NIK : ................../.....................

Member :...................................
FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS PRIVATE MANDIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama
TTL
Alamat
Email
Telp.

:
:
:
:
: /..

Pendidikan

: .................................................... (SD/SMP/SMA/Umum)

Pilih *)Kursus/Keahlian/Keterampilan yang akan diikuti

1. Bahasa Inggris
: ........................................................................
2. Komputer *)
: ........................................................................
a. Perkantoran (office)
b. Merakit Komputer
c. Jaringan Komputer
d. Web Desain
e. Windows / Linux
f. Teknisi Komputer
Pilih *) Hari kursus 2x seminggu:
a. Senin & Rabu
b. Selasa & Sabtu
c. Jumat & Minggu
d. -----------------------------------------Pilih *) Waktu kursus:
a.
b.
c.
d.
Orang tua

10.00 - 11.30 wib

15.30 - 17.00 wib
19.00 - 20.30 wib
--------------------------------------------

Ibu
: ......................................... Pekerjaan : ........................
Ayah : ......................................... Pekerjaan : ........................
Alamat: .......................................................................................
Telp. Rumah : ........................................ / .................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa informaasi yang saya tuliskan diatas adalah
benar. Dan saya bersedia mengikuti kursus ini dengan sebaik-baiknya.
Gresik, ..............................
(........................................)