Laporan Kasus

SEORANG WANITA 33 TAHUN DENGAN F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI (DALAM PERBAIKAN) DD F20.8 SKIZOFRENIA LAINNYA

Disusun oleh : Fatkhurrohmah Leo Amalia G99122043

Pembimbing : dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku No RM Tanggal MRS Tanggal periksa : Ny. SU : 33 tahun : Perempuan : Sumomoro 24/2 Sambirejo Plupuh Sragen : Swasta : SMP : Kawin : Islam : Jawa : 007151 : 28 Oktober 2013 : 12 Nopember 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI A. KELUHAN UTAMA Pasien menangis semalaman dan terus beristighfar, tidak bisa tidur, dan tidak mau makan.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis (dari ayah pasien, Tn. SA, tanggal 13 Nopember 2013) Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada hari Senin, 28 Oktober 2013 karena dikeluhkan keluarganya pasien sering menangis setiap malam, dan beristighfar terus-menerus sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga dikeluhkan tidak bisa tidur dan tidak mau makan. Menurut keluarganya, pasien sudah berulang kali dibawa ke RSJD dengan keluhan serupa. Awal keluhan ini muncul sejak pasien lulus SMP. Saat menjelang ujian kelulusan SMP pasien mulai sering melamun dan mondar-mandir. Padahal pasien merupakan siswa yang berprestasi. Pasien bahkan sering diikutkan lomba oleh gurunya. Namun, sejak kecil pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak mempunyai

banyak teman. Bahkan sampai SMP pasien jarang bermain bersama temantemannya. Setelah pengumuman kelulusan, pasien menjadi semakin murung dan sering menangis, karena meskipun pasien lulus, namun tidak bisa melanjutkan ke jenjang SMA akibat masalah ekonomi keluarga. Sejak saat itu pasien menjadi lebih mudah tersinggung. Selain itu semakin lama, keluarga mulai melihat pasien berbicara sendiri bahkan sampai berteriakteriak. Pasien juga menangis terus hingga tidak mau makan dan tidur. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke bidan desa. Oleh bidan, pasien diminta untuk dibawa ke RSJD Surakarta. Pasien dirawat di RSJD Surakarta selama 1 bulan. Setelah itu pasien diijinkan pulang dan diminta untuk rawat jalan. Namun, pasien tidak rutin control dan minum obat. Sekitar 6 tahun yang lalu pasien pernah bekerja di Jakarta di sebuah perusahaan produksi kaset. Pasien bekerja atas rekomendasi kakaknya yang tinggal di Jakarta. Pasien bekerja selama 2 tahun, karena saat bekerja pasien sering kambuh penyakitnya sehingga pasien dipulangkan ke Sragen. Sejak saat itu pasien membantu pekerjaan di rumah, kadang pasien juga membantu membatik. Pasien menikah pada bulan April 2013. Menurut ayahnya, pasien mengenal suaminya melalui SMS. Setelah sekitar 1 tahun berpacaran kemudian pasien menikah. Keluarga pasien menyetujui pernikahan tersebut, walaupun usia suami pasien 7 tahun lebih muda. Menurut ayahnya, suami pasien sudah tidak mempunyai orang tua dan sangat perhatian dengan pasien. Saat ini pasien mengandung anak pertama dengan usia kandungan memasuki bulan ke 5. Pasien memeriksakan kandungannya ke bidan desa. Keseharian pasien cukup baik, pasien melakukan kegiatan rumah, seperti membersihkan rumah, mencuci, dan memasak. Menurut keluarga, masakan pasien cukup lezat. Namun, pasien akan marah dan sering menangis lagi bila disinggung masalah penyakitnya. Dalam satu tahun ini pasien sudah 4 x mondok di RSJD Surakarta. Keluarga pasien mengeluhkan bila sudah di rumah, pasien tidak mau meminum obat, dan tidak mau diajak kontrol. Sehingga bila akan mengajak pasien ke RSJD, keluarga harus berbohong kepada pasien bahwa

pasien akan diajak ke tempat saudara atau berekrasi. Namun, setelah sampai di RSJD Surakarta pasien akan marah kepada orangtuanya.

Autoanamnesis (12 Nopember 2013) Saat ditanya pasien mengaku bernama Ny. SU, usia 33 tahun, berasal dari Sragen. Saat ditanya sedang berada di mana, pasien menjawab di rumah sakit jiwa. Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh orang tua dan suaminya 3 minggu yang lalu. Saat ditanya alasan masuk rumah sakit pasien mengaku mengalami sakit pikiran. Pasien mengaku menangis dan banyak beristighfar karena pasien merasa bersalah dan berdosa. Pasien merasa bersalah karena sering merepotkan kedua orangtuanya akibat penyakit pikirannya. Sejak lulus SMP pasien menjalani perawatan di RSJD Surakarta atas penyakit pikirannya. Pasien mengaku sejak kecil sering menyendiri dan tidak mempunyai banyak teman. Pasien juga mengaku sebagai anak yang penakut. Pasien jarang bercerita tentang masalahnya kepada siapapun, termasuk kakak perempuan dan ibunya. Pasien lebih merasa dekat dengan sepupunya yang sebaya. Pasien mengaku senang membaca dan sering meminjam novel kepada sepupunya. Saat SMP pasien pernah menyukai teman satu sekolahnya. Namun pasien tidak berani menyatakan dan tidak bercerita kepada siapapun. Sejak SD sampai SMP pasien tidak pernah mengalami kesulitan dalam pelajaran. Pasien tidak meneruskan pendidikan ke jenjang SMA karena masalah ekonomi. Sejak lulus SMP pasien mulai mendengar suara-suara yang tidak jelas. Pasien merasa mendengar ada orang laki-laki dan wanita yang sedang berbincang-bincang. Pasien merasa takut karena pasien tidak bisa melihat wujud dari laki-laki dan wanita yang sedang berbincang tersebut. Kemudian pasien menjerit-jerit karena takut. Selajutnya pasien dibawa oleh orang tuanya ke RSJD. Sejak saat itu pasien mulai menjalani perawatan di RSJD, mulai dari rawat inap kemudian rawat jalan kembali rawat inap begitu seterusnya. Selama tahun 2013 ini pasien mengaku sudah 4x bolak-balik dirawat inap di RSJD.

Pasien menyadari bahwa ia mengalami gangguan pikiran yang kambuhkambuhan. Pasien merasa sedih dan tidak senang bila melihat orang menikah. Bahkan pasien mengaku sangat cemburu saat adik pasien menikah. Pasien mengaku pernah didatangi oleh seorang wanita yang memberikan liontin kepadanya. Wanita tersebut berpesan agar pasien menyimpan liontin tersebut. Kemudian pasien meletakkan liontin tersebut kedalam kantong bajunya dan wanita tersebut menghilang. Saat pasien memeriksa kembali kedalam kantongnya, liontin itu menghilang. Pasien juga sering melihat orang berbaju putih jika akan tidur di kamar yang gelap. Sehingga pasien takut untuk tidur. Namun saat di RSJ pasien mengaku bisa tidur nyenyak. Pasien menyakini apa yang dipikirkannya bisa diketahui oleh orang lain yang berada disekitarnya. Akhir-akhir ini suara-suara yang masih sering didengar oleh pasien adalah suara anak kecil yang meminta maaf. Saat ini pasien mengaku sedang hamil 5 bulan. Pasien menikah bulan April 2013. Pasien mengaku kenal dengan suaminya melalui SMS. Setelah 1 tahun berkenalan pasien menikah dengan suaminya yang berusia 7 tahun lebih muda dari pasien. Setelah menikah pasien tetap tinggal dengan orangtuanya dengan suaminya ikut serta. Pasien menyayangi suaminya begitu juga sebaliknya. Pasien mengaku bisa melayani suaminya dengan baik. Pasien mengaku bisa memasak, mencuci dan membersihkan rumah. Namun jika pasien merasa sedih pasien menjadi acuh kepada suaminya. Pasien menyadari bahwa ia sakit, namun jika sudah di rumah pasien malas meminum obat. Pasien sering marah bila diingatkan untuk minum obat. Namun, jika di RSJ pasien rutin minum obat karena merasa banyak temannya saat minum obat.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : sejak 17 tahun yang lalu pasien berobat rawat jalan dan rawat inap di RSJD Surakarta. 2. Riwayat gangguan Medis Riwayat cidera kepala Riwayat Kejang : disangkal : disangkal

Riwayat alergi Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung

: disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok Riwayat alkohol Riwayat konsumsi narkoba : disangkal : disangkal : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI ekslusif. 3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien bersekolah di SD dengan nilai yang baik. Pasien selalu naik kelas dan mendapat ranking. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja) Pasien melanjutkan sekolah sampai jenjang SMP. Pasien tidak melanjutkan sekolah jenjang SMA. 5. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai buruh di Pabrik Produksi Kaset selama 2 tahun. 6. Riwayat Pekawinan Pasien sudah menikah. 7. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien termasuk siswa yang berprestasi. 8. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. 9. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. 10. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di bersama orang tuanya dan suaminya. 11. Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis. 12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran

E. RIWAYAT KELUARGA 1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal 2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (18 Oktober 2013) A. DESKRIPSI UMUM Penampilan Pembicaraan Psikomotor Sikap terhadap pemeriksa : Perempuan, sesuai umur, perawatan diri baik : volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas : normoaktif : kooperatif, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN Kuantitatif Kualitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6 : berubah

C. ALAM PERASAN Mood Afek Keserasian Empati : sedih : menyempit : tidak serasi : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi Ilusi Derealisasi Depersonalisasi : (+) auditorik, (+) visual : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. PROSES PIKIR Bentuk Isi Arus : non realistik : waham bersalah (+), tought of broadcast (+) : koheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi o Orang o Tempat o Waktu o Situasi Daya Ingat o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan mobil, pisang, rumah saat pemeriksa menyebutkan pada pasien. o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat sarapan o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya. Kemampuan abstrak Kemampuan visuospatial : baik : baik : baik, pasien mengenali orang sekitanya : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit : baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan : baik

Daya konsentrasi dan perhatian o Konsentrasi o Perhatian : baik : baik : baik, pasien dapat makan, mandi namun sulit

Kemampuan menolong diri untuk istirahat Taraf dipercaya

: dapat dipercaya

G. DAYA NILAI Realistis Sosial : terganggu : terganggu : derajat I

H. TILIKAN DIRI

IV.

PEMERIKSAAN INTERNUS A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup B. TANDA VITAL :TD 130/80 mmHg, HR: 82 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 36,50C C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS Tak ada kelainan

V.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS A. FUNGSI KESADARAN : Kompos mentis, GCS E4V5M6 B. FUNGSI LUHUR C. FUNGSI KOGNITIF D. FUNGSI SENSORIS E. FUNGSI MOTORIS : baik : dalam batas normal : dalam batas normal : kekuatan 5 5 5 5 Tonus N N N N -

Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2 VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Reflek patologis -

Seorang wanita, 33 tahun, merasa menderita penyakit pikiran. Pasien mengaku dibawa ke rumah sakit oleh orang tua dan suaminya. Pasien merasa senang tinggal di RSJ. Namun, saat akan diajak ke RSJD pasien selalu menolak. Pasien cukup kooperatif saat wawancara. Namun pasien sudah ingin pulang karena merasa sudah membaik. Pasien merasa bahwa dirinya adalah orang yang jahat dan sering merepotkan orang lain. Oleh karena itu pasien merasa sedih dan bersalah. Pasien pernah melihat seorang wanita yang memberinya liontin dan orang berbaju putih. Pasien meyakini bahwa orang-orang yang ada di sekitarnya dapat mengetahui apa yang sedang dia pikirkan. Akhir-akhir ini pasien masih sering mendengar suara anak kecil yang meminta maaf. Pasien menyadari bahwa ia sakit, namun jika sudah dirumah pasien malas meminum obat. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan perempuan sesuai umur, perawatan baik, psikomotor normoaktif, pembicaan volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, frekuensi bicara cukup, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Kesadaran compos mentis, berubah. Mood sedih, afek menyempit, serasi, empati tidak dapat diraba-rasakan. Bentuk pikir non realistik, waham bersalah (+) dan halusinasi auditorik serta visual (+), arus pikir koheren. Daya nilai sosial dan realistis terganggu. Tilikan derajat I.

VII.

FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas seharihari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak ada kecurigaan

penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan. Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis yang memungkinkan: Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci F20.8 Skizofrenia lainnya Axis II : Belum ada diagnosis

Axis III Axis IV Axis V

: G1P0A0 : Masalah psikososial : GAF 60-51. Gejala sedang (moderat), disabilitas sedang

VIII. RENCANA PENGOBATAN A. NONFARMOKOLOGIS Observasi tanda vital Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan, pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien. Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat. B. FARMAKOLOGIS Haloperidol Clorpromazine Trihexyphenidyl Sulfas Ferosus 3x5 mg 1x100 mg 3x2 mg 1x300 mg

VIII.

PROGNOSIS Good prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Onset lambat (usia dewasa) Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik Premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Sistem pendukung yang baik Gejala positif Check List V V X X V V V V V

Poor prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Keterangan Check List V X X V V X X X V X X V X X

Kesimpulan Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam