Anda di halaman 1dari 22

CLINICAL SCIENCE SESSION

PERDARAHAN POST PARTUM

Oleh : Wildan Firdaus Anindita Noviandhari Illyasha Hazreny Binti Zainudin Nesya Fannia Rahmy Lukman Hidayat D. P. 1301-1211-0064 1301-1211-0042 1301-1211-0064 1301-1211-0064 1301-1211-0064

Preseptor :

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNPAD-RSHS BANDUNG

2006
I. Pendahuluan Kehamilan dan persalinan menimbulkan risiko kesehatan yang besar termasuk bagi perempuan yang tidak mempunyai masalah kesehatan sebelumnya. Kira-kira 40% ibu hamil mengalami masalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan dan 15% menderita komplikasi jangka panjang maupun komplikasi yang mengancam jiwa. World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa dalam tahun 1995 hampir 515.000 ibu hamil meninggal karena komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebagian besar kematian tersebut terjadi di negara-negara berkembang karena ibu hamil kurang mendapatkan akses terhadap perawatan penyelamatan hidup (life saving care). Di negara berkembang, ibu hamil lebih cenderung mendapatkan perawatan antenatal dibandingkan post natal. Nyatanya, lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan yang disebabkan ibu terlalu banyak mengeluarkan darah. Perdarahan hebat adalah penyebab paling utama dari kematian ibu di seluruh dunia. Di berbagai negara, paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan. Proporsinya berkisar antara kurang dari 10% sampai hampir 60%. Walaupun seorang ibu hamil dapat bertahan hidup setelah mengalami perdarahan pasca persalinan, namun dia akan mengalami anemia berat dan masalah kesehatan yang berkepanjangan. Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya. Paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan yang menyebabkan kematian. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu empat jam setelah melahirkan dan merupakan akibat dari masalah yang timbul selama persalinan kala tiga. Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Babinszki et.al. pada tahun 1999 terhadap 5800 wanita di RS angkatan udara Amerika Serikat menunjukkan bahwa insidensi terjadinya perdarahan pasca persalinan pada wanita dengan paritas yang rendah sekitar 0,3% namun meningkat 1,9% pada wanita yang telah melahirkan empat kali atau lebih.

II.

Perdarahan Post Partum Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan

dengan jumlah lebih dari 500 ml yang terjadi setelah janin lahir. Berdasarkan waktu terjadinya, perdarahan pasca persalinan dibagi menjadi dua yaitu : 1. Perdarahan pasca persalinan dini atau primer yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan. 2. Perdarahan pasca persalinan lambat atau sekunder yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan. Ada beberapa literatur yang mengatakan bahwa tenggat waktu dari perdarahan pascapersalinan ini sampai 5 bulan setelah persalinan. Berdasarkan jumlah darah yang keluar berdasarkan perkiraan perdarahan yang terjadi maka perdarahan pasca persalinan dibagi menjadi dua yaitu : 1. Perdarahan sedang yaitu bila jumlah darah yang dikeluarkan lebih dari 500 ml. 2. Perdarahan berat yaitu bila jumlah darah yang dikeluarkan lebih dari 1000 ml. Suatu penelitian kuantitatif telah mengungkapkan bahwa jumlah darah yang hilang pada saat persalinan pervaginam tanpa penyulit pada umumnya lebih dari 500 ml (Pritchard, Baldwin et.al., 1962; Newton, 1966) dan mereka yang menjalani operasi (pembedahan Caesar ) pada umumnya kehilangan 1000 ml atau lebih. Namun sebenarnya hasil perkiraan jumlah rata-rata darah yang keluar tersebut hanya setengah dari jumlah darah yang hilang sehingga tetap memerlukan perhatian medis yang serius. Hal ini disebabkan lima persen pasien dengan perdarahan yang signifikan memenuhi kriteria perdarahan pasca persalinan. Bagi ibu hamil dengan anemia berat, kehilangan darah 200250 ml saja dapat berakibat fatal. Hal ini sangat penting untuk dipertimbangkan karena di negara berkembang terdapat banyak ibu hamil yang menderita anemia berat.

III.

Faktor Predisposisi Beberapa faktor dapat menjadi faktor predisposisi dan etiologi terjadinya

perdarahan pasca persalinan, antara lain dibagi menjadi tiga bagian besar: 1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta a. Miometrium hipotonik- atoni uteri Beberapa anestesi umum- hidrokarbon halogen Perfusi miometrium buruk- hipotensi - Perdarahan - Analgesik konduksi b. 2. Overdistensi uterus- anak besar, kehamilan kembar, hidramnion Partus lama Partus presipitatus Induksi persalinan dengan oksitosin Paritas tinggi Riwayat atoni uteri pada kehamilan sebelumnya Korioamnionitis

Retensi plasenta Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Trauma traktus genitalis Episiotomi yang luas Laserasi perineum, vagina, atau serviks Ruptur uteri

3.

Gangguan koagulopati Penerbitan terbaru, penelitian dengan populasi besar menunjukkan faktor risiko yang teridentifikasi adalah sisa plasenta (3,5 x lipat), kegagalan untuk maju dalam kala II (3,4 x), plasenta akreta (3,3 x), laserasi (2,4 x), persalinan dengan alat (2,3 x), bayi yang besar untuk usia kehamilan (1,9 x), kelainan hipertensif (1,7 x), induksi persalinan (1,4 x) dan augmentasi persalinan dengan oksitosin (1,4 x) (Sheiner, 2005).

Untuk mengingat penyebab PPH, digunakan 4 T, yaitu tone (tonus), tissue (jaringan), trauma dan thrombosis. (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, 2002).

a.

Tonus Atoni uteri dan kegagalan berkontraksi dan retraksi serat otot miometrium dapat

menyebabkan perdarahan cepat dan berat serta syok hipovolemi. Peregangan berlebih dari uterus baik absolut atau relatif adalah faktor risiko utama untuk atoni. Keadaan ini dapat disebabkan oleh kehamilan multifetus, polihidramnion atau kelainan fetus (mis. hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus, atau kegagalan melahirkan plasenta. Kontraksi miometrium yang buruk biasanya terjadi karena kelelahan otot. Hal ini dapat disebabkan persalinan yang diperpanjang atau persalinan cepat yang dipaksakan, terutama jika distimulasi. Bisa juga karena diinhibisi kontraksinya karena obat semacam gas anastesi halogenasi, nitrat, NSAID, MgSO4, beta-simpatomimetik dan nifedipine. Penyebab lain termasuk tertanamnya plasenta di segmen bawah uterus, toksin bakteri (mis. chorioamnionitis, endomyometritis, septikemia), hipoksia karena hipoperfusi atau uterus Couvelaire pada abruptio plasenta, serta hipotermi karena resusitasi massif atau ekteriorisasi uterus yang lama. Data terbaru menunjukkan grande multipara bukan faktor risiko independent pada PPH.

b.

Tissue (Jaringan) Kontraksi dan retraksi uterus mengakibatkan pelepasan dan pengeluaran dari

plasenta. Pelepasan dan pengeluaran komplit dari placenta mengakibatkan retraksi berlanjut dan oklusi optimal pembuluh darah. Tertahannya suatu bagian dari plasenta lebih sering terjadi bila plasenta membentuk suatu lobus aksesoris. Plasenta sebaiknya diinspeksi untuk bukti adanya pembuluh darah fetus berjalan di pinggir plasenta dan berhenti pada robekan di membrannya. Temuan tersebut menunjukkan adanya lobus yang tertahan. Plasenta lebih sering tertahan pada usia kehamilan preterm yang ekstrim (terutama <24 minggu), dan perdarahan signifikan biasa terjadi. Hal ini harus dipikirkan

pada setiap persalinan dengan umur kehamilan sangat muda, baik spontan maupun diinduksi. Kegagalan pemisahan komplit dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan variannya. Pada kondisi ini, plasenta telah menginvasi melebihi landasan lekukan normal dan menempel secara abnormal. Perdarahan signifikan dari area yang tertanam normal (dan sekarang terlepas) dapat menandakan adanya akreta parsial. Pada akreta komplit, yaitu keadaan seluruh permukaan plasenta secara abnormal tertanam, atau invasi yang lebih berat (plasenta inkreta atau perkreta), bisa tidak menyebabkan perdarahan hebat pada awalnya, namun diperlukan usaha lebih agresif dilakukan untuk melepas plasenta. Semua pasien dengan plasenta previa perlu diberitahukan tentang risiko PPH berat, termasuk perlunya transfuse dan histerektomi. Darah dapat mendistensikan uterus dan menghambat kontraksi efektif ("bleeding begets bleeding").

c.

Trauma Kerusakan pada traktus genital bisa terjadi spontan atau karena manipulasi yang

digunakan untuk melahirkan bayi. Kelahiran Cesarean meyebabkan perdarahan dua kali lebih banyak dibandingkan kelahiran per vaginam. Insisi pada segmen bawah yang kontraktilnya lebih buruk dapat sembuh dengan baik tapi tergantung pada suturasi, vasospasme dan clotting untuk hemostasis. Ruptur uterine lebih sering terjadi pada pasien dengan parut SC sebelumnya. Uterus yang telah melewati prosedur yang mengakibatkan gangguan total atau parsial pada ketebalanl dinding berisiko untuk mengalami ruptur pada kehamilan di masa depan. Termasuk ke dalamnya fibroidektomi, uteroplasti untuk abnormalitas congenital, reseksi ektopik kornual atau servikal dan perforasi uterus selama dilatasi, kuretase, biopsy, histeroskopi, laparoskopi atau pemasangan IUD. Trauma bisa terjadi setelah persalinan sangat lama atau berat, terutama bila pasien memiliki PSR atau PSA dan uterus telah distimulasi dengan oksitosin atau prostaglandin. Trauma juga bisa terjadi setelah manipulasi ekstrauterine atau intrauterine dari fetus. Risiko tertinggi terdapat pada versi internal dan ekstraksi kembar kedua, namun, ruptur uteri juga bisa terjadi pada versi eksternal. Selain itu, trauma bisa terjadi karena usaha

pelepasan retensi plasenta manual atau dengan instrument. Uterus harus selalu dikontrol dengan tangan pada abdomen pada prosedur tersebut. Laserasi servikal lebih sering dihubungkan dengan persalinan forcep, dan serviks sebaiknya diperiksa setelahnya. Kelahiran per vaginam yang dibantu (forcep atau vakum) tidak boleh dilakukan bila serviks belum dilatasi penuh. Laserasi servikal bisa terjadi spontan. Pada kasus-kasus ini, ibu seringkali tidak bisa menahan untuk mengeran sebelum serviks dilatasi penuh. Jarang sekali, eksplorasi manual atau instrument dari uterus bisa merusak serviks. Laserasi bagian vaginal samping sering dihubungkan dengan persalinan vaginal operatif, tapi bisa terjadi spontan terutama bila tangan fetus terpresentasi dengan kepala. Laserasi bisa terjadi selama manipulasi distosia bahu. Trauma bagian vaginal bawah terjadi baik spontan atau karena episiotomi. Laserasi spontan biasanya melibatkan forniks posterior, namun, trauma pada daerah periurethral dan klitoral bisa terjadi dan bermasalah.

d.

Trombosis Segera setelah masa postpartum, gangguan pada sistem koagulasi dan trombosit

tidak mengakibatkan perdarahan berlebihan, ini menunjukkan betapa efisiennya kontraksi dan retraksi uterus dalam mencegah perdarahan (Baskett, 1999). Deposisi fibrin di atas tempat plasenta dan bekuan darah di dalam pembuluh yang mensuplainya memainkan peranan penting pada jam-jam dan hari-hari setelah melahirkan, dan kelainan di daerah ini dapat menyebabkan PPH lambat atau mengeksaserbasi perdarahan dari sebab lain. Jumlah fibrinogen meningkat selama kehamilan dan jumlahnya setelah masa kehamilan harus diawasi dengan hati-hati. Pada akhirnya, koagulopati dilusional bisa terjadi setelah PPH hebat dan resusitasi dengan kristalloid dan PRC.

IV. 1.

Etiologi Trauma Jalan Lahir Trauma jalan lahir adalah kerusakan jalan lahir yang dikarenakan persalinan.

Trauma jalan lahir dapat dibagi berdasarkan struktur yang terkena yaitu: a. Vulva Dan Vagina Robekan pada klitoris atau sekitarnya dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak. Robekan perineum sering juga mengenai muskulus levator ani sehingga setiap robekan perineum harus dijahit dengan baik agar tidak menimbulkan kelemahan dasar panggul atau prolaps. Kadang-kadang muskulus levator ani rusak dan menjadi lemah tanpa terjadinya ruptur perinei, misalnya jika kepala terlalu lama meregang dasar panggul. Terjadi pula colpaporrhexis, yaitu robeknya vagina bagian atas sedemikian rupa hingga serviks terpisah dari vagina. Etiologi dan gejala-gejala colporrhexis sama dengan ruptur uterus. Untuk mencegah colporrhexis yang violent (akibat trauma), jika kita memasukkan tangan ke dalam vagina, hendaknya kita selalu menahan fundus uteri dengan tangan lainnya. Terapi yang terbaik ialah laparotomi.

b.

Serviks Uteri Robekan robekan kecil selalu terjadi pada persalinan. Oleh karena itu, robekan

yang harus mendapat perhatian kita ialah robekan yang dalam, yang kadang-kadang sampai ke forniks. Robekan biasanya terdapat di pinggir samping serviks bahkan kadang-kadang sampai ke segmen bawah rahim dan membuka parametrium. Robekan yang sedemikian dapat membuka pembuluhpembuluh darah yang besar dan menimbulkan perdarahan yang hebat. Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan; ekstraksi dengan forseps, ekstraksi pada letak sungsang, versi dan ekstraksi, dekapitasi, perforasi, dan kranioklasi terutama jika dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap. Robekan ini jika tidak dijahit, selain menimbulkan perdarahan juga dapat menjadi penyebab servisitis, parametritis, dan mungkin juga terjadi pembesaran karsinoma serviks. Kadang-kadang menimbulkan perdarahan nifas yang lambat.

Perdarahan paskapersalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus memaksa kita untuk memeriksa serviks uteri dengan pemeriksaan spekulum. Sebagai profilaksis, sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan spekulum.

Tanda dan Gejala Perdarahan segera Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir Uterus berkontraksi baik Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil

Penatalaksanaan Periksalah dengan seksama dan perbaiki robekan pada serviks atau vagina dan perineum. Lakukan uji pembekuan darah sederhana jika perdarahan terus berlangsung. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

2.

Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu kegagalan uterus untuk berkontraksi lima belas detik

setelah dilakukan rangsangan taktil terhadap fundus uteri.

Atonia uteri dapat pula

diartikan sebagai kelelahan pada otot uterus sehingga tidak mampu lagi berkontraksi, padahal kontraksi uterus diperlukan untuk konstriksi pembuluh darah besar yang terbuka akibat pelepasan plasenta. Secara fisiologis, dalam beberapa menit setelah kelahiran bayi, timbul kontraksi uterus yang kuat dan pengurangan permukaan intrauterin yang mengarah pada pemisahan plasenta dari tempat implantasinya pada desidua maternal. Kehilangan darah 200-400 ml disebabkan terbukanya sinus-sinus plasenta. Pada keadaan normal, jumlah perdarahan

dibatasi oleh kontraksi dari serabut miometrium karena pembuluh-pembuluh darah yang menyuplai sinus plasenta dikelilingi oleh serabut otot polos tersebut dan akan terkompresi bila serabut otot berkontraksi sehingga suplai darah ke sinus menurun. Pada keadaan tertentu, terdapat gangguan terhadap mekanisme tersebut yang mengarah pada terjadinya atonia uteri. Beberapa faktor predisposisi yang dapat menyebabkan atonia uteri adalah : 1. Kehamilan sebelumnya : paritas tinggi perdarahan pasca persalinan sebelumnya yang disebabkan oleh atonia uteri uterine fibroid luka parut pada uterus anomali pada uterus

2.

Kehamilan sekarang : uterus terlalu teregang (overdistention) kelainan persalinan tindakan anestetik kelainan plasenta infeksi uterus pembedahan Caesar

Seorang wanita dengan paritas yang tinggi mempunyai resiko yang lebih besar terhadap terjadinya atonia uteri karena adanya kelemahan serabut miometrium sehingga tidak bisa berkontraksi dengan baik atau karena peningkatan insidensi terjadinya faktor predisposisi lain seperti persalinan yang tidak normal dan plasenta previa. Selain itu, kelainan uterus ataupun luka parut pasca operasi uterus sebelumnya dapat menyebabkan distorsi anatomi sehingga mengganggu kontraktilitas miometrium.

Tanda dan gejala Uterus tidak berkontraksi dan lunak Perdarahan segera setelah anak lahir

Perdarahan banyak Fundus uteri tinggi Syok hipovolemik

Penatalaksanaan Teruskan pemijatan uterus. Berikan uterotonika

Tabel 1. Jenis Uterotonika dan Cara Pemberian


JENIS DAN CARA Dosis dan cara pemberian awal I.V. : Infus 20 unit I.M. atau I.V. dalam larutan fisiologis 1 liter (secara perlahan): garam 0,2 mg dengan Oral 600 mcg atau rektal 400 mcg OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL

60 tetesan permenit I.M. : 10 unit Dosis lanjutan I.V. : Infus 20 unit Ulangi 0,2 mg I.M. dalam larutan fisiologis 1 liter setelah 15 menit. garam Jika masih dengan diperlukan, beri I.M./I.V. setiap 2-4 jam Dosis maksimal perhari Indikasi kontra atau hati-hati Tidak lebih dari 3 Total 1 mg atau 5 liter larutan dengan dosis oksitosin Tidak memberi boleh Preeklampsia, I.V. vitium kordis, Nyeri kontraksi Asma Total 1200 mcg atau 3 dosis 400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal

40 tetesan permenit

secara cepat atau hipertensi bolus

Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan tranfusi sesuai kebutuhan.

Jika perdarahan terus berlangsung: Pastikan plasenta lahir lengkap; Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut; Lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan diatas telah dilakukan, lakukan: Kompresi bimanual internal, atau Kompresi aorta abdominalis. Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi: Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika; Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.

3. Retensio Plasenta Istilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir jam sesudah anak lahir. Penyebab retensio dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Fungsional a. His kurang kuat (penyebab terpenting).

b. Plasenta sukar terlepas karena tempat insersi di sudut tuba, bentuk plasenta membranacea atau anularis, dan ukuran plasenta yang sangat kecil. Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesiva. 2. Patologi-anatomi Pada keadaan dimana terdapatnya lapisan desidua yang tipis atau tidak adanya lapisan desidua, plasenta akan tertanam lebih dalam dan mengakibatkan pelepasan plasenta secara spontan dari tempat implantasinya akan mengalami kesulitan. Plasenta akreta : vili khorealis menanamkan diri lebih dalam sampai ke batas atas lapisan miometrium.

Plasenta inkreta : vili khorealis masuk ke dalam lapisan miometrium. Plasenta percreta : vili khorealis menembus lapisan miometrium dan mencapai lapisan serosa

Tanda dan Gejala Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera Uterus kontraksi baik Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

Penatalaksanaan Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut. Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan kateterisasi kandung kemih. Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit I.M. jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala tiga. Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali. Hindari penarikan tali pusat dan penekanan fundus yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversi uterus. Jika penarikan tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk mengeluarkan plasenta secara manual. Plasenta yang melekat dengan kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau perforasi uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi. Lakukan uji pembekuan darah sederhana jika perdarahan terus berlangsung. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotika untuk metritis.

4.

Sisa Plasenta Kontraksi dan retraksi uterus mengakibatkan pelepasan dan pengeluaran dari

plasenta. Pelepasan dan pengeluaran komplit dari placenta mengakibatkan retraksi berlanjut dan oklusi optimal pembuluh darah. Tertahannya suatu bagian dari plasenta lebih sering terjadi bila plasenta membentuk suatu lobus aksesoris. Setelah persalinan dan terjadi perdarahan yang minimal. Plasenta sebaiknya diinspeksi untuk bukti adanya pembuluh darah fetus berjalan di pinggir plasenta dan berhenti pada robekan di membrannya. Temuan tersebut menunjukkan adanya lobus yang tertahan.

Tanda dan Gejala Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

Perdarahan segera maupun perdarahan berulang Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang, subinvolusi Febris, nadi cepat Syok
Penatalaksanaan Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang digunakan plasenta yang tidak keluar. Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum, atau kuret besar. Lakukan uji pembekuan darah sederhana jika perdarahan terus berlangsung. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

5.

Ruptur uteri

Ruptura uteri

adalah robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau

persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum. Ruptur uteri merupakan penyebab pendarahan pasca persalinan yang cukup jarang. Insidensinya berkisar 1 dalam 20.000 persalinan. Kejadian ini dapat menyebabkan kematian anak mendekati 100% dan kematian ibu sekitar 30%. Faktor-faktor yang mengakibatkan ruptura uteri dapat diklasifikasikan menjadi: a. Sebelum terjadi kehamilan 1. Operasi miometrium

Operasi seksio sesar atau histerotomi Ruptur uteri sebelumnya Insisi miomektomi melalui endometrium Reseksi kornu dalam dari tuba bagian interstitial Metroplasi

2. Trauma uterus koinsidental


Aborsi dengan alat: kuret Trauma tajam atau tumpul: kecelakaan, pisau, peluru Silent rupture pada kehamilan sebelumnya

3. Anomali kongenital

b.

Saat masa kehamilan 1. Sebelum persalinan Kontraksi spontan, persisten, intensif Induksi persalinan : oksitosin, prostaglandin Instilasi intraamnion: salin atau prostaglandin Perforasi oleh tekanan kateter inrtauterin Trauma luar: tajam atau tumpul Versi luar Overdistensi uterus: hidraamnion, kehamilan kembar

2. Sewaktu persalinan Versi internal Persalinan dengan forseps

Presentasi bokong Tekanan uterin yang kuat sewaktu persalinan Manual plasenta yang sulit

3. Kelainan didapat Plasenta inkreta atau pankreta Gestasional trophoblastic neoplasia Adenomiosis Retroversi uterus

Ruptura uteri dibagi menjadi tiga berdasarkan tingkatannya : 1. Ruptura uteri tingkat satu/incomplete Fundus uteri rupture sampai menyentuh ostium uteri externa. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan pervaginal dan adanya kesulitan untuk mempalpasi fundus uteri di dinding abdomen. Biasanya ditandai dengan:

Nyeri perut mendadak Tidak jelas ada tanda perdarahan intraabdominal Perdarahan pervaginam Dapat terjadi syok His bisa ada/tidak ada BJJ bisa +/Bagian janin tidak teraba langsung dibawah dinding perut Urin bila bercampur darah Pada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan dinding rahim tanpa ada robekan perimetrium.

2.

Ruptura uteri tingkat dua/complete

Seluruh uterus mengalami rupture sampai ke vagina. 3. Ruptura uteri tingkat tiga

Seluruh uterus, cervix dan vagina sampai ke luar vulva.

Tanda dan Gejala

Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan/ atau vaginum)

Nyeri perut berat Nyeri tekan perut Syok

Penatalaksanaan Langkah-langkah yang harus diambil dalam menangani ruptura uteri: a. Atasi syok dengan segera, berikan infus cairan intravena, transfusi darah, dan oksigen. Paska operasi pasien diletakkan secara Fowler supaya infeksi terbatas pada pelvis dan diberi antibiotik dalam dosis yang tinggi. b. Laparotomi. Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan c. Reposisi manual dilakukan tanpa menggunakan tenaga yang kuat. Dalam proses reposisi uterus terdapat beberapa mekanisme yang digunakan, yaitu : 1. Reposisi dengan pendorongan. Reposisi ini dilakukan dengan anastesi umum dan secara bertahap. Penekanan pertama kali dilakukan pada daerah korpus yang terakhir kali mengalami ruptur, sampai pada akhirnya menangani daerah fundus. Bagian paling sulit adalah ketika melewati lingkaran retraksi diantara segmen atas dan bawah uterus. Ketika uterus sudah kembali ke posisi normal, tangan tetap berada didalam rongga uterus sampai ergometri atau oksitosin mulai bekerja dan menghasilkan kontraksi yang adekuat. 2. Reposisi dengan tekanan hidrostatik. Jika dorongan dengan tangan gagal, maka perlu dilakukan reposisi dengan menggunakan metode OSullivans hydrostatik. Ujung dari pipa air dimasukkan kedalam fornix posterior dan asisten menutup daerah vulva disekitar lengan operator. Ciran saline hangat dilairkan kedalamnya ( bilas sampai 10 liter) sampai tekanan cairan tersebut akan mengembalikan uterus ke posisi semula. 3. Reposisi dengan melalui rute abdominal

Jika metode lain gagal maka abdomen harus dibuka. Lingkaran konstriksi harus di insisi kemudian bagian belakang dari lingkaran itu dibagi kemudian fundus ditarik ke atas dan bekas insisi dijahit kembali.

6.

Inversio Uteri Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi diluar saat

melahirkan plasenta. Inversio uteri jarang terjadi dengan angka insidensi 1 : 20.000 dari persalinan. Dapat terjadi spontan (misalkan pada yang persalinan cepat, akibat tali pusat yang pendek, atau adanya mioma pada fundus) dan iatrogenik (misalkan pada penekanan daerah fundus yang berlebihan atau akibat penarikan tali pusat yang terlalu kuat pada saat melahirkan plasenta). Derajat Inversio uteri dibagi 3 yaitu: 1. 2. 3. Fundus menjadi turun Turunnya fundus hingga melewati servik Semua bagian uterus hingga servik mengalami inversi hingga bisa memasuki vagina, bahkan dapat terlihat pada vulva.

Tanda dan Gejala Rasa nyeri pada perut bagian bawah Sensasi penuh daerah vagina Perdarahan melalui vagina Syok Penurunan dan lekukan pada daerah fundus bahkan dapat menjadi tidak teraba Inspekulo pada derajat II dan III, dapat terlihat massa lunak berwarna merah

Penatalaksanaan Reposisi sebaiknya dilakukan segera. Dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (tetapi jangan lebih dari 100 mg) I.M. atau I.V. secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB I.M. Jangan berikan oksitosin sampai inversi telah direposisi.

Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal setelah mereposisi uterus: ampisillin 2gr I.V. + metronidazol 500mg I.V. atau sefazolin 1gr I.V. + metronidazol 500mg I.V.

Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotika untuk metritis. Jika dicurigai terjadi nekrosis, lakukan histerektomi vaginal. Hal ini mungkin membutuhkan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan tersier.

7.

Gangguan Pembekuan Darah Kelainan bisa sudah ada sebelumnya atau didapat. Trombositopenia bisa

dihubungkan dengan penyakit sebelumnya, seperti idiopathic thrombocytopenic purpura atau didapat sekunder pada sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), abruption plasenta, disseminated intravascular coagulation (DIC) atau sepsis. Kelainan sistem pembekuan yang sudah ada sebelumnya seperti familial hipofibrinogenemia, bisa terjadi, namun kelainan yang didapat lebih sering bermasalah. DIC akibat abruption plasenta, HELLP syndrome, IUFD, emboli cairan amnion dan sepsis bisa terjadi.

Penatalaksanaan Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam. Tranfusi darah segar, kontrol D.I.C dengan heparin.

Tabel 2. Tanda dan Gejala Perdarahan Post Partum Berdasarkan Etiologi


Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang kadang ada Syok

Diagnosis kemungkinan Atonia uteri

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir Perdarahan segera Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera Uterus kontraksi baik

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

Retensio plasenta

Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Tertinggalnya sebagian plasenta

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

Perdarahan segera Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Subinvolusi uterus Nyeri tekan perut bawah Anemia Demam Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) Syok neurogenik Pucat dan limbung Inversio uteri

Perdarahan setelah Perdarahan

>24jam persalinan. sekunder,

bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan/ atau vaginum) Nyeri perut berat Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat Ruptur uteri

V. a.

Komplikasi Sindrom Sheehan Perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan sindrom Sheehan, pada kasus

klasik ditandai adanya kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara, rontok rambut pubis dan aksila, superinvolusi uterus, hipotiroid, dan insufisiensi korteks adrenal. Patogenesisnya tidak begitu diketahui karena kelainan endokrin seperti ini tidak terjadi pada kebanyakan wanita dengan perdarahan. Namun pada beberapa kasus ditemukan beberapa tingkat nekrosis hipofisis anterior dengan gangguan sekresi satu atau lebih hormon tropik. Insidensi sindrom Sheehan diperkirakan 1 dalam 10000 persalinan b. c. d. Syok irreversibel Sepsis akibat terjadi infeksi. Gagal ginjal akut

VI.

Prognosis Wanita dengan perdarahan pasca persalinan seharusnya tidak meninggal akibat

perdarahannya, sekalipun untuk mengatasinya perlu dilakukan histerektomi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22nd Edition. 2005. USA.McGraw-Hill Companies,Inc 2. El-Mowafi, Diaa M. Obstetrics Simplified. Department of Obstetrics & Gynecology, Benha Faculty of Medicine, Egypt. 2002. Webs_On_David/gfmer/Books/El_Mowafi/bibliography.htm 3. Krisnadi, Sofie R.et all. editor. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama. 2005. Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS. 4. Mose, Johanes C, Patologi Obstetri, Bandung, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Cetakan I, 2005. EGC. 5. http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Symptoms/Vaginal_bleeding_after_S25_S34.html