Laporan pasien Jaga

Identitas Jenis kelamin Umur Pekerjaan : pelangi puder : perempuan : 64 tahun : IRT

Anamnesa
KU : BAB hitam sejak lebih kurang 2 minggu sebelum masuk RS. RPS: Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 2 minggu SMRS. Konsistensi padat dan keras, BAB tidak teratur, dengan volume 100-200 cc/kali BAB. Pasien mengeluhkan pernah muntah darah 12x smrs, muntah darah bewarna hitam, volume lebih kurang aqua gelas, pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh dan kurang nafsu makan, ada perasaan menyesak dan kembung, pasien merasakan nyeri di ulu hati, pasien mengaku sering mengkonsumsi jamu-jamuan yang dijual bebas sejak dulu namun pasien tidak ingat sudah berapa lama meminum jamu-jamuan tersebut. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK, BAK bewarna kemerahan, frekuensi 3-4 kali/hari dengan jumlah 50 cc dan merasa kencingnya tertahan. Pasien juga mengeluhkan sering merasa demam, biarpun tidak terlalu tinggi

Anamnesa
pasien merasa lemas, pucat sebelumnya sempat dirawat di RS swasta selama 5 hari dengan transfusi 4 kolf. Pasien mengaku penglihatan menjadi kabur dan tidak bisa melihat jauh, pasien tidak pernah mencoba untuk mengkoreksi dengan kacamata. Pasien telah mengidap DM sejak 6 tahun yang lalu namun baru 1 bulan ini pasien rutin berobat ke rumah sakit untuk kontrol DM dan diberi injeksi insulin. Pasien juga sebelumnya lebih kurang 2 bulan sebelum masuk RS pernah dirawat di RSDUZA dengan keluhan udem di tangan dan kaki, serta dinyatakan CA mammae dengan rencana kemoterapi

riwayat penyakit dahulu : riwayat nyeri saat BAK (+), pasien menjalani operasi mastektomi payudara sinistra pada tahun 2002 riwayat penggunaan obat : injeksi insulin novorapid dosis 8-0-8 IU, Levemir 0-0-0-10 IU digunakan sejak 1 bulan terakhir

riwayat Penyakit keluarga: diabetes melitus dan hiperteensi (+) ayah pasien

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah Nadi

140/60 mmHg Frekuensi 84 x/menit, reguler, pengisian cukup Frekuensi: 20x/menit, Aksila: 36,1C

Pernafasan Temperatur

 MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik (negatif/negatif), Telinga : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada kelainan Mulut : tidak ada kelainan Leher : TVJ R - 2 cmH2O tidak dijumpai pembesaran KGB

Pemeriksaan Thorak
Depan Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada spidernavi SF kanan = SF kiri Sonor kedua lapangan paru SP : vesikuler (+/+) ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Palpasi
Perkusi Auskultasi

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : batas atas jantung : sela iga III batas kanan jantung : garis parasternal kanan batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri Auskultasi: BJ 1 > BJ 2
ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Simetris tidak ada distensi, Hepar, Lien,tidak teraba Tympani positif, shifting dulnes (+) Peristaltik (+) normal

EKSTREMITAS: Superior : pucat (+/+), udem (+/+) Inferior : pucat (+/+), udem (+/+)

Hasil Lab RSUDZA 21/2/2014

Darah rutin: - Hb : 7,8 g/dl - Leukosit : 7600 /ul - Ht : 23% - Trombosit: 292.000/ul - Ureum : 28mg/dl - Kreatinin : 0,4mg/dl - Cl : 109meq/l - K : 3,6meq/l - Na : 136meq/l

Hasil Lab IPD

Hb : 7,2 gr/dl Leukosit : 6,9 Led : 35 mm/jam Trombosit : 269.000 MDT: Normokrom Normositter Hitung jenis : Eos/ bas/N.seg/ N.bat/ Lim/Mo 1/0/5/68/22/4 Urinalisa: Protein : negatif Reduksi : +4 Bilirubin : negatif

Daftar Masalah
PSMBA ec dd 1. ulcus gaster 2. ulcus duodenum 3. stress ulcer + ca mammae sinistra stage 3 B + ISK + DM tipe 2 + Hipertensi stage 1 + Retinopati diabetikum + Hipoalbuminemia + Anemia ec perdarahan

No Masalah 1. PSMBA ec dd 1. Ulcus Gaster 2. Ulcus Duodenum 3. Gastritif erosif

Pengkajian Planing Muntah darah Planing: Nyeri ulu hati DR Mual CT, BT, Na, K, Cl BAB hitam LFT Perut terasa penuh SGOT Ada perasaan menyesak dan SGPT kembung Feses rutin Selera makan berkurang USG abdomen Riwayat minum jamu Endoskopi

Terapi: Bed rest Diet DM 1700 kkal IVFD RL 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV Omeprazole 40 mg/12 jam Sucralfat tab 3x1 Transfsusi PRC

No. Masalah 2. Ca Mammae sinistra stage 3 B

Pengkajian Mual Muntah Demam Sesak nafas Nyeri pinggang

Planing Planing: - Foto thorax AP - Foto lumbo sacral Terapi: - Kemoterapi

No. Masalah 3. Infeksi saluran kemih

Pengkajian Nyeri saat BAK BAK berwarna kemerahan BAK berpasir Riwayat DM tipe 2 6 tahun Riwayat hipertensi Mual Muntah

Planing Planing: - Urinalisa - Kultur urin Terapi: Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

No. Masalah 4. DM tipe 2 normoweight

Pengkajian Mual BAK sering Banyak minum Sering lapar Penurunan BB Mata kabur

Planing Planing : - DR - KGD puasa - KGD 2 PP - Urinalisa - SGPT - Albumin - HbA1c Terapi: - SC Novorapid 8-8-8 IU - SC Levemir 0-0-0-10 IU

No. Masalah 5. Hipertensi Stage 1

Pengkajian - Sulit tidur - Riwayat hipertensi Planing: - EKG

Planing

Terapi: - Valsartan 1x80 mg

6.

Retinopati diabetic

- Mata kabur - Jarak pandang berkurang - Riwayat DM tipe 2 kurang lebih 6 Terapi: tahun - Cendoliter 3x2 gtt

Planing: - Konsul poli mata

No. Masalah Pengkajian 7. Suspek - Kaki bengkak hipoalbuminemi - Riwayat DM tipe 2 a - Riwayat hipertensi

Planing Planing: - Koreksi albiumin - Konsul GEH - Cek kadar albumin darah Terapi: - Diet ekstra putih telur 2-22

8.

Anemia normokrom normositer ec dd 1. Perdarahan akut 2. Peny.kronis

- Konjungtiva palp. Inf pucat (+/+) - Hb 8 g/dl - Pasien merasa lemas disertai pucat

Planing - Konsul HOM Terapi - Transfusi PRC