan psikotik fungsional pada pasien ini adalah Skizofrenia karena gejala dari pasien ini sesuai dengan pedoman diagnostik GAF Current : 20-11 Skizofrenia menurut PPDGJ III yaitu: Halusinasi auditorik yang menetap yang terjadi setiap hari diri/orang lain,disabilitas sangat berat (bahaya mncederai komunikasi dalam Halusinasi visual dan mengurus diri) Gejala-gejala negatif Pembicaraan tidak relevan dan terdapatnya asosiasi longgar pada pasien Gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 1 bulan SMRS

Diagnosis Aksis I

Diagnosis Aksis I
Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 Skizofrenia Paranoid karena memenuhi pedoman diagnostik skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III yaitu: Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia adanya halusinasi auditorik,halusinasi visual yang tidak menonjol Waham Terdapat gangguan proses pikir, preokupasi yang dangkal, dan perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud. Pasien sudah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak 8 hari SMRS, ada riwayat penyakit serupa sebelumnya. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan tidak ditemukan tanda tanda penggunaan zat psikotik pada pemeriksaan fisik, Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Diagnosis aksis II :
Belum dapat didiagnosis

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, yaitu sebelumnya pasien sering di ejek oleh anak-anak di sekitar rumah nya sehingga pasien sering mengurung diri.

Diagnosis aksis V
Skala GAF : GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang) GAF Current : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik Aksis II : Belum dapat didiagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V : GAF Current : 60 - 51 GAF HLPY : 60 51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

DAFTAR PROBLEM
Organobiologis : tidak ada Psikologis : Halusinasi auditorik dan visual Sosiobudaya : Ada hendaya dalam fungsi sosial

TATALAKSANA

Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
Clozapine 3 x100mg

Trihexylfenidil 3x2mg

PSIKOTERAPI

Psikoterapi Suportif

Sosioterapi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa terkontrol.

Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, dengan orang lain. Memberi saran kepada pasien untuk terbuka kepada keluarganya apabila terdapat masalah, jangan disimpan di dalam dirinya sendiri. Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan kegiatan yang bermanfaat bagi pasien.

PROGNOSIS

Ad Vitam Bonam

Ad Fungtionam Dubia ad bonam

Ad Sanationam Dubia ad malam