Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Virus sebagai agen infeksius umumnya menimbulkan penyakit yang self-limited, artinya dapat sembuh dengan sendirinya. Namun ada juga virus yang harus diberikan pengobatan, bukan hanya untuk meringankan simtomnya, tetapi juga untuk membunuh, jika dapat dikatakan demikian (karena virus tidak mati dan juga tidak hidup, hanya dikatakan aktif atau nonaktif). Salah satu penyakit yang disebabkan oleh agen infeksius virus adalah demam berdarah dengue (DBD). Virus penginfeksi ini terbagi menjadi beberapa kelompok yang berbeda dimana gejala dan penatalaksanaan penyakit yang ditimbulkan pun menjadi bermacam-macam. Dalam laporan ini, penulis akan mencoba membahas diagnosis dan patogenesis serta patofisiologi dari penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus, terutama mengenai demam berdarah dengue (DBD) berdasarkan skenario berikut: Seorang laki-laki umur 25 tahun datang ke rumah sakit dengan demam tinggi mendadak sejak 2-3 hari yang lalu, disertai dengan nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, mual, mialgia, nafsu makan berkurang, dan badan terasa lemas. Pgi hari sebelum ke rumah sakit, penderita tersebut mengalami epistaksis. Hasil pemeriksaan tanda vital T 110/80 mmHg, N 100x/menit, suhu 380C, RR 20x/menit, dan tes pembendungan (RL) positif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12 g/dl, jumlah leukoasit total 4.000 sel/l, hematokrit 42%, trombosit 70.000 sel/l. Pemeriksaan IgM spesifik Dengue menunjukkan hasil yang positif. Direncanakan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis. Seminggu yang lalu penderita tersebut baru saja pulang kampung. Di ampungnya sedang ada wabah penyakit demam yang disertai bintik-bintik merah.

B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana konsep pengetahuan tentang virus (klasifikasi, penularan, perkembangbiakan, dasar terapi infeksi virus)? 2. Bagaimana patofisiologi dari gejala klinis yang dialami pasien (demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, mual, nafsu makan berkurang, badan terasa lemas, epistaksis)? 3. Bagaimana patofisiologi dari hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal (leukopeni, trombositopenia, IgM Dengue positif)? 4. 5. 6. Bagaimana epidemiologi dari penyakit yang dialami pasien? Apa saja diagnosis banding dari demam berdarah dengue? Bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari demam berdarah dengue? 7. 8. 9. Bagaimana penegakkan diagnosis untuk demam berdarah dengue? Apa saja pemeriksaan penunjang untuk demam berdarah dengue? Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan untuk demam berdarah dengue?

C. Tujuan 1. Mengetahui konsep pengetahuan tentang virus (klasifikasi, penularan, perkembangbiakan, dasar terapi infeksi virus). 2. Mengetahui patofisiologi dari gejala klinis yang dialami pasien (demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, mual, nafsu makan berkurang, badan terasa lemas, epistaksis). 3. Mengetahui patofisiologi dari hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal (leukopeni, trombositopenia, IgM Dengue positif). 4. 5. 6. Mengetahui epidemiologi dari penyakit yang dialami pasien. Mengetahui diagnosis banding dari demam berdarah dengue. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi dari demam berdarah dengue. 7. 8. Mengetahui penegakkan diagnosis untuk demam berdarah dengue. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk demam berdarah dengue.

9.

Mengetahui penatalaksanaan dan pencegahan untuk demam berdarah dengue.

D. Manfaat 1. Mampu menjelaskan konsep pengetahuan tentang virus (klasifikasi, penularan, perkembangbiakan, dasar terapi infeksi virus). 2. Mampu menjelaskan patofisiologi dari gejala klinis yang dialami pasien (demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, mual, nafsu makan berkurang, badan terasa lemas, epistaksis). 3. Mampu menjelaskan patofisiologi dari hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal (leukopeni, trombositopenia, IgM Dengue positif). 4. 5. Mampu menjelaskan epidemiologi dari penyakit yang dialami pasien. Mampu menyebutkan diagnosis banding dari demam berdarah dengue. 6. Mampu menjelaskan patogenesis dan patofisiologi dari demam berdarah dengue. 7. Mampu menjelaskan penegakkan diagnosis untuk demam berdarah dengue. 8. Mampu menyebutkan pemeriksaan penunjang untuk demam berdarah dengue. 9. Mampu menjelaskan penatalaksanaan dan pencegahan untuk demam berdarah dengue.

E. Hipotesis Pasien diduga menderita demam berdarah dengue, dengan diagnosis banding chikungunya, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), demam tifoid, leptospirosis, demam dengue, campak, malaria dan berbagai penyakit infeksi lainnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Virus Virus adalah agen intraselular obligat yang bergantung pada perangkat metabolik pejamu untuk dapat berkembang biak. Virus diklasifikasikan berdasarkan tipe asam nukleat yang dikandungnya DNA atau RNA, tetapi tidak pernah keduanya dan berdasarkan bentuk selubung protein, atau kapsidnya. Patogen virus merupakan penyebab tersering infeksi pada manusia, dan banyak di antaranya menyebabkan penyakit akut (misal, epidemi influenza). Virus lain tidak dapat dienyahkan dari tubuh dan menetap selama bertahun-tahun, terus berkembang biak, dan tetap dapat ditemukan (misal, infeksi kronis oleh virus hepatitis B) atau bertahan dalam suatu bentuk noninfeksiosa laten dengan potensi mengalami reaktivasi di kemudian hari. Berbagai virus dapat menimbulkan gambaran patologis yang sama (misal, infeksi saluran napas atas), dan satu jenis virus (misal, CMV) dapat menyebabkan beragam gambaran klnis bergantung pada resistensi dan usia pejamu. Beberapa partikel virus berkumpul di dalam sel yang diinfeksi dan membentuk badan inklusi khas, yang mungkin bersifat diagnostik pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Virus merusak sel pejamu dengan masuk ke dalam sel dan bereplikasi atas biaya sel pejamu. Virus memiliki protein permukaan spesifik (ligan) yang berikatan dengan reseptor, yang banyak di antaranya diketahui fungsinya. Sebagai contoh, HIV berikatan dengan CD4 yang berperan dalam aktivasi sel T, dan ke reseptor kemokin; EBV berikatan dengan reseptor komplemen di makrofag; dan rinovirus berikatan dengan intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1; molekul perekat antarsel 1) pada sel mukosa. Untuk beberapa virus, pemeriksaan kristalografi sinar X

dapat mengidentifikasi bagian spesifik protein perlekatan virus yang berikatan dengan segmen tertentu reseptor sel pejamu. Ada tidaknya protein sel pejamu yang memungkinkan virus melekat adalah salah satu penyebab tropisme virus, atau kecenderungan virus tertentu untuk menginfeksi sel tertentu dan tidak sel yang lain. Sebagai contoh, virus influenza bereplikasi di sel epitel saluran napas, yang mengekspresikan suatu protease yang penting untuk memecah dan mengaktifkan hemaglutinin pada permukaan virus. Penyebab utama kedua tropisme virus adalah kemampuan virus memperbanyak diri di beberapa sel, tetapi tidak di sel yang lain. Sebagai contoh, papovavirus JC, yang menyebabkan leukoensefalopati, terbatas pada oligodendroglia pada susunan saraf pusat karena sekuensi promoter dan enhancer DNA yang terletak di hulu gen virus JC aktif di sel glia, tetapi tidak aktif di neuron atau sel endotel. Setelah melekat, seluruh virion atau suatu bagian yang mengandung genom dan polymerase esensial, masuk ke dalam sitoplasma sel melalui (1) translokasi virus utuh menembus membran plasma, (2) fusi selubung protein dengan membran sel , dan (3) endositosis yang diperantarai oleh reseptor serat fusi dengan membran endosom. Di dalam sel, virus melepaskan selubungnya, memisahkan genom baru komponen

strukturalnya dan kehilangan daya infektivitasnya. Virus kemudian memperbanyak diri, menggunakan enzim yang khas untuk setiap famili virus. Sebagai contoh, RNA polymerase digunakan oleh virus RNA negative-sense untuk menghasilkan RNA messenger (mRNA) positivesense, sedangkan reverse transcriptase digunakan oleh retrovirus untuk menghasilkan DNA dari cetakan RNA. Enzim spesifik virus ini merupakan titik-titik yang dapat digunakan oleh obat untuk menghambat replikasi virus. Subkelompok HIV yang terdapat di Afrika sebelah selatan sangat virulen karean transkripsinya sangat ditingkatkan oleh sitokin peradangan, seperti tumor necrosis factor (TNF), yang diinduksi oleh infeksi mikroba lain. Virus juga menggunakan enzim pejamu untuk

sintesis dirinya, dan enzim semacam ini mungkin terdapat di sebagian tetapi tidak semua jaringan. Genom virus dan protein kapsid yang baru dibentuk kemudian disusun menjadi virion dalam inti sel atau sitoplasma dan dibebaskan secara langsung (virus tidak berkapsul) atau menonjol melalui membran plasma (virus berkapsul). Virus mematikan sel pejamu dan menyebabkan kerusakan jaringan melalui beberapa cara: Virus mungkin menghambat sintesis DNA, RNA atau protein sel pejamu. Sebagai contoh, virus polio menginaktifkan cap-binding protein, yang esensial untuk translasi mRNA sel pejamu, tetapi tidak mengutak-atik translasi mRNA virus polio. Protein virus mungkin menembus membran plasma sel pejamu dan secara langsung merusak integritasnya atau mendorong fusi sel (HIV, campak, virus herpes) Virus bereplikasi secara efisien dan melisiskan sel pejamu. Sebagai contoh, sel epitel pernapasan mati oleh multiplikasi besar-besaran rinovirus atau virus influenza, sel hati oleh virus demam kuning, dan neuron oleh virus polio atau virus rabies. Protein virus di permukaan sel pejamu mungkin dikenali oleh sistem imun, dan limfosit pejamu menyerang sel yang terinfeksi virus. Sebagai contoh, gagal hati akut sewaktu infeksi HBV mungkin dipercepat oleh ligan Fas di limfosit T sitotoksik, yang mengikat reseptor Fas di permukaan hepatosit dan memicu apoptosis (kematian sel terprogram) pada sel sasaran. Respiratory synctitial virus, penyebab utama infeksi saluran napas bawah pada bayi menyebabkan pelepasan sitokin interleukin-4 (IL-4) dan IL-5 dari sel T helper tipe TH2 yang masing-masing mengaktifkan sel mast dan eosinofil, serta memicu mengi dan asma. Virus juga dapat merusak sel yang terlibat dalam pertahanan antimikroba pejamu sehingga terjadi infeksi sekunder. Sebagai contoh, kerusakan epitel pernapasan akibat virus mempermudah

timbulnya pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus atau organisme Haemophilus, sedangkan HIV menurunkan limfosit T helper CD4+ dan membuka gerbang untuk membanjirnya berbagai infeksi oportunistik. Kematian satu jenis sel oleh virus dapat merusak sel lain yang bergantung pada integritas sel tersebut. Denervasi akibat serangan virus polio pada neuron motorik menyebabkan atrofi, dan kadangkadang kematian sel otot rangka sebelah distal. Infeksi virus lambat (misal, panensefalitis sklerotikans subakut

yang disebabkan oleh virus campak) memuncak pada penyakit progresif berat setelah masa laten yang panjang. Selain mekanisme yang mematikan sel, virus ( misal, EBV, HPV, HBV, dan virus limfotropik sel T manusia I [HTLV-I]) dapat menyebabkan proliferasi dan transformasi sel yang kemudian

menimbulkan kanker. B. Demam Berdarah Dengue

1. Definisi Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti yang ditandai dengan demam mendadak selama 2 sampai 7 hari tanpa penyebab yang jelas, lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati, disertai tanda perdarahan di kulit berupa bintik perdarahan (petechiae), lebam (echimosis), atau ruam (purpura), kadang-kadang disertai mimisan, berak darah, muntah darah, kesadaran menurun atau renjatan (shock). 2. Etiologi Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus Dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu; DEN-1, DEN-

2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis Dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus Dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus Dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang terbanyak berhasil diisolasi (48,6%), disusul berturut-turut DEN-2 (28,6%), DEN-1 (20%), DEN-4 (2,9%). 3. Patogenesis dan Patofisiologi Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah: a) Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berparan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibodi dependent enhancement (ADE) ; b) Limfosit T baik T- helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL- 2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL- 4, IL - 5, IL - 6 dan IL-10;

10

c) Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d) Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.

Halstead

pada

tahun

1973

mengajukan

hipotesis

secondary

heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang

memfagositosis kompleks virus - antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi.

11

Berbagai mediator inflamasi seperti TNF- , IL - 1, PAF (platelet activating faktor), IL -6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1) Supresi sumsum tulang, dan 2) Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar tromobopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini

menunjukkan terjadinya stimulasi tromobositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b - tromoboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi tromobosit. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati

konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway) . Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor Xia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1 inhibitor complex) (Price, Wilson, 2006)

12

Patofisiologi DBD seringkali mengalami perubahan, oleh karena itu muncul banyak teori respon imun seperti berikut. Pada infeksi pertama terjadi antibodi yang memiliki aktifitas netralisasi yang mengenali protein E dan monoklonal antibodi terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari virus penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus tersebut melalui aktifitas netralisasi atau aktifasi komplemen. Akhirnya banyak virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan, selanjutnya terjadilah kekebalan seumur hidup terhadap serotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila terjadi antibodi yang nonnetralisasi yang memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan penderita menjadi parah; hal ini terjadi apabila epitop virus yang masuk tidak sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes. Pada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda terjadilah proses berikut : Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini

13

membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex (MHC II). Antigen yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan TH-2) dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu INF gamma, Il-2 dan CSF (Colony Stimulating Faktor).(8,9) Dimana IFN gama akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1 dan TNF alpha. IL-1 sebagai mayor imunomodulator yang juga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule 1 (ICAM 1). Sedangkan CSF (Colony Stimulating Faktor) akan merangsang neutrofil, oleh pengaruh ICAM 1 Neutrofil yang telah terangsang oleh CSF akan mudah mengadakan adhesi Neutrofil yang beradhesi dengan endothel akan mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan akibatnya endothel terbuka. Neutrofil juga membawa superoksid yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler sehingga terjadi syok. Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan dipermukaan virus sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+, limfosit T akan teraktivasi yang bersifat sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan juga mensekresi IFN gama dan TNF alpha. 4. Gejala Klinis Terdapat 4 gejala utama DBD, yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi. Gejala klinis DBD diawali dengan demam mendadak, disertai dengan muka kemerahan (flusted face) dan gejala klinis lain yang tidak khas, menyerupai gejala

14

demam Dengue, seperti anoreksia, muntah, nyeri kepala, dan nyeri pada otot dan sendi. Beberapa pasien mengeluh nyeri tenggorokan dan pada pemeriksaan ditemukan faring hiperemis. Gejala lain yaitu perasaan tidak enak di daerah epigastrium, nyeri di bawah lengkungan iga kanan, kadangkadang nyeri perut dapat dirasakan di seluruh perut. Keempat gejala utama DBD adalah sebagai berikut:

Demam Penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari, naik turun tidak mempan dengan obat anti piretik. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40oC dan dapat terjadi kejang demam mulai cenderung menurun dan pasien tampak seakan sembuh, hati-hati karena fase tersebut dapat sebagai awal kejadian syok. Biasanya pada hari ketiga dari demam. Hari ke-3,4,5 adalah fase kritis yang harus dicermati pada hari ke-6 dapat terjadi syok. Kemungkinan terjadi perdarahan dan kadar trombosit sangat rendah (<20.000/l). Tanda-tanda perdarahan Penyebab perdarahan pada DBD ialah vaskulopati, trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskuler yang menyeluruh. Jenis perdarahan yang terbanyak adalah perdarahan kulit seperti uji torniket (uji Rumple leede/uji bendung) positif, petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva. Petekie merupakan tanda

perdarahan yang tersering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada harihari pertama demam tetapi dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk, untuk membedakannya; lakukan penekanan pada bintik merah yang dicurigai dengan kaca obyek atau penggaris plastik transparan. Jika bintik merah menghilang berarti bukan petekie. Perdarahan lain yaitu epistaksis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.

15

Pada anak yang belum pernah mengalami mimisan, maka mimisan merupakan tanda penting. Kadang-kadang dijumpai pula perdarahan subkonjungtiva atau hematuria.

Hepatomegali (pembesaran hati) Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkungan iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak teraba menjadi teraba, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan pada daerah tepi hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil. Pada sebagian kecil kasus dapat dijumpai ikterus. Syok Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang setelah demam turun. Demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, akral (ujung) ekstremitas teraba dingin, disertai dengan kongesti kulit. Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembesan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pasien biasanya akan sembuh spontan setelah pemberian cairan dan elektrolit. Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam. Pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun, antara hari sakit ke 3-7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi; kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba. Pada saat akan terjadi syok, beberapa pasien tampak sangat lemah, dan sangat gelisah. Sesaat sebelum syok seringkali pasien mengeluh nyeri perut.

16

Syok ditandai dengan denyut nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang). Jadi untuk menilai tekanan nadi perhatikan tekanan sistolik dan diastolik, misalnya 100/90 mmHg (berarti tekanan nadi 10 mmHg) atau hipotensi (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), kulit dingin dan lembab. Syok merupakan tanda kegawatan yang harus mendapatkan perhatian serius, oleh karena bila tidak diatasi sebaik-baiknya dan secepatnya dapat menyebabkan kematian. Pasien dapat dengan cepat masuk ke dalam fase kritis yaitu syok berat (profound shock), pada saat itu tekanan darah dan nadi tidak dapat terukur lagi. Syok dapat terjadi dalam waktu yang sangat singkat, pasien dapat meninggal dalam waktu 12-24 jam atau sembuh cepat setelah mendapat penggantian cairan yang memadai. Apabila syok tidak dapat segera diatasi dengan baik, akan terjadi komplikasi yaitu asidosis metabolik, perdarahan saluran cerna hebat atau perdarahan lain, hal ini pertanda prognosis buruk. Sebagian besar pasien masih tetap sadar walaupun telah memasuki fase terminal. Pasien dengan perdarahan intraserebral dapat disertai kejang dan koma. Ensefalopati dapat terjadi berhubungan dengan gangguan metabolik dan elektrolit.

5. Diagnosis Banding Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti; demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. Demam berdarah Dengue harus dibedakan dengan demam

chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi.

17

Proporsi uji torniket positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan
cairan serebrospinalis.

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal
dari pada ITP.

Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukemia. Pada anemia aplastik anak sangat anemis, demam timbul karena infeksi sekunder. Pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto thoraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.

18

6. Penegakan Diagnosis Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan

(overdiagnosis). Kriteria Klinis a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:

c. Pembesaran hati d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. Kriteria Laboratoris a. Trombositopenia (100.000/l atau kurang) b. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih. Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemi dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DBD. Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan hemoglobin,

19

hematokrit, jumlah trombosit dan apusan darah tepi untuk melihat adanya gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue dengan teknik RT-PCR, namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini test serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG. Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain : Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfosit relatif (>45 % dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Jumlah trombosit mencapai kurang dari 100.000. Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke 3 demam. hemostatis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT dapat meningkat Elektrolit sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Uji HI: dilakukan dengan mengambil bahan pada hari pertama sampai hari ke delapan serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans NS 1 : antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demem hari pertama sampai hari ke delapan. Sensitifitas antigen NS1 berkisar 63% 93,4% dengan spesifitas 100% sama tingginya dengan spesifitas gold

20

standart kultur virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. Saat ini sudah ada tes yang dapat mendiagnosis DBD dalam waktu demam 8 hari pertama yaitu antigen virus dengue yang disebut dengan antigen NS1. Keuntungan mendeteksi antigen NS1 yaitu untuk mengetahui adanya infeksi dengue pada penderita tersebut pada fase awal demam, tanpa perlu menunggu terbentuknya antibodi. Pemeriksaan IgG dan IgM pada Demam Berdarah Dengue Pemeriksaan antibodi IgG dan IgM yang spesifik berguna dalam diagnosis infeksi virus dengue. Kedua antibodi ini muncul 5-7 hari setelah infeksi. Hasil negatif bisa saja muncul mungkin karena pemeriksaan dilakukan pada awal terjadinya infeksi. IgM akan tidak terdeteksi 30-90 hari setelah infeksi, sedangkan IgG dapat tetap terdeteksi seumur hidup. IgM yang positif memiliki nilai diagnostik bila disertai dengan gejala yang mendukung terjadinya demam berdarah. Pemeriksaan IgG dan IgM ini juga bisa digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder. Dengue primer Dengue primer terjadi pada pasien tanpa riwayat terkena infeksi dengue sebelumnya. Pada pasien ini dapat dideteksi IgM muncul secara lambat dengan titer yang rendah. Dengue Sekunder Dengue sekunder terjadi pada pasien dengan riwayat paparan virus dengue sebelumnya. Kekebalan terhadap virus dengue yang sama atau homolog muncul seumur hidup. Setelah beberapa waktu bisa terjadi infeksi dengan virus dengue yang berbeda. Pada awalnya akan muncul antibodi IgG, sering pada masa demam, yang merupakan respon memori

21

dari sel imun. Selain itu juga muncul respon antibodi IgM terhadap infeksi virus dengue yang baru. Selain itu dapat juga digunakan rasio IgM/IgG. Rasio > 1,8 lebih mendukung infeksi dengue primer, sedangkan raso 1,8 lebih ke arah infeksi dengue sekunder. Hasil IgG + + IgM + + Intrepetasi Dengue sekunder Dengue primer Dugaan dengue sekunder Non dengue/primer awal Retest setelah 4-7hari

Pemeriksaan Radiologi Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tepi apabila terjadi pembesaran plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemi toraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan ( pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan ). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. 7. Penatalaksanaan dan Pencegahan Tidak ada terapi spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%.Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen

22

cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna. Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa

berdasarkan kriteria: Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi Praktis dalam pelaksanaannya Mempertimbangkan cost effectiveness

Protokol ini terbagi dalam 5 kategori : Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa Tanpa Syok Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan perolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit, bila : Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksa Hb, Ht leukosit dan trombosit 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.

23

Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut : 1500+ {20x(BB dalam kg-20)} Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam: Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatann Ht>20%. Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht >20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%.Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam.Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian

24

dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun <20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal. Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung atau epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberian tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksa tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, trombosis serta hemostasis harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit baiknya 4-6 jam.

25

Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan APTT yang memanjang).TRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 gram/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dengan jumlah trombosit < 100.000 mm3 disertai atau tanpa KID. Protokol 5.Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila kita berhadapan dengan sindrom syok dengue (SSD) maka hal pertama yang harus dingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan

pertolongan/pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan

penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat. Pada kasus SSD, cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin. Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan teknan darah sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat serta diuresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgbb/jam. Bia dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5

26

l/kgBBjam. Bila dalam waktu 60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil peberian cairan menjad 3 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan teratasi tanda-tana vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan per infus harus dihentikan (karena jika reabsorpsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hemtokit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi). Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang harus dlakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses patogenesis peyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekita 20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). Oleh karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status keasadaran tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantaun perjalanan penyakit. Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatan menjadi 20-30 ml/kgBB, dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit mningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfusi darah segar 10 m/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat-sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula

27

diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgbb dan dievaluasi setelah 1030 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakuan pasangan kateter vena setral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 /hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H2O. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.

28

BAB III PEMBAHASAN

Pasian dalam skenario mengalami demam tinggi mendadak sejak 2-3 hari yang lalu disertai dengan nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, mual, mialgia, nafsu makan berkurang dan badan terasa lemas. Pasien juga mengalami epistaksis. Selain itu dari hasil pemeriksaan terhadap pasien didapatkan tes pembendungan (Rumple-Leed) positif serta jumlah leukosit dan trombosit di bawah normal. Demam tinggi pada pasien terjadi akibat adanya rangsangan terhadap metabolisme asam arachidonat oleh pirogen endogen (IL-1) yang dirangsang oleh pirogen eksogen yang ada pada agen infeksius, dalam hal ini virus. Agen infeksius ini mengacaukan set point suhu pada hipotalamus, sehingga tubuh berusaha untuk mencapai set point palsu tersebut dengan mekanisme demam. Nyeri kepala pada pasien terjadi akibat rilis mediator proinflamasi sebagai mekanisme respon imun terhadap agen infeksius. Mediator proinflamasi ini kemudian menekan ujung-ujung saraf sehingga kemudian disampaikan sebagai rasa nyeri pada otak. Hal inilah yang menyebabkan penderita merasakan nyeri kepala. Mual terjadi akibat timbulnya rangsangan terhadap pusat mual, sehingga kemudian menimbulkan gerakan antiperistaltik sehingga terjadi gerakan muntah, yang sebelumnya diawali dengan rasa mual. Intinya, dalam kasus ini, kerusakan traktus gastrointestinal adalah penyebab rilis berbagai mediator proinflamasi yang akan menimbulkan rangsangan tersebut. PGE2 sebagai produk metabolisme asam arakidonat menyebabkan rasa nyeri karena menaikkan kepekaan nosiseptor, fenomena ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi rendahnya kadar PGE2 mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar PGE2 yang menurun menyebabkan mialgia berkurang (Tamtomo, 2007). Jadi, mialgia terjadi sebagai salah satu efek dari peningkatan kadar PGE2 pada proses demam.

29

Nafsu makan pasien berkurang, karena salah satu mediator inflamasi, yaitu serotonin, yang dilepaskan pada proses radang, yaitu iritasi mukosa, mempunyai mekanisme menekan nafsu makan dengan menekan pusat pengatur rasa kenyang dan rasa lapar di hipotalamus. Badan pasien terasa lemas, karena pasien tidak mendapatkan makanan yang ada sebagai sumber energi akibat kurangnya asupan nutrisi karena pasien merasa mual dan nafsu makan berkurang. Bintik kemerahan yang timbul pada pasien terjadi akibat gangguan hemostasis primer sebagai konsekuensi dari keadaan trombositopenia.

Trombositopenia sendiri yang terjadi pada kasus DD dan DBD timbul akibat supresi sumsum tulang dan destruksi serta pemendekan masa hidup eritrosit oleh virus dengue. Kapiler yang sering mengalami ruptur dalam keadaan normal mudah diperbaiki, namun dalam keadaan trombositopenia, kapiler tersebut tidak dapat diperbaiki dengan cepat, sehingga timbul bintik kemerahan,

atau petechie. Selain itu, bintik kemerahan juga dapat timbul akibat permeabilitas kapiler yang meningkat. Secara Umum penyebab epistaksis dibagi dua yaitu : Lokal dan Sistemik Penyebab lokal terutama trauma, sering karena kecelakaan lalulintas, olah raga, (seperti karena pukulan pada hidung) yang disertai patah tulang hidung, mengorek hidung yang terlalu keras sehingga luka pada mukosa hidung, adanya tumor di hidung, ada benda asing (sesuatu yang masuk ke hidung) biasanya pada anak-anak, atau lintah yang masuk ke hidung, alergi dan infeksi atau peradangan hidung dan sinus (rinitis dan sinusitis) Penyebab sistemik artinya penyakit yang tidak hanya terbatas pada hidung, yang sering meyebabkan mimisan adalah hipertensi, infeksi sistemik seperti penyakit demam berdarah dengue atau cikunguya, kelainan darah seperti hemofili, autoimun trombositopenic purpura. Perdarahan hidung dapat terjadi setelah trauma ringan, misalnya mengeluarkan ingus secara tiba-tiba dan kuat, mengorek hidung, dan trauma yang hebat seperti terpukul, jatuh atau kecelakaan. Selain itu juga dapat disebabkan oleh iritasi gas yang merangsang, benda asing di hidung dan trauma pada

30

pembedahan. Infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rhinitis atau sinusitis juga dapat menyebabkan perdarahan hidung. Hemangioma dan karsinoma adalah yang paling sering menimbulkan gejala epitaksis. Penyakit turunan yang dapat menyebabkan epitaksis adalah telengiaktasis hemoragik herediter. Hipertensi dan kelainan pada pembuluh darah di hidung seperti arteriosklerosis, sirosis, sifilis dan penyakit gula dapat menyebabkan terjadinya epitaksis karena pecahnya pembuluh darah. Trombositopenia, hemophilia, dan leukemia juga dapat menimbulkan epistaksis. Infeksi sistemik seperti Demam berdarah, Demam tifoid, influenza dan sakit morbili juga dapat menyebabkan epistaksis. Semua perdarahan hidung disebabkan lepasnya lapisan mukosa hidung yang mengandung banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai luka pada pembuluh darah yang mengakibatkan perdarahan. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya trombositopenia pada penderita DBD yaitu adanya pelepasan sitokin kedalam sirkulasi selama fase awal demam akut dari infeksi dengue. Sitokin tersebut antara lain tumour necrosis faktor (TNF-), interleukins (IL-2, IL-6, IL-8) dan interferon (IFN-dan IFN-). Kadar sitokin tersebut berhubungan dengan derajat berat DBD. Waktu terjadinya supresi sumsum tulang juga berhubungan dengan peningkatan kadar sitokin dalam darah. Adanya komplemen yang berperan dalam destruksi trombosit yaitu C3dg, merupakan bentuk aktif C3, ditemukan pada permukaan trombosit, dan sejumlah C3dg positif berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit dalam sirkulasi. Selain itu trombositopenia terjadi sebagai akibat peningkatan penggunaan trombosit selama proses koagulopati konsumtif yang terjadi pada setiap penderita DBD. Leukopeni dapat terjadi melalui 3 mekanisme: 1. Granulopoiesis yang berkurang sehingga penyimpanan dalam pool tepi dan pool sirkulasi menurun. 2. Penarikan jaringan meningkat sehingga pengambilan dari pool tepi dan pool sirkulasi meningkat.

31

3. Pergeseran pool darah dimana pool tepi meningkat sedangkan pool sirkulasi berkurang.

32

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Berdasarkan pustaka dan diskusi yang telah dilaksanakan, beberapa hal yang dapat disimpulkan antara lain: 1. Demam Berdarah Dengue merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue melalui vektor Aedes aegypti. 2. Virus DBD mempunyai reseptor retikuloendotelial. 3. Sampai saat ini belum ada kepastian mengenai pathogenesis DBD, dan hipotesis yang banyak digunakan adalah hipotesis Halstead. 4. Gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh virus Dengue pada umumnya hamper sama dengan infeksi virus atau mikroba lain. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang terhadap pasien terduga DBD perlu dilakukan. 5. Diagnosis terhadap seorang pasien tersangka DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. 6. Untuk menegakkan diagnosis DBD, selain berdasarkan criteria diagnosis WHO juga perlu dilakukan beberapa pemeriksaan yang terletak pada sel-sel

laboratorium yang lain. 7. Tatalaksana dari penderita DBD berbeda-beda tergantung kondisi penderita saat pertama kali mendapat perawatan.

B. Saran 1. Untuk konfirmasi diagnosis, pasien perlu melakukan beberapa pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan antigen NS-1 dan PCR.

33

2. Selama perawatan hendaknya pasien mengurangi aktivitas dari pagi hingga siang hari agar tidak terjadi penularan. Hal ini disebabkan vektor DBD (nyamuk Aedes sp.) aktif pada pagi hingga siang hari. 3. Di sekitar rumah penderita hendaknya dilakukan kegiatan

pemberantasan sarang nyamuk yang merupakan vektor penularan virus Dengue.

34

DAFTAR PUSTAKA

Agung, A.N.S., Wayan, I.P. 2007. Pola Jumlah Trombosit Penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) pada Anak-Anak yang Petanda Serologinya Positif. Laboratorium Patologi Klinik FK Unud/ RS Sanglah Denpasar Faizal, I.Y. 2007. Penurunan Jumlah Trombosit Sebagai Faktor Risiko Terjadinya Perdarahan pada Pasien Demam Berdarah Dengue Dewasa di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro Semarang Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson DL. 2005. Harrisons Principle of Internal Medicine. Voume I. 16th edition. New York / Toronto : McGraw-Hill Medical Publishing Division Kurane I, Ennis E Francis, (1992). Immunity and immunopathologi in dengue virus infections. Seminars in Imunology., vol.4;121-127. Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen, Herdiman T. Pohan. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jakarta : FK UI. hal : 1731,1733 Word Health Organization (WHO). 1997. Dengue hemorrhagic fever, diagnosis: treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO

35