BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! International Society of Urology memperkirakan bah"a sekitar 2#5!000 cedera ginjal terjadi setiap tahun di dunia, sekitar $0% disebabkan trauma tumpul! &erdasarkan Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berat ringannya trauma ginjal diklasi'ikasikan menjadi derajat ( sampai derajat 5, dari yang paling ringan sampai yang paling berat! )ntuk mendiagnosis trauma ginjal dan derajatnya diperlukan pencitraan radiologi! *eran utama pencitraan radiologi pada trauma ginjal adalah untuk menilai derajat dan perluasan trauma secara akurat, menge+aluasi anatomi dan 'ungsi ginjal kontralateral, dan menilai adanya trauma lain yang berhubungan! ,T-Scan merupakan baku emas untuk pencitraan radiologi pada trauma ginjal terutama yang stabil! *eran pemeriksaan pyelogra'i intra+ena (./* sangat berman'aat pada penegakkan dignosis trauma ginjal di 'asilitas kesehatan yang tidak tersedia ,T-Scan, sebagai one-shot study di ruang operasi di mana 'oto diambil (0-(5 menit setelah penyuntikan kontras untuk melihat ekskresi dan ekstra+asasi kontras yang mengindikasikan adanya trauma! B. Tujuan Penulisan )ntuk mengetahui macam dan man'aat pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal!

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

0! Anatomi Ginjal 1injal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas! &entuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial! *ada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem lim'atik, sistem sara', dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal! &esar dan berat ginjal sangat ber+ariasi2 hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidanya ginjal pada sisi yang lain! *ada autopsi klinis didapatkan bah"a ukuran ginjal orang de"asa rata-rata adalah ((!5 cm (panjang 3 4 cm (lebar 3 5!5 cm (tebal ! &eratnya ber+ariasi antara (20-(60 gram, atau kurang lebih 0!#% berat badan! 1injal dibungkus oleh jaringan 'ibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula 'ibrosa (true capsule ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal! Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal7suprarenal yang ber"arna kuning! Di sebelah posterior ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke 8. dan 8.., sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal! 1injal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum2 sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon! Secara anatomis, ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal! Di dalam korteks terdapat berjuta-juta ne'ron, sedangkan di dalam medula terdapat banyak duktuli ginjal! Sistem pel+ikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, in'undibulum, kaliks mayor, dan pielum7pel+is renalis!

1injal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah +ena dialirkan melalui +ena renalis yang bermuara ke dalam +ena ca+a in'erior (*urnomo, 2006 !

B.

isiologi Ginjal 1injal ber'ungsi untuk membuang sisa-sisa

metabolisme tubuh melalui urine setelah melalui proses penyaringan di ne'ron! Selain itu, ginjal ber'ungsi juga dalam mengontrol sekresi hormonhormon aldosteron dan 0D9 dalam mengatur jumlah cairan tubuh2 mengatur metabolisme ion kalsium dan +itamin D2 menghasilkan beberapa hormon antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembetukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin (*urnomo, 2006 ! !. Trauma Ginjal I. De"inisi Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! Gam#ar $. :e'ron

II.

Etiologi %an Pato"isiologi 0da 5 penyebab utama dari trauma ginjal, yaitu; Trauma tajam Trauma iatrogenik Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan (0-20% penyebab trauma pada ginjal di .ndonesia! Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi inter+ensi, di mana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik-teknik di atas, insidensi trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan <S=>! &iopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal! Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal! Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan, dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan meningkat! Trauma tumpul ginjal dapat bersi'at langsung maupun tidak langsung! Trauma langsung perkelahian! biasanya Trauma disebabkan ginjal oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja, atau biasanya Gam#ar &. Trauma tumpul langsung (atas , dan trauma tidak langsung # (ba"ah ! lalu lintas juga semakin

menyertai trauma berat yang juga mengenai organ-organ lain! Trauma tidak langsung, misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga peritoneum! ?ejadian ini dapat menyebabkan a+ulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan thrombosis (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! 0da beberapa 'aktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal! 1injal yang relati' mo!ile dapat bergerak mengenai costae atau corpus +ertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi! ?edua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur! @ang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri! Sebagai tambahan, jika !ase line dari tekanan intrapel+is meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal! 9al ini menjelaskan mengapa pada pasien yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal! III. Klasi"ikasi Tujuan pengklasi'ikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis! Aenurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi; ,edera minor ,edera mayor ,edera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal

*embagian sesuai skala cedera organ (organ injury scale cedera ginjal dibagi menjadi 5 derajat sesuai dengan penemuan pada pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal!

Gam#ar (. Derajat trauma ginjal

I'.

Gejala Klinis *ada trauma tumpul dapat ditemukan adanya jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka! *ada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba! Aassa yang cepat menyebar luas disertai tanda kehilangan darah merupakan petunjuk adanya cedera +askuler! :yeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas, dengan intensitas nyeri yang ber+ariasi! &ila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut! &ila 4

terjadi cedera traktus digesti+us ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum! Braktur costae terba"ah sering menyertai cedera ginjal! &ila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau pneumothoraks! 9ematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih! 9ematuria merupakan salah satu 'aktor yang perlu dipertimbangkan untuk tindakan selanjutnya! *ada trauma tumpul, hematuria mikroskopik tanpa adanya syok tidak memerlukan pencitraan apaun kecuali terdapat trauma penyerta (intraabdominal atau deselerasi cepat yang memungkinkan terjadinya cedera +askuler! *ada trauma tajam, semua hematuria (gross atau mikroskopik memerlukan pencitraan! Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal! *erlu diperhatikan bila tidak ada hematuria, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pel+is ginjal tetap ada (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! '. Diagnosis *emeriksaan ./* (dengan dosis tinggi dan tomogra'i merupakan pilihan pertama saat ini karena ketersediaan yang relati' luas! 0danya trauma ginjal akan terlihat pada ./* beupa ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan dengan kontralateral , garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang karena tertutup oleh ekstra+asasi urin atau hematoma, skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma karena kontraksi otot psoas serta gambaran ekstra+asasi kontras! 1ambaran ./* yang normal menunjukkan trauma ginjal yang ringan! 0danya bagian ginjal yang sulit atau tidak terlihat menandakan adanya laserasi yang dalam, a+ulsi ataupun oklusi pembuluh darah! *enentuan beratnya kerusakan ginjal yang lebih akurat memerlukan

pemeriksaan penunjang lain (,T-Scan atau arteriogra'i ! Tidak adanya ekskresi kontras pada ./* (non"isuali#ed dapat disebabkan a+ulsi pembuluh darah, robekan intima yang disertai dengan trombosis dan kadang-kadang pula dapat karena spasme! Setengah dari kasus non"isuali#ed ginjal disebabkan oleh cedera pada pedikel ginjal! ?eadaan ginjal kontralateral perlu dinilai sebagai bahan pertimbangan bila akan dilakukan ne'rektomi (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! 'I. Tera)i >esi minor derajat (, biasanya diobati secara konser+ati'! *engobatan konser+ati' tersebut meliputi istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta obser+asi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit, serta sedimen urin (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! *enanganan trauma ginjal derajat 2 masih menimbulkan suatu kontro+ersi! *enanganan secara konser+ati', seperti yang dipilih oleh kebanyakan dokter, mengandalkan kemampuan normal ginjal untuk menyembuhkan dirinya sendiri! *enanganan secara operati' biasanya dilakukan apabila pasien tidak memberikan respon positi' terhadap pengobatan konser+ati', seperti kehilangan darah yang terus bertambah, bertambah besarnya massa pada regio 'lank, rasa sakit yang terus menerus dan disertai dengan adanya demam! *engecualian dari indikasi di atas adalah oklusi pada arteri renalis (derajat 5 ! Tindakan konser+ati' ini dilakukan Sedangkan untuk dokter menghindari yang dilakukannya tindakan tindakan operati' ne'rektomi! secara dini memilih

mengemukakan bah"a insidens terjadinya komplikasi lanjut dapat diturunkan dengan tindakan ne'rektomi! *enanganan trauma ginjal untuk derajat 5 dan # memerlukan tindakan operati' berupa laparotomi (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! 'II. Kom)likasi $

?omplikasi dini adalah penyulit yang terjadi di empat minggu pertama setelah rudapaksa seperti perdarahan, ekstra+asasi urin, abses, sepsis, 'istel urin, dan hipertensi! ?omplikasi lanjut adalah hipertensi, 'istel arterio+ena, hidrone'rosis, urolitiasis, dan pyelone'ritis kronik (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 !

BAB III PE*BAHASAN

0da beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma ginjal, yaitu; ?lasi'ikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat dan menentukan prognosisnya Aenyingkirkan keadaan ginjal patologis pre-trauma Aenge+aluasi keadaan ginjal kontralateral Aenge+aluasi keadaan organ intraabdomen lainnya

(0

Algoritma +. $lo% chart for adult renal injuries& a guide for decision ma'ing CT, computed tomography& I(), intra"enous pyelography& *+C,-)$, red !lood cells per high-po%er field& S+), systolic !lood pressure (.andan,/011) I. oto Polos A#%omen %an P,elogra"i Intra-ena .I'P/ *ada semua penderita dengan hematuria dengan sangkaan cedera ginjal harus dibuat pemeriksaan 'oto polos abdomen dan pyelogra'i intra+ena! @ang perlu diperhatikan dalam pembuatan 'oto yaitu penderita tidak dalam keadaan syok dan medium kontras harus diberikan dalam dosis ganda (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! *embuatan ./* dikerjakan jika diduga ada luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, cedera tumpul ginjal yang memberikan tandatanda hematuria makroskopik, cedera tumpul ginjal yang memberikan tandatanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok (*urnomo, 2006 ! ?eterangan yang dapat diperoleh dari pyelogra'i intra+ena 'ungsi tidak adalah ginjal memberi ekstra+asasi pyelogra'i kontras, intra+ena

kontralateral, dan kelainan anatomik! &ila penjelasan yang memuaskan dilakukan arteriogra'i a! renalis! *emeriksaan ,TScan abdomen selain tidak in+asi' dapat menggantikan arteriogra'i ginjal untuk melihat cedera ginjal serta organ Gam#ar 0. ./* intraabdomen lainnya (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! Jika ./* belum dapat menerangkan keadaan ginjal (misalkan pada ginjal non "isuali#ed perlu dilakukan pemeriksaan ,T-Scan atau areteriogra'i! *emeriksaan ./* pada kontusio renis sering menunjukkan

((

gambaran sistem pel+ikalises normal! Dalam keadan ini pemeriksaan ultrasonogra'i abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh! ?adang kala kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim yang hebat sehingga memberikan gambaran pel+ikalises yang spastik atau bahkan tak tampak (non "isuali#ed ! Sistem pel+ikalises yang tak tampak pada ./* dapat pula terjadi pada ruptura pedikel atau pasien yang berada dalam keadaan syok berat pada saat mmenjalani pemeriksaan ./* (*urnomo, 2006 ! *ada pemeriksaan radiologis ./* dapat ditemukan; Derajat I - 9ematom minor di perine'ron, pada ./* dapat memperlihatkan gambaran ginjal yang abnormal! - ?ontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak! - >aserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai de'ek linear pada parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal! - @ang lebih penting, pencitraan ./* pada pasien trauma ginjal derajat . dapat menunjukkan gambaran ginjal normal!

(2

Gam#ar 1. ./* normal pada trauma ginjal derajat .

Derajat II - *ada ./* dapat terlihat e3tra+asasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi! - <3tra+asasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah perine'ron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior parane'ron! - @ang khas adalah batas luar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar! - 0kumulasi masi' dari kontras, terutama pada D medial daerah perine'ron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan non "isuali#ed ureter, merupakan dugan kuat terjadinya a+ulsi ureteropel"ic junction

(5

Gam#ar 2. 1ambaran ./* pada trauma ginjal derajat ..

Derajat III - Secara klinis pasien dalam keadaan yang tidak stabil! ?adangkadang dapat terjadi syok dan sering teraba massa pada daerah 'lank! Dapat disertai dengan hematuria! - &ila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan ./* di mana terlihat gangguan 'ungsi ekskresi baik parsial maupun total!

(#

Gam#ar 3. 1angguan ekskresi total pada trauma ginjal derajat ...

(5

Derajat I' - Derajat ./ meliputi a+ulsi dari ureteropel"ic junction! - ./* memperlihatkan adanya akumulasi kontras pada daerah perine'ron tanpa pengisian ureter, ekstra+asasi kontras!

Gam#ar 4. <kstra+asasi kontras yang masi' pada trauma ginjal derajat ./

(4

Derajat ' - 1injal terbelah - 0+ulsi uteropel+ic - <kstra+asasi tampak semakin luas pada ginjal yang mengalami 'ragmentasi (terbelah

(6

Gam#ar +8. 9ilangnya renogram pada ginjal kanan pada trauma ginjal derajat /

II.

P,elogra"i 5etrogra% *emeriksaan pyelogra'i retrograd biasanya tidak dilakukan karena

dapat memasukkan in'eksi (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! III. !T6S7an ,T-Scan biasanya diambil sebagai pemeriksaan penunjang pertama pada pasien yang mengalami trauma multipel organ intra abdomen, dan pasien yang diduga trauma ginjal derajat ... atau ./! ,T-Scan ber'ungsi sebagai pemeriksaan kedua setelah ./* pada pasien yang pada ./* memperlihatkan gambaran kerusakan luas parenkim ginjal dan pasien yang keadaan umumnya menurun! *encitraan dengan ,T-Scan memperlihatkan akurasi yang tinggi untuk luasnya trauma dan bila digunakan secara serial, perluasan hematoma dapat dideteksi secara dini! ,T-Scan dilakukan jika terdapat ri"ayat hipotensi, hematuria makroskopik, atau trauma tajam pada pasien yang stabil!

($

Gam#ar ++. .atas kanan/ ,T-Scan trauma ginjal derajat .-..! Tampak adanya hematom subcapsuler! .kiri/ ,T-Scan trauma ginjal derajat ...-./! Tampak ekstra+asasi dan lesi in'ark pada parenkim ginjal!

I'.

Ultrasonogra"i .USG/ *emeriksaan ultrasonogra'i hanya dapat memberi in'ormasi ada

tidaknya hematom, tetapi tidak dapat melihat ekstra+asasi urin (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005 ! )ltrasonogra'i memiliki sensiti+itas yang lebih rendah daripada ,T-Scan dan kurang dapat menjelaskan anatomi ginjal secara rinci!

(C

Gam#ar +$. .atas/ )S1 pada trauma ginjal derajat / menunjukkan gambaran ginjal normal! .#a9a:/ *ada pasien dan ginjal yang sama, )S1 Doppler menunjukkan tidak adanya +askularisasi pada parenkim ginjal! '. Angiogra"i *ada arteriogra'i ditemukan bagian ginjal a+askuler, oklusi total arteri renalis, dan ekstra+asasi luas!

20

'I.

*agneti7 5esonan7e Imaging .*5I/ )ntuk pasien stabil dengan kontraindikasi penggunaan kontras yang

kuat, pemeriksaan dengan AE. dapat dilakukan! :amun untuk pasien dengan trauma akut, AE. kurang praktis karena adanya motion artifacts dan lamanya "aktu pemeriksaan!

Gam#ar +&. .atas/ 0ngiogra'i menunjukkan ekstra+asasi continous dan pseudoaneurysm .kanan/ AE. pada trauma ginjal derajat ./

2(

BAB I' KESI*PULAN

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam!

Tujuan pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal adalah klasi'ikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat dan menentukan prognosisnya, menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre-trauma, enge+aluasi keadaan ginjal kontralateral, menge+aluasi keadaan organ intraabdomen lainnya!

1old standar pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal adalah ,T-Scan, tetapi pada 'asilitas kesehatan yang tidak tersedia ,T-Scan, ./* adalah pilihan pertama!

&erdasarkan Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berat ringannya trauma ginjal diklasi'ikasikan menjadi derajat ( samapai derajat 5

22

DA TA5 PUSTAKA

Dandan,

.!

20((!

Upper

2enitourinary

Trauma 3or'up!

Diakses pada

dari (0

http;77emedicine!medscape!com7article7$2$(5#-"orkupFa0620 0pril 20(2

<uropean 0ssociation o' )rology! 2005! 1uidelines on )rological Trauma .njury Scoring Scale! The 0merican 0ssociation 'or the Surgery o' Trauma >usaya, D! *enal Trauma 3or'up Diakses pada dari (0

http;77emedicine!medscape!com7article7##0$((-"orkupFa062# 0pril 20(2 *urnomo, &asuki &! 2006! Dasar-dasar )rologi! Jakarta; Sagung Seto

Eamchandani, *ar+ati and &uckler, *hilip A! .maging o' 1enitourinary Trauma Sjamsuhidajat, E!, De Jong, =! 2005! &uku 0jar .lmu &edah! <disi 2! Jakarta; <1, Smith, J!?! 20((! .maging in ?idney Trauma! Diakses dari """!emedicine!com pada (0 0pril 20(2 Starnes A!, Demetriades D! 9adjiGacharia *!, .naba ?!, &est ,!, ,han >! 200C! ,omplications Bollo"ing Eenal Trauma! Arch Surg /010&145(4)6788-791

25

2#