Nama instansi pengirim Nama instansi yang dituju Nama pasien Jenis kelamin Alamat lengkap No Reg TB Kab/Kota Tanggal mulai berobat Jenis Paduan OAT: Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Lain-lain, sebutkan: : : : : : : : Klasifikasi/Tipe Pasien: Kasus baru (BTA positif) Kasus Kambuh/Default/Gagal Lain-lain (a.l. Kronik) Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos) Pindahan Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima: Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis L P Umur thn Telp. Telp.
Pemeriksaan ulang dahak terakhir: Tanggal : Hasil , Tgl.
( UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM: Nama pasien Jenis kelamin : : L P No Reg TB Kab/Kota: Umur thn
Tgl. pasien melapor :
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru) Telp. , Tgl.