EPIDEMIOLOGY OF CANCERS. FOCUSING ON BREAST CANCER.

Tjakra W. Manuaba. Divisi n ! Sur"i#a$ On# $ "%. D&'() ! G&n&ra$ Sur"&r%. $ ! M&+i#in&. Univ&rsi(% ! U+a%ana. San"$a* , s'i(a$.

S#*

PENDA,ULUAN. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi dan perubahan penyakit yang terjadi di polulasi tertentu. Sedangkan epidemiologi kanker adalah mempelajari distribusi penyakit kanker (misalnya kanker payudara) ditengah populasi tertentu. Adapun tujuan untuk mempelajari epidemiologi kanker adalah untuk mengetahui prevalensi dan insiden kanker tersebut di masyarakat, mengetahui perbedaan dari masing masing daerah tentang prevalensi dan insiden dari kanker, dengan demikian dapat mendapatkan semacam informasi dari perbedaan tersebut diatas, kemungkinan penyebab dari kanker, ataupun mengetahui kausa dan penyebab dari kanker, perjalanan penyakit kanker ini, dan yang terakhir dapat merencanakan program pencegahan kanker yang efektif dan efisien. !" (#$%&) telah mencanangkan adanya ' prioritas penanggulangan kanker secara umum, yaitu '&n#&"a*an 'ri-&r (public education menghindari bahan penyebab kanker). '&n#&"a*an s&kun+&r (early detection & better cure of cancers), '&n#&"a*an (&r(i&r (prompt diagnosis and appropriate treatment), dan yang terakhir palliative treatment/ pain management yang baik. (endidikan masyarakat dan juga pendidikan professional (pera)at,. *okter umum, dokter spesialis) tentang kanker merupakan komponen penting didalam magemen kanker secara komprehensif. !al ini tentu saja dengan melihat kenyataan di +ndonesia ( di ,ali dan -akarta), bah)a ./ %/0 penderita kanker payudara masih datang ke 1S dalam stadium +++ dan +2 (Sudarsa, 3///, 1amli, 3//3). *iperkirakan keterlambatan tersebut disebabkan terutama oleh faktor ketakutan akan pembedahan, ketidak mengertian akan pengobatan kanker, faktor sosial ekonomi, dan semakin maraknya iklan iklan tentang

pengobatan alternatif, baik di 4oran, radio ataupun televisi, yang akan membuat masyarakat semakin bingung didalam mencari pengobatan yang tepat. *idalam makalah ini, akan dibahas mengenai factor resiko untuk terjadinya kanker payudara, insiden dan prevalens kanker payudara di dunia, dan tehnik skrining yang baik guna deteksi dini kanker payudara. FA/TOR RESI/O. 5mur merupakan factor resiko yang tidak pernah berubah. +nsiden dan mortalitas kanker payudara terus meningkat bersamaan dengan meningkatnya umur )anita. -ika umur ini di standardisasi, maka peningkatan kanker payudara sesuai dengan peningkatan umur terjadi pada seluruh ras, baik kulit putih, hitam, asia, polinesia, dan hispanik dll. Angka mortalitas juga berbeda, dimana angka mortalitas adalah tinggi di 6egara yang maju, dan rendah dinegara yang sedang berkembang. !al ini terutama disebabkan oleh masih rendahnya angka insiden kanker payudara dinegara yang sedang berkembang.

1esiko untuk terjadinya kanker payudara pada laki laki adalah berbeda, dimana faktor familial adalah faktor yang memegang peranan yang penting untuk terjadinya kanker payudara pada laki laki. Adanya mutasi pada ,17A8# gene dan pada syndrome 4linefelter merupakan factor resiko untuk terjadinya kanker payudara pada laki laki dengan penetrans yang tinggi. 9aktor resiko yang lain adalah )anita pernah menjalani pembedahan untuk lesi jinak payudara tertentu, misalnya a.l : intraductal hyperplasia yang bersifat atipikal, yang dapat berubah menjadi carcinoma ductal ataupun lobular

insitu. ;obular neoplasia (dahulu disebut sebagai lobular carcinoma insitu) dikatakan juga sebagai factor resiko untuk terjadinya karsinoma lobular invasif. Adanya intraductal hyperplasia atipikal ini berhubungan dengan kenaikan resiko ' < kali lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara. 9aktor lain yang turut meningkatkan resiko lesi benigna payudara menjadi kanker payudara adalah factor keluarga, dimana jika didapatkan adanya ri)ayat keluarga (high risk family), maka akan juga meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Status fungsi hormonal )anita yang dahulu dikatakan sebagai factor resiko klasik, tampaknya bukan merupakan factor resiko yang kuat untuk terjadinya kanker payudara.

9igur diatas menunjukan lesi lesi jinak payudara yang merupakan resiko perubahan menjadi kanker payudara. Adanya ri)ayat keluarga dengan kanker payudara, terlihat memberikan pengaruh yang kuat untuk terjadinya kanker payudara pada lesi lesi jinak tertentu. ,eberapa factor yang saat sedang dalam penelitian didalam meningkatkan resiko kanker payudara a.l : Anthropometri, dimana pasien dengan body mass index (BMI) yang tinggi mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara pada usia post menopausal, akan tetapi jika )anita menggunakan !1=, resiko justru menurun.

*ikatakan bah)a jika factor genetic susceptibility dihilangkan, maka resiko terjadinya kanker payudara terutama disebabkan oleh factor hormonal baik endogen maupun eksogen. Ekspos terhadap hormone estrogen dalam )aktu yang panjang, dan dalam konsentrasi yang tinggi akan meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. !al ini terutama terjadi jika ekspos tersebut terjadi pada )anita mudah, dimana sel sel jaringan glandular payudara belum mengalami differensiasi penuh (misalnya pada saat hamil ataupun laktasi. Sedangkan pengaruh hormone lain seperti androgen, progestin, insuline like growth factors, belum jelas diketahui perannya. (enggunaan obat obatan SE1> ( electi!e "strogen #eceptor Modulation) , seperti tamo?ifen, ralo?ifen, estrogen receptor antagonis, aromatase inhibitors, semua mempunyai peran untuk menghilangkan pengaruh estrogen terhadap payudara@ kanker payudara dengan hasil yang cukup baik menunjukan bukti adanya pengaruh estrogen terhadap karsinogenesis dari kanker payudara. *emikian juga telah didapatkan bukti bukti bah)a bukan saja ekspos terhadap estrogen meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, tetapi juga bagaimana estrogen tersebut di metabolisme. >etabolisme dari estrodiol terutama bersifat oksidatif, dan akan menghasilkan estrone, dan estrone akan dipecah (ireversibel) menjadi 38 atau #.A8hydro?y8estrone, sehingga bahan ini dapat di eliminasi dari tubuh. *ikatakan bah)a 38!ydro?y8estrone atau 3 hydro?y8estradiol mempunyai efek anti estrogen, sebaliknya #.8hydro?y8estrodiol dan estrone mengaktivasi reseptor estrogen pada payudara dan uterus. Sehingga ratio dari hasil metabolisme 38 dan #. hydro?ymetabolites ini dikatakan akan meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 9aktor reproduksi dikatakan turut memegang peranan penting untuk terjadnya kanker payudara. *ikatakan bah)a pengaruh hormone estrogen (hal ini berhubungan dengan kehamilan dan laktasi) akan memberikan pengaruh buruk, meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, terjadi apabila payudara )anita tersebut ter8ekspos sejak saat muda, atau pada saat sel sel jaringan payudara belum atau tidak pernah mengalami differensiasi. !al ini terbukti bah)a resiko

meningkat jika )anita melahirkan anak pertama aterm, pada saat berumur lebih dari B< tahun. ,eberapa factor lain yantg dihubungkan dengan meningkatnya resiko terjadinya kanker payudara, adalah : laktasi, pre8eklampsia, abortus, $igh Bone Mineral %ensity (pasien dengan BM% tinggi, memberikan respon lebih baik dengan pemberian ralo?ifen), perubahan biologic growth factors (&'()*+ turun, I'()+ yang meningkat), pemberian hormone eksogen (konseptif oral meningkatkan kanker payudara pada )anita dengan mutasi ,17AS8#C !1= akan sedikit meningkatkan (3.0) resiko terjadinya kanker payudara setelah pemakaian !1= lebih dari < tahun ). "xercises & aktifitas fisik, dikatakan menurunkan resiko terjadinya kanker payudara. *an penurunan resiko ini, dikatakan mencapai B/ '/0. *ikatakan bah)a hal ini terjadi sebagai akibat penurunan produksi estrogen endogen, meningkat sex)hormone binding globulin yang akan mengikat estrogen sehingga tidak aktif, *an diperkirakan juga aktifitas fisik akan merubah metabolisme hormone, merubah growth factors, dan meningkatkan respon immune. ,eberapa faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara adalah konsumsi alcohol yang berlebihan (berhubungan dengan peningkatan hormone estrogen didalam darah)C merokok mempunyai korelasi langsung dengan resiko terjadinya kanker payudaraC diet, dikatakan diet dengan kalori yang berlebihan, disertai tinggi lemak he)ani dan total fat intake, berhubungan dengan meningkatnya resiko terjadinya kanker payudara. Sebaliknya phyto)estrogen dikatakan mempunyai efek inhibitor untuk terjadinya kanker payudara. ,eberapa mikronutriens seperti karotenoids, asam folat, retinoids dikatakan mempunyai efek mencegah terjadinya kanker payudara. 1adiasi, dikatakan )anita yang pernah menjalani ioni,ing radiation, mempuyai resiko yang meningkat untuk terjadinya kanker payudara. Ekpos pada pestisida, seperti dio?in, polychlorinated biphenyls, **=, lindane, he?a8chrolobenDene, dikatakan meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

Adanya lapangan listrik dan magnet yang kuat, dikatakan berhubungan kenaikan resiko terjadinya kanker payudara, akan tetapi hal ini tidak pernah dapat dibuktikan. !+2 pernah juga dihubungkan dengan kenaikan resiko terjadinya kanker payudara, akan tetapi hal ini masih harus dibuktikan lebih lanjut. *iba)ah ini terdapat daftar dari dari faktor faktor yang meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara dan metoda penelitian yang dilakukan didalam menganalisa resiko tersebut. ,anyak hal yang harus di teliti guna mendapatkan faktor resiko yang bermakna dan bagaimana cara pencegahan atau menghindari faktor resiko tersebut, sehingga kejadian kanker payudara dapat dihindari.

PRE0ALEN 1 INSIDEN /AN/ER PAYUDARA +nsiden dan prevalens kanker payudara tidak banyak berubah pada beberapa dekade terakhir, demikian angka kematian meskipun menurun tidak bermakna. Adanya program skrining masal, telah terbukti meningkatkan deteksi dini kanker payudara, sehingga dengan adanya skrining masal ini, insiden kanker payudara dini (non)palpable breast cancer & %-I . /-I ) meningkat menjadi 3/0 atau lebih (>eyskens 3//'), sedangkan angka kematian menurun </0 atau lebih, terutama pada )anita usia </ tahun keatas yang menjalani program skrining. (ada )anita usia diba)ah </ tahun ('/ </ tahun), angka kematian menurun kurang #.0, sehingga dikatakan bah)a program skrining masal pada )anita diba)ah </ tahun adalah kurang efektif (2ogel 3//'.C >eyskens. 3//'). Angka kematian akibat kanker payudara di 5SA, meskipun menurun, tidak menunjukan angka yang bermakna (!elDsouer. 3//'). !al ini menunjukan bah)a program skrining masal belum sepenuhnya efektif ataupun efisien di Amerika ataupun compliance yang rendah pada kelompok umur, social ekonomi tertentu, dan belum berjalan secara luas dinegara lain. ,eberapa 6egara di Eropah ,arat seperti ,elanda, Scandinavia, +nggris, program skrinning masal telah berjalan secara cukup baik, dengan compliance yang baik.

9igur diatas adalah angka kematian akibat kanker pada laki laki setelah distandardisasi berdasarkan umur. =erlihat jelas bah)a kanker paru dan bronchus terus meningkat dengan tajam. dengan perubahan pola hidup dan makanan. Sebaliknya pada populasi )anita, angka kematian oleh karena kanker payudara tidak banyak berubah. =idak jelas apakah hal ini terjadi oleh karena program skrining masal yang belum efektif, ataupun oleh karena pengobatan yang masih belum memberikan hasil yang optimal. Sebaliknya angka kematian pada kanker lambung terus menunjukan perbaikan, dan hal ini mungkin berhubungan

MASS AND INDIVIDUAL SCREENING PROGRAM Skrining genetic, saat ini juga mendapatkan perhatian cukup serius, terutama untuk )anita ataupun keluarga dengan resiko tinggi, yaitu adanya mutasi tumor suppressor genes B#-0)+ dan 12 =es genetis dianjurkan untuk dilakukan pada anggauta keluarga dengan resiko tinggi, terutama jika didapatkan anggauta keluarga langsung yang menderita kanker payudara baik pada laki laki maupun )anita, dan kanker ovarium (>eyskens. 3//') 4anker payudara yang bersifat familial ini pada umumnya mempunyai insiden < #/0 dari seluruh insiden kanker payudara. Sisanya $/ $<0 adalah kanker payudara yang bersifat sporadic. +nsiden kanker payudara yang bersifat familial di +ndonesia, atau di ,ali, belum kita ketahui. (rogram Skrining masal guna deteksi dini kanker payudara yang telah diketahui efektifitas dan efisiensinya adalah pemeriksaan mammografi, dan pemeriksaan sonografi payudara. SA*A1+ (periksa payudara sendiri@ breast self examination) adalah suatu pendidikan masyarakat )anita untuk mengenali payudaranya sendiri, sehingga jika terjadi perubahan akan dapat didekteksi. SA*A1i bukanlah deteksi dini,

melainkan suatu usaha dengan partisipasi masyarakat untuk mendapatkan kanker payudara didalam stadium yang lebih dini ( down staging effort)2 Selain program skrining masal, maka para dokter dan ahli bedah juga harus turut aktif didalam skrining individual, artinya pasien )anita dengan usia diatas '/ tahun, sebaiknya dianjurkan untuk 5SE ataupun mammografi. !al ini diharapkan bagi para dokter@ ahli bedah untuk secara aktif melakukan skrining individual. Skrining terhadap kanker payudara menurut &he 0merican -ancer +345) adalah 6 ) ) ) ) ) 5sia muda SA*A1+ 5sia B< '/ tahun 5SE setiap tahun atau mammografi # kali (base mammogram) 5sia '# </ tahun mammografi setiap 3 tahun F 5SE 5sia <# ./ tahun mammografi setiap tahun 5sia ./ tahun keatas setiap tahun compliance rendah. ociety

5SE tampaknya lebih efektif pada )anita usia muda ( G </ tahun) sebaliknya mammografi memberikan hasil yang lebih baikj pada )anita usia yang lebih tua. /EPUSTA/AAN. ) Eierach E.;., 2ogel 2.E.: Epidemiology of ,reast 7ancer. +n Singletary, 1obb, !ortobagyi (Editors) Advanced =herapy of ,reast *isease. 3 nd Edition. ,7 *ecker. ;ondon. ++.&. <% &'. ) !elDlsouer 4.-., 2isvanathan 4. : Epidemiology and (opulation Sciences. +n Abeloff, et al (editors) 7linical "ncology. B rd Edition. Elsevier 7hurchill ;ivingstone. 33 : '/& '3'. ) ;aman A., 2ogen 2.E., 3//'. (rimary (revention of ,reast 7ancer. +n +n ,land 4.+., 7opeland +++ E.>., =he ,reast. 7omprehensive >anagement of ,enign and >alignant *isorders. Saunders. (hiladelphia. 2++.#& : B<< B&'.

>eyskens 9.;.: 7ancer (revention Screening and Early *etection. +n Abeloff, et al (editors) 7linical "ncology. B rd Edition. Elsevier 7hurchill ;ivingstone. 3B : '3< '&3.

>iller A.,.: ,reast Screening. +n =onkin, et al. (editors) ,reast 7ancer >anagement. 3nd edition. ;ippincott, B$ : <#$ <3%. illiams H ilkins. (hiladelphia. 3 .

2ogel 2.E. 3//'. : Epidemiology of ,reast 7ancer. +n ,land 4.+., 7opeland +++ E.>., =he ,reast. 7omprehensive >anagement of ,enign and >alignant *isorders. Saunders. 2++. #. : B'# B<'.