Anda di halaman 1dari 2

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : 2009467/VK/IKFM/XII/2009
No. Rekam Medik : 0000927835
------------Yang bertanda tangan di bawah ini, Jonny Setiawan,dr., dokter pada Bagian Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran/Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung, atas nama tim
menerangkan bahwa bahwa atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA RESOR KOTA BANDUNG BARAT SEKTOR KOTA SUKASARI, No. Pol : VER /
23/XII/2009/Sekta, yang ditandatangani oleh DADI K, PANGKAT AJUN INSPEKTUR POLISI DUA, NRP
65090184, maka pada hari Kamis tanggal tujuh belas Desember dua ribu sembilan, mulai pukul nol nol
tiga puluh waktu Indonesia barat di Ruang Bedah Unit Gawat Darurat, Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran/Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan luar dan
perawatan terhadap korban yang dirujuk dari Pukesmas DTP Cikalong Wetan pada tanggal enam belas
Desember dua ribu sembilan menurut surat tersebut:---------------------------------------------------------------------N a m a
: LILIS ROLIYAH-----------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 45 Tahun-------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam-------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Perempuan----------------------------------------------------------------------------------------------Warganegara
: Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan Swasta--------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Gegerkalong Girang Gg.Jaksi No. 72 Rt.02 Rw,06 Kel.Isola Kec.Sukasari Kota
Bandung------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------Pemeriksaan tanggal tujuh belas Desember dua ribu sembilan pukul nol satu tiga puluh waktu Indonesia
barat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Fisik :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Kesadaran : Baik (nilai lima belas dari skala lima belas).-----------------------------------------------------------1.2. Tanda vital : Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, pernapasan dua
puluh kali per menit, denyut nadi lapan puluh delapan kali per menit, suhu badan tidak panas.---------1.3. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar darah.------------------------------------------------------------Pada lubang hidung tidak keluar darah.--------------------------------------------------------------------------------Pada mulut tidak keluar darah.-------------------------------------------------------------------------------------------Pada kepala belakang bagian kanan: lima sentimeter di belakang daun telinga kanan, terdapat luka
terbuka dengan ukuran satu kali satu kali nol koma satu sentimeter, berwarna merah, bentuk tidak
teratur, tepi tidak rata,berbatas tegas, terdapat jembatan jaringan dan terdapat nyeri tekan.----------Pada bibir atas: terdapat luka lecet yang berukuran satu kali satu sentimeter, berwarna merah,
bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tegas, terdapat pembengkakan, panas dan nyeri
tekan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.4. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada sekitar mata kiri: tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------Pada sekitar mata kanan: tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------Selaput lendir mata: tidak pucat.-----------------------------------------------------------------------------------------Teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat dengan diameter nol koma tiga centimeter.----------------1.5. Dada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paru-paru: tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------Jantung: tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------1.6. Perut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------------------1.7. Tangan :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tangan kanan: tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------Pada punggung tangan kiri: terdapat luka memar yang berukuran dua kali dua sentimeter,
berwarna merah kebiruan, bentuk tidak teratur, berbatas tegas, terdapat pembengkakan, panas
dan nyeri tekan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.8. Tungkai:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lanjutkan ke halaman dua


-------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan Ver 2009469/VK/IKFM/XII/2009
Tungkai kanan: tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------Tungkai kiri: tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------------------------1.9. Kaki: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kaki kanan: tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------------------------Kaki kiri: tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------II. Pemeriksaan Penunjang :----------------------------------------------------------------------------------------------------2.1. Pemeriksaan laboratorium --------------------------------------------------------------------------------------------------- Darah: jumlah sel darah putih meningkat.----------------------------------------------------------------------------- Air kencing: tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------------------------2.2. Pemeriksaan foto sinar tembus--------------------------------------------------------------------------------------------- Kepala: tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------------------------------------- Leher: tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------------------------------------------- Dada: tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------------------------------------------III. Tindakan dan pengobatan :-------------------------------------------------------------------------------------------------Pemberian cairan infus.------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mempertahankan posisi leher dengan penyanggar leher.----------------------------------------------------------------Setelah perawatan korban diperbolehkan untuk pulang.-----------------------------------------------------------------Kesimpulan :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang perempuan, usia empat puluh
lima tahun, bangsa Indonesia.----------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan ditemukan luka terbuka pada kepala bagian belakang, luka lecet pada bibir atas dan
luka memar pada kanan punggung tangan kiri akibat benturan benda tumpul.-------------------------------------Terhadap korban telah dilakukan pemberian cairan infus dan mempertahankan posisi leher dengan
penyanggar leher, kemudian pasien diperbolehkan pulang.-------------------------------------------------------------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan lembaran negara Nomor
350 tahun 1937.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
Fakultas Kedokteran,

Dokter tersebut diatas,

H. Noorman Herryadi,dr.,SpF.,SH.
NIP 195209061984031002

Jonny Setiawan, dr.


SIP. 445/1738-Dinkes/18-SIP-PPDS-DUM/111/09