Anda di halaman 1dari 15

1

I.

PENDAHULUAN Meskipun melakukan perjalanan merupakan hal yang biasa pada ibu hamil disetiap tahap kehamilan, namun hal ini bukannya tanpa risiko. Dalam hal risiko infeksi, salah satu risiko yang mungkin terjadi adalah terjadinya infeksi dalam perjalanan. Oleh karena itu kita sebaiknya mengetahui respon ibu hamil terhadap infeksi selama kehamilan. Respon ini tergantung pada jenis dan

jumlah infeksi yang akan membawa morbiditas dan mortilitas lebih tinggi terhadap ibu maupun janinnya. Mekanisme pasti yang mendasari perubahan imunologi kehamilan memang belum jelas, sedang janin sendiri merupakan sebagai penekan imunitas bagi seorang ibu. Pemikiran baru tentang regulasi imun menduga bahwa hal-hal tersebut diperngaruhi oleh tingginya interaksi dalam unit palsenta ibu-janin.1 Tingkat risiko yang menyertai pada perjalanan ibu hamil tergantung pada trimester ke berapa perjalanan itu diadakan. Menurut The American Collage of Obstretics and Gynecology, perjalanan paling aman dilakukan pada trimester kedua ketika ibu merasa lebih baik dan kemungkinan terjadinya keguguran spontan dan lahir prematur rendah. Wanita pada trimester ketiga lebih diarahkan kemungkinan terjadinya persalinan preterm, oleh karena itu ibu hamil yang akan melakukan perjalanan pada trimester ketiga sebaiknya diberikan nasehat sehubungan dengan ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang mengkhususkan pada hipertensi, phlebitis dan persalinan preterm pada daerah tujuan perjalanan. Hal ini dikarenakan akses pelayanan kesehatan yang belum tentu ada pada daerah tujuan perjalanan. Dengan kata lain, selain faktor infeksi, perlu diperhatikan juga adanya fasilitas pelayanan kesehatan pada daerah tujuan perjalanan.1,2 Dalam upaya untuk mengurangi risiko infeksi pada kehamilan, penting juga untuk mempertimbangkan epidemiologi penyakit menular dari tempat tujuan perjalanan. Untuk menjamin perjalanan itu aman pada usia kehamilan berapapun, beberapa keadaan pada ibu hamil yang memerlukan perhatian

khusus untuk mencegah keadaan yang tidak diinginkan selama perjalanan. Seperti yang terdapat pada tabel 1. Tabel 1. Kontraindikasi perjalanan luar negeri selama kehamilan2 Faktor Risiko Obstetri

Faktor Risiko Umum

Riwayat keguguran Riwayat penyakit Serviks yang inkompeten thromboemboli Riwayat hamil di luar Hipertensi pulmonal kandungan Astma berat atau penyakit Riwaya kelahiran preterm paru kronis lainnya dan pecah ketuban Penyakit katup jantung sebelum waktunya (NYHA class III or IV heart Riwayat letak implantasi failure) plasenta abnormal Kardiomyopati Aborsi atau perdarahan Hipertensi pervaginam pada Diabetes kehamilan saat ini Insufisiensi renal Hamil lebih dari satu Anemia berat atau janin pada kehamilan saat hemoglobinopati ini Disfungsi sistem organ Pertumbuhan janin yang kronis yang memerlukan terhambat intervensi medis secara Riwayat toksemia, rutin. hipertensi, dan diabetes Primigravida pada usia 35 tahun atau 15 tahun Dikutip dari CDC Chapter 8 advising traveller with spesific needs

Bahaya Potensi Pada Tujuan Perjalanan Tekanan tinggi Endemik area dengan infeksi yang menular melalui makanan (foodborne) dan serangga (insectborne) Area endemik Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin Area dimana vaksin virus hidup dibutuhkan atau direkomendasikan

Karena umumnya semua penyakit infeksi dapat menyerang ibu hamil dalam perjalannya, namun terdapat beberapa penyakit infeksi yang memerlukan perhatian yang khusus, antara lain adalah malaria, influenza, virus hepatitis E, listeria, dan traveller diarrhoea1. Pada referat ini khusus akan membahas tentang travellers diarrhoea pada ibu hamil, mengenai definisi, epidemiologi dan etiologi, diagnosa, pencegahan, dan pengobatannya1.

II.

TRAVELLERS DIARRHOEA A. Definisi Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer atau cair dari pada biasanya, jumlahnya 3 kali per hari, dapat atau tidak disertai dengan lendir dan darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu3. Secara klinis diare terdiri dari beberapa jenis, yaitu : 4 1. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. Mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan 2. Diare akut berdarah, yang disebut juga disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus, sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi sperti dehidrasi. 3. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utama adalah malnutrisi, infeksi non usus serius dan dehidrasi. 4. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiokor) mempunyai bahaya utama yaitu infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral. Sedangkan Travellerrs Diarrhoea adalah suatu keadaan buang air besar cair (diare) sebagai hasil dari makan makanan atau minuman yang tidak terjamin kebersihan atau terkontaminasi oleh agen patogen di daerah tujuan perjalanan. Travellers Diarrhoea sering dikategorikan menjadi tiga bentuk, yang biasanya digunakan untuk studi epidemiologi dalam memperkirakan jumlah kasus Travellers Diarrhoea yang terjadi. Tiga jenis kelompok tersebut yaitu bentuk klasik, sedang dan ringan4,5. Bentuk-bentuk Travellers Diarrhoea didefinisikan sebagai berikut5,6: 1. Klasik keluarnya tiga kali atau lebih feses tidak berbentuk dalam waktu 24 jam ditambah setidaknya satu gejala-gejala lain: mual, muntah, nyeri perut atau kram, demam, darah pada feses.

2.

Sedang keluarnya satu atau dua feses tidak berbentuk dalam 24 jam ditambah setidaknya satu dari atas gejala atau lebih dari dua feses berbentuk dalam 24 jam tanpa gejala lain. Ringan keluarnya satu atau dua feses tidak berbentuk dalam 24 jam tanpa gejala lain.

3.

B. Epidemiologi dan Etiologi Diare tetap menjadi salah satu penyakit paling umum yang sering terjadi pada wisatawan internasional dan diperkirakan terjadi pada 20-60% wisatawan yang mengunjungi daerah yang berpenghasilan rendah1. Sebagian wilayahtersebut berada di Asia, Afrika, Eropa Timur, dan Amerika Latin merupakan daerah dengan resiko tinggi penyakit ini1,6,7.

Gambar 1. Peta dunia yang menunjukkan variasi dalam risiko tertular travellers diarrhoea4 Dikutip dari H. L Dupont4

Travellers diarrhoea dapat disebabkan oleh salah satu atau lebih dari faktor-faktor dibawah ini8: 1. Makanan yang sudah tidak baru lagi, makanan yang dimasak dan dibiarkan dalam ruangan terbuka merupakan media yang baik untuk perkembangan dari bakteri penyebab travellers diarrhoea. 2. 3. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh agen penyebab. Toksin yang dihasilkan oleh agen patogen yang menyebabkan penyakit ini. Bakteri enterik umumnya yang paling sering dianggap sebagai etiologi penyebab, seperti Enterotoxigenic escherichia coli (ETEC), spesies

Campylobacter, Salmonella, Shigella dan Vibrio (Vibrio parahaemolyticus dan Vibrio cholera). Penyebab dari golongan virus seperti Norovirus dan Rotavirus lebih menonjol, dan Giardia intestinalis dan Cryptosporidium spp bertanggung jawab sebagai parasit terkait infeksi travellers diarrhoea1,6,9. Etiologi penyebab travellers diarrhoe dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Penyebab tersering diare dalam perjalanan6 Patogen Virus Norovirus Rotavirus Bacteria (noninvasive) Enterotoxigenic E. coli Vibrio parahaemolyticus Enterotoksigenik S. aureus Bakteri (invasif) S. enteretica Shigella spp. Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Travellers diarrhoea Tidak diketahui Tidak diketahui Masa inkubasi 18-48 jam <48 jam Durasi rata-rata penyakit 24-48 jam Sampai 5 hari 1 minggu 1-3 hari 8-12 jam

50% 12 jam-3 hari 2% 12-24 jam Penyebab utama 2-6 jam keracunan pada makanan 5% 15% 10% Tidak diketahui 6-48 jam 1-3 hari 1-7 hari 4-7 hari

3-4 hari 3 hari 1-7 hari Satu minggu sampai berbulanbulan

Enterohaemorrhagik E.coli Protozoa Giardia duodenalis

1-3 hari <3% 12-15 hari Satu minggu sampai berbulanbulan Dapat berlanjut sampai bertahuntahun Biasa terdapat pada anak-anak dan pasien dengan AIDS 7-21 hari

Entamoeba histolytica

<2%

4-6 minggu

Cryptosporidium spp

1-5%

5-10 minggu

Tidak diketahui Cyclospora cayatenensis Dikutip dari Jhon M. Goldsmid C. Gejala Klinis

2-11 hari

Sindrom klinis biasanya terdiri dari diare yang dapat sembuh sendiri dalam waktu tujuh hari. Namun, gejala yang muncul dapat bervariasi tergantung pada agen penyebab diare itu sendiri. Misalnya keadaan diare akibat infeksi enterotoksigenik dengan E. coli, gejala klasik memperlihatkan sebagai gejala feses berair yang sebentar dengan kram perut dan mual, sedangkan Giardiasis bisa berlarut-larut dan menyebabkan kesulitan pencernaan dan penurunan berat badan kronis1. Gejala umum yang mungkin muncul pada diare dalam perjalanan adalah5: 1. Feses cair, yang sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 2 minggu. Feses cair akan muncul pada saat pertama berada di daerah tujuan perjalanan. 2. Mual dan muntah, perut kembung, kram perut merupakan manifestasi dari meningkatnya frekuensi buang air besar dan akibat dari peningkatan motilitas usus. 3. Badan yang terasa lemas dan tidak nyaman, gejala ini akan muncul apabila kekurangan cairan akibat diare yang cukup banyak. 4. Flattus akan semakin sering, seiring meningkatnya produksi gas yang dihasilkan oleh agen patogen.

Keadaan yang parah biasanya didefinisikan dari berapa kali frekuensi buang air besar selama 24 jam. Disebut dalam keadaan parah apabila frekuensi buang air besar cair lebih dari 6 kali selama 24 jam6.

D. Pengobatan dan Pencegahan Dalam hal pencegahan penyakit, negara tujuan dan pemilihan makanan telah diidentifikasi sebagai kunci penentu resiko. Sebagai catatan, sebagian besar penyakit terjadi di Asia Selatan, Afrika dan Amerika Latin. Jadi ketika bepergian ke daerah ini, adalah bijaksana untuk menghindari lingkungan makanan tertentu seperti pedagang kaki lima. makanan yang dimasak memiliki dan dibiarkan pada suhu kamar dalam lingkungan yang hangat menjadi sebuah media yang ideal untuk pertumbuhan bakteri1. Serangan akut travellers diarrhoe biasanya akan sembuh sendiri dalam beberapa hari, namun penting untuk mencegah munculnya keadaan dehidrasi akibat diare tersebut. Banyak kematian diare disebabkan oleh keadaan dehidrasi ini. Lebih dari 90 % kasus diare akut dengan keadaan dehidrasi dapat dengan aman dan efektif diobati dengan metode pengobatan rehidrasi oral sederhana yang menggunakan cairan tunggal, tanpa memandang etiologi dan usia, kecuali bila keadaan dehidrasi yang sudah parah 3,9,10. Garam rehidrasi merupakan campuran dari larutan gluso dan beberapa campuran garam, larutan ini yang kita kenal sebagai Oral Rehidration Salts (ORS) atau Oralit. Larutan ORS diserap baik di usus kecil bahkan selama terjadi episode diare yang berlebihan, sehingga larutan ini dapat menggantikan fungsi air dan elektrolit hilang akibat keadaan diare. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat digunakan sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi10,11. Pengobatan travellers diarrhoe dalam kehamilan dipersulit oleh potensi risiko yang mungkin dapat muncul pada janin, akibat dari penggunaan agen antimikroba. Fluoroquinolones (norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin,

levofloksasin) saat ini ditunjuk oleh US Federal Drug Agency (FDA) ke dalam kategori C, yaitu tidak ada data memadai tentang penggunaan fluorokuinolon pada wanita hamil, meskipun penelitian pada hewan telah menunjukkan bukti anomali pasca pajanan pada janin, khususnya, artropati. Oleh karena itu, potensi balik harus dipertimbangkan terhadap risiko yang ditimbulkan. Pengobatan alternatif umum lainnya adalah antibiotik makrolida, azitromisin. Azitromisin ditunjuk sebagai FDA ke dalam kategori B, yaitu tidak ada risiko yang dilaporkan dalam studi pada hewan tetapi tidak ada cukup data untuk menghalangi risiko janin pada kehamilan1. Jadi terlepas dari agen yang dipilih untuk mengobati diare dalam perjalanan pada kehamilan, harus dipertimbangkan efek dan keselamatan masing-masing obat. Dalam praktek klinis, kami menggunakan azitromisin dalam kehamilan. Antibiotik hanya efektif melawan bakteri penyebab diare setelah onsetnya berakhir dan antibiotik tidak digunakan sebagai profilaksis dalam mencegah diare, mengingat resiko efek sampingnya terhadap ibu dan bayi dalam kandunganny1,12. Tabel 3. Agen antimikroba untuk pengobatan infeksi diare9 Antimikroba yang dapat dipertimbangkan (tergantung pada sensitivitas)

Patogen penyebab Virus Rotavirus, norovirus, calicivirus Bakteri Cholera

Keterangan

Umumnya hanya pengobatan simptomatik Ampicillin, cotrimoxazole, furazolidone, doxycycline, erythromycin, azithromycin ciprofloxacin Jarang diindikasikan Rehidrasi merupakan pilihan utama, antimikroba hanya memperpendek kesakitan dan mencegah penyebaran penyakit lebih luas. Simptomatik jika diperlukan, ciprofloxacin dan rifaximin dapat memperpendek durasi dari

Bakteri gastroenteritis biasa

Disentri basilaris

Demam typhoid

Salmonella gastroenteritis

Campylobacteriosis Protozoa Giardiasis

ETEC Ampicillin, cotrimoxazole, naladixic acid, ciprofloxacin, ceftriaxone Ampicillin, chloramphenicol, Dapat menyebabkan cotrimoxazole, ciprofloxacin, keadaan sepsisemia, dan azithromycin selalu memerlukan pengobatan dengan antibiotik Tidak selalu Memperpanjang ekskresi direkomendasikan bakteri dan tidak dianjurkan kecuali didapatkan penyebaran septikemia Erythromycin, ciprofloxacin, azithromycin Metronidazole/tinidazole Pengobatan perlu dilakukan pada seluruh anggota keluarga

Amoebiasis

Blastositosis

Bila asimptomatik berikan Diloxanide furoate (infeksi hanya sebatas lumen usus), metronidazole, tinidazole Metronidazole

Sulit untuk diobati meskipun dengan pemberian dosis tinggi

Azithromycin, paromomycin Cryptosporidiosis Cotrimoxazole Cycosporidiosis Albendazole, ocreotide Microsporidiosis Cotrimoxazole Isosporiasis Doxycyclin Dientamoebiasis Cacing Praziquantel Schistosomiasis Praziquantel Taeniasis Ivermectin, albendazole Strongylodiasis Albendazole Trchuriasis Albendazole Trichinellosis Dikutip dari John M Goldsmid9

10

Penggunaan obat antimotilitas seperti loperamide (Imodium) atau diphenoxylate (Lomotil) tidak direkomendasikan dan sebaiknya tidak digunakan, karena akan menyebabkan tertahannya ekskresi feses di dalam lumen usus. Obat ini juga dapat memperparah keadaan colitis. Penggunaan sebaiknya dkombinasikan dengan agen antimikroba, hal ini dikarenakan obat antimotilitas tidak mengurangi patogen penyebab travellers diarrhoea, antimotilitas hanya mengurangi jumlah frekuensi buang air besar. Oleh karena itulah, penggunaannya sebaiknya dikombinasikan dengan obat antimikroba yang sesuai4,13,14. Dalam hal pencegahan penyakit, pemilihan negara tujuan dan makanan telah diidentifikasi sebagai kunci penentu risiko. Sebagai catatan, sebagian besar penyakit travellers diarrhoea terjadi di Asia Selatan, Afrika dan Amerika Latin. Jadi ketika bepergian ke daerah ini, sangatlah bijaksana untuk dapat menghindari makanan-makanan pada lingkungan tertentu seperti pedagang kaki lima, hal ini dikarenankan makanan yang dimasak dan dibiarkan pada suhu kamar dalam lingkungan yang hangat dapat menjadi sebuah media yang ideal untuk pertumbuhan bakteri penyebab travellers diarrhoea1,3. Beberapa hal yang dapat kita lakukan untuk meminimalisir risiko terjadinya travellers diarrhoea antara lain adalah2,12,15,16: 1. Pastikan kehamilan sebelum memulai perjalanan. Apabila perjalan selama kehamilan tidak bisa ditunda, pastikan beberapa hal penting yang harus dipersiapkan sebelumnya, misalnya seperti asuransi kesehatan, periksalah fasilitas kesehatan pada daerah tujuan perjalanan yang mampu menangani berbagai komplikasi yang mungkin timbul dalam kehamilan. 2. Persiapkan peralatan dan perlengkapan yang dapat digunakan selama melakukan perjalanan, misalnya bedak talcum, termometer,

sphigmomanometer, urine dipstic, paket Oralit, vitamin dan obat penurun panas. Bila perlu mintalah bantuan dokter untuk membantu

11

hal apa saja yang perlu dipersiapkan yang sesuai dengan keadaan dan daerah tujuan perjalanan. 3. Selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan atau menyentuh makanan serta setelah menggunakan kamar kecil. 4. Jangan pernah meminum air hasil saringan, meskipun air tersebut sudah dimasak dan dijernihkan. Gunakan air yang berada dalam botol kemasan dan hindari mengisi ulang air dalam kemasan tersebut. 5. Hindari es dalam minuman, sumber air untuk membuat es mungkin saja telah terkontaminasi. 6. 7. Hindari memakan salad. Makanlah di restoran atau rumah makan, yang mana pelayan dan lingkungannya tampak bersih. Tidak ada vaksin yang tersedia untuk mencegah sindrom dari penyakit travellers diarrhoea. Vaksin hanya tersedia untuk beberapa organisme yang ditransmisikan secara fecal-oral, seperti Salmonella Typhii, poliomyelitis, hepatitis A, dan Vibrio cholereae17.

12

Gambar 1. Self therapy untuk diare dalam perjalanan13 Tabel 4. Derajat dehidrasi6: Dehidrasi Ringan Sedang Berat Dikutip dari Bob Kass6

Dewasa 4 % bb 6 % bb 8 % bb

Bayi dan Anak 5 % bb 10 % bb 15 % bb

13

Tabel 5. Tanda klinis dehidrasi3,6,11 : Ringan 3-5% bb Defisit Takikardi Hemodinamik Nadi lemah

Jaringan Urin SSP Mata Rasa haus

Lidah kering Turgor turun Pekat Mengantuk Normal Tidak haus

Sedang 6-8% bb Takikardi Nadi sangat lemah Kolaps volume Hipotensi ortostatik Lidah keriput Turgor kurang Jumlah kurang Apatis Cekung Haus, ingin minum banyak

Berat 10% bb Takikardi Nadi tak teraba Akral dingin Sianosis Atonia Turgor buruk Oliguria Koma Sangat cekung Tidak haus

Dikutip dari Bob Kass6 Tindakan: 1. Tentukan defisit atau derajat dehidrasi 2. Atasi syok: cairan infus 20 ml/kg dalam - 1 jam, dapat diulangi 3. Sisa defisit: - 50 % dalam 8 jam pertama - 50 % dalam 16 jam berikutnya Cairan: Ringer Lactate (RL) atau NaCl 0,9 % (RL adalah cairan paling fisiologis untuk tubuh) Cara rehidrasi: 1. Hitung derajat dehidrasi Jumlah cairan yang harus diberikan = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 ml 2. Hitung cairan rumatan. Dewasa: 40 ml/kg/24 jam 3. Pemberian cairan (Guillot). 6 jam I = dari jumlah cairan yang harus diberikan + cairan rumatan 18 jam II = cairan yang diberikan + cairan rumatan 8 jam I = cairan yang harus diberikan + cairan rumatan 16 jam II = cairan yang harus diberikan + cairan rumatan

14

IV. KESIMPULAN Meskipun melakukan perjalanan sekarang ini biasa pada semua tahap kehamilan, namun hal ini bukannya tanpa risiko. Dalam hal risiko infeksi, sebaiknya mengetahui respon terhadap infeksi selama kehamilan yang dapat berubah seiring dengan sejumlah infeksi yang akan membawa morbiditas dan mortilitas lebih tinggi terhadap ibu maupun janinnya. Diare dalam perjalanan merupakan penyakit paling umum yang sering terjadi pada wisatawan internasional dan diperkirakan terjadi pada sekitar 20-60% dari wisatawan yang mengunjungi daerah berpenghasilan rendah. Banyak kasus travellers diarrhoea merupakan hasil dari tertelannya air atau makanan yang terkontaminasi. Meskipun demikian, kebanyakan wisatawan internasional tetap memakan dan minum dengan mengabaikan aturan pencegahan penyakit ini. Serangan akut Travellers Diarrhoea biasanya akan sembuh sendiri dalam beberapa hari, namun yang terpenting adalah mencegah munculnya keadaan dehidrasi akibat diare tersebut. Lebih dari 90% kasus diare akut dengan keadaan dehidrasi dapat dengan aman dan efektif diobati dengan metode pengobatan rehidrasi oral sederhana yang menggunakan cairan tunggal (oralit). Beberapa agen antimikroba dapat digunakan untuk mengatasi penyakit ini. Antimikroba hanya memberikan efek setelah onsetnya berakhir dan tidak digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah terjadinya travellers diarrhoea. Dengan mengetahui faktor-faktosr risiko, epidemiologi penyakit, fasilitas kesehatan pada daerah tujuan perjalananan diharapkan akan dapat mencegah terjadinya penyakit travellers diarrhoea. Dengan begitu akan menurunkan angka mobiditas dan mortilitas serta meningkatkan keamanan dan kenyaman melakukan perjalanan pada usia kehamilan berapapun.

15

Rujukan 1. Kudzai Kanhutu and Adrieanne Torda. Travel and pregnancy : an infectious diseases perspective. DOI: 10.1258/om.2011.100073. Obstetric Medicine 2011; 4: 5358 See http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-8/traveling-whileregnant.aspx. Last checked 1 April 2011 Makalah referat kedokteran http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07 /Referat Penatalaksanaan Diare Menurut WHO tahun 2005 Christine A Wanke, MD. Travellers Diarrhoea. Reprinted from UpToDate. See http://www.uptodate.com/online/conten/topic.do?topicKey=infection/travellersd iarrhoea Last checked 5 June 2012 See http://www.webmd.com/digestive-disorder/travellers-diarrhoea Last checked 5 June 2012 Bob Kass. Travellers diarrhoea. Reprinted from Australian Family Physician Vol. 34, No. 4 April, page 234-247. 2005 H. L. Dupont. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Systematic review: prevent of travellers diarrhoea. Journal compilation. Blackwell Publishing Ltd. 2008 Charlie Easmon. Travellers diarrhoea. See http://wwwnc.cdc.gov/travel/ destinations/list.aspx. Last checked 1 June 2012 John M Goldsmid. The returned traveller with diarrhoea. Reprinted from Australian Family Physician Vol. 36, No. 5 May, page 322-327. 2007 World Health Organization. Preventing Travellers Diarrhoea: How to make DrinkingWater safe. Geneva. 2005 Ery Leksana. Terapi cairan dan darah. SMF/Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif,RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia, CDK Mei-Juni 2010 hal. 304-309 Gastroenterological Society of Australia. Facts about travellers diarhoea. Second edition 2003 M. J. G Farthing. Review article : prevention and treatment of travellers diarrhoea. Aliment pharmacol therap. 5 page 15-30. 1990 C. De Las Casas et al. Review article: travellers diarrhoea. . Aliment pharmacol therap. 13 page 1373-1378. 1999 The pregnan traveller See http://www.mmc.org.au/treavel/index.php?id_number 00020 Last checked 5 June 2012 Brigid OBrien. Pregnancy and Travel. See http://www.travelessentials.co.nz/pregnancy-travel.asp last checked 5 June 2012 NaTHNaC Health Information Sheet; Travellers diarrhoea. November 2011. See http:// http://www.nathnac.org/pro/factsheets/documents/trav_dir.pdf

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.