Anda di halaman 1dari 2

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.VeR: 2010002/VK/IKFM/I/2010
No. Rekam Medis RSHS : 0000931527
----------Yang bertanda tangan di bawah ini, Randy Sebastian, dr., dokter bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA BANDUNG tanggal dua puluh sembilan Desember tahun dua ribu sembilan, pukul tiga
belas lima belas Waktu Indonesia Bagian Barat, No. Pol : R/.../XII/2009/Resta, yang ditandatangani oleh
JEJE MANURIP, pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu NRP 63020669, maka pada hari selasa, tanggal dua
puluh sembilan Desember tahun dua ribu sembilan, mulai pukul dua belas dua enam Waktu Indonesia
Barat, di Ruang Instalasi Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, menurut surat
tersebut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
:
SENIRA----------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 4 TAHUN--------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: PEREMPUAN--------------------------------------------------------------------------------Tempat lahir
: KOTA BANDUNG---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: SWASTA--------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: INDONESIA----------------------------------------------------------------------------------Agama
: ISLAM-----------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: SETRA INDAH UTARA DALAM RT 04 RW 03, DESA SUKAMADIJAYA,
KEC. SUKAJADI, KAB. KOTA
BANDUNG---------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN FISIK----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pemeriksaan fisik pada saat korban datang pada tanggal dua puluh sembilan Desember tahun dua
ribu sembilan:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Keadaan umum :--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kesadaran : Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)---------------------------------- Tanda-tanda Vital : Tekanan darah normal (seratus dua puluh perdelapan puluh millimeter
raksa). Pernapasan normal (dua puluh empat kali per menit). Denyut nadi normal (sembilan
puluh dua kali per menit). Suhu badan tidak demam (antara tiga puluh enam hingga tiga
puluh tujuh derajat selsius).--------------------------------------------------------------------------------------1.2 Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput kelopak kedua mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Selaput bening kedua mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Tirai kedua mata
: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------- Alis mata kiri
: Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------ Alis mata kanan
: Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------ Bagian putih mata : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------ Teleng mata
: Bentuk bulat, ukuran kedua teleng mata sama, reaksi cahaya ada------- Hidung
: Tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------------------- Pipi kiri
: Tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------

Pipi kanan : Tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------Telinga


: Tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------

Bibir
: Tidak tampak kelainan --------------------------------------------------------------------------Pada dahi bagian kiri, terdapat luka lecet, ukuran lima kali lima sentimeter, warna merah,
bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, dan terdapat nyeri tekan.-------------------

1.3 Leher
: Tidak tampak kelainan -----------------------------------------------------------------------------------1.4 Dada
: Tidak tampak kelainan ----------------------------------------------------------------------------------- Bentuk dan gerak simetris pada dada kanan dan kiri------------------------------------------------------ Jantung
: Tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------- Paru-paru : Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman dua
-----------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR NO.2010002/VK/IKFM/I/2010
1.5 Perut
: Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------------1.6 Punggung: Tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------1.7 Lengan dan tangan kanan :-------------------------------------------------------------------------------------------- Pada lengan kanan atas bagian depan, terdapat luka lecet, ukuran lima belas kali sepuluh
sentimeter, luka terbuka, ukuran satu kali satu sentimeter, bentuk memanjang dan tidak
beraturan, tepi tidak rata, warna kemerahan, dengan dasar otot, bengkak dan pergerakan
pada sendi siku dan bahu terbatas karena nyeri.----------------------------------------------------------1.8 Lengan dan tangan kiri :------------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------1.9 Tungkai dan kaki kanan : ------------------------------------------------------------------------------------------- Pada tungkai kanan bawah bagian depan, terdapat luka lecet, dengan ukuran dua kali dua
sentimeter, warna merah, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, batas tidak tegas dan terdapat
nyeri tekan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.10 Tungkai dan kaki kiri: Tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan Penunjang:------------------------------------------------------------------------------------------------------2.1 Foto sinar tembus kepala: Tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------2.2 Foto sinar tembus dada: Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------2.3 Foto sinar tembus lengan: Terdapat patah tulang pada hujung bawah lengan kanan atas.----------2.4 Hasil Pemeriksaan Darah tanggal Dua puluh sembilan Desember tahun Dua ribu sembilan-------- Pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan darah, namun keluarga pasien menolak
untuk dilakukan tindakan dengan cara apapun dan bersedia menanggung segala
konsekuensinya.----------------------------------------------------------------------------------------------------3. Terapi dan Tindakan------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.1 Di Unit Gawat Darurat korban diberikan oksigen dengan selang hidung tiga liter per menit,
pengobatan berupa infus, antinyeri, antikejang, antibiotik, dipasang alat penyangga leher, dan
diobservasi tanda vital.--------------------------------------------------------------------------------------------------3.2 Dilakukan tindakan pembersihan luka pada daerah dahi bagian kiri, lengan kanan atas bagian
depan dan tungkai kanan bawah. Untuk patah tulang pada hujung bawah lengan kanan atas,
pasien diistirehatkan.----------------------------------------------------------------------------------------------------3.3 Setelah konsultasi ke Bagian Ilmu Bedah tulang dan direncanakan operasi. Keluarga korban
menolak anaknya untuk dirawat inap dan memutuskan untuk pulang pada hari yang sama.--------II. KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang perempuan, usia
empat
tahun,
bangsa
Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan, ditemukan luka lecet pada dahi bagian kiri, lengan kanan atas bagian
depan dan tungkai kanan bawah bagian depan, luka terbuka pada lengan kanan atas bagian depan,
dan patah tulang pada hujung bawah lengan kanan atas akibat terkena benturan benda tumpul.------------------Terhadap korban direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan darah, namun korban menolak.
Korban dirawat dan diberikan terapi, pemantauan kesadaran dan tanda vital. Setelah itu, korban
dikonsul ke Bagian Ilmu Bedah Tulang dan diistirehatkan. Pasien tidak dirawat inap dan pulang pada
Mengetahui,
Dokter tersebut di atas,
hari yang sama.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter
Bagian
Ilmu Kedokteran
Forensik
Dokter
Bagian
Ilmu dokter
Bedah sesuai dengan
----------Demikian
lembaran ini
dibuat dan
dengan sesungguhnya,
atas
sumpah
Medikolegal
Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937.-----------------------------------------------------------------------------FK UNPAD/RSHS Bandung

2
H. Noorman Herryadi, dr, SpF., SH
NIP 131 408 366

Randy Sebastian, dr.


445/1742-Dinkes/23-SIP-PPDS-Dum/III