PENDAHULUAN

Cedera otak berat (COB) merupakan sebab utama kerusakan otak pada generasi muda dan usia produktif. Di Negara berkembang seperti Indonesia dengan meningkatnya pembangunan yang diikuti mobilitas masyarakat yang salah satu segi diwarnai dengan lalu lintas kendaraan bermotor yang mengakibatkan kecelakaan lalu lintas makin sering ter adi dan korban cedera kepala makin banyak. !elain kecelakaan lalu lintas" cedera otak berat uga dapat diakibatkan oleh penyebrang alan yang ditabrak" atuh dari ketinggian" korban kekerasan" dan lain# lain (Iskandar.$." %&&'). Cedera kepala merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia" angka ke adian cedera kepala menempati ()#%& * kematian pada orang berusia ) hingga +) tahun dan ( * dari seluruh kematian pada orang dewasa. Di ,merika !erikat sekitar ("- uta orang menderita cedera kepala setiap tahunnya" dari semua pasien +)&& pasien harus dirawat di IC.. /enanganan modern terhadap cedera kepala saat ini telah dilakukan oleh tim dokter yang dipimpin oleh neurointensifis" neuroanesthesi dan ahli bedah saraf (0endry I." dkk." %&(&). /asien dengan cedera kepala cenderung mengalami ketidakstabilan hemodinamik yang disebabkan oleh penurunan 1olume intra1askuler dan trauma miokardium yang menyebabkan kegagalan pompa primer" bahkan bila trauma pada batang otak dapat langsung mempengaruhi stabilitas kardio1askuler. 0ipotensi harus segera dicegah karena dapat menyebabkan reduksi aliran darah otak dan bila 2,/ (Mean Arterial Pressure) rendah mengakibatkan iskhemik otak" sebaliknya bila hipertensi dapat mengeksaserbasi edema 1esogenik sehingga ter adi 1asokonstriksi dengan efek yang berbahaya bagi tekanan intracranial (3usnita D." 3ulia 4." dkk." %&&5).

6u uan utama pengobatan cedera otak berat adalah pencegahan dan pengobatan peningkatan tekanan intrakranial dan menghindari cedera otak sekunder" pemeliharaan tekanan perfusi serebral (C//)" dan optimalisasi oksigenasi serebral. 2ana emen perawatan intensif pasien dengan cedera otak berat adalah proses hemodinamik" dimulai pada periode pre#hospital" di tempat kecelakaan merupakan salah satu kunci yang sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas(. 2ana emen pengobatan cedera otak berat yang cepat dapat meminimalikan kerusakan otak. /engobatan dan resusitasi yang cepat merupakan salah satu perawatan suportif untuk pasien (3usnita.D." 3ulia.4 dkk." %&&5). /enanganan nutrisi uga memegang peranan penting dan disarankan diberikan di pada pasien dengan cedera kepala. 0al ini bertu uan agar dapat memenuhi kebutuhan nutrisi ketika stabilitas hemodinamik dicapai. Nutrisi dapat menentukan outcome bagi pasien demi kelangsungan hidup dan kecacatan. $alur pemberian nutrisi disesuaikan dengan kondisi klinis pasien" formula enteral lebih dipilih karena lebih fisiologis" tidak mahal dan resiko lebih kecil daripada nutrisi parenteral total" namun perlu pengawasan metabolisme yang baik untuk mencegah efek samping seperti hiperglikemia" ketoasidosis" intoleransi gaster" diare yang menimbulkan dehidrasi dan hipo1olemia relatif yang mengganggu stabilitas hemodinamik+. /enulisan makalah ini dilakukan untuk memenuhi tu uan#tu uan yang diharapkan dapat bermanfaat bagi kita sebagai kompetensi dokter umum dalam menambah ilmu pengetahuan dan wawasan mengenai pemberian cairan dan nutrisi pada cedera kepala otak berat.

DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang ter adi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis" fungsi fisik" kognitif" psikososial" bersifat temporer atau permanen. 2enurut Brain Injury Association of America" cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala" bukan bersifat kongenital ataupun degenerati1e" tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik(.

ANATOMI OTAK Otak dilindungi dari cedera oleh rambut" kulit dan tulang yang membungkusnya" tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. !elain itu" sekali neuron rusak" tidak dapat diperbaiki lagi. 6epat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika" suatu aringan fibrosa" padat dapat digerakkan dengan bebas" yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Diantara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mengandung pembuluh#pembuluh darah besar. 6epat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung 1ena emisaria dan diploika. /ada orang dewasa" tengkorak merupakan ruangan yang keras yang tidak memungkinkan ter adi perluasan intracranial. 6ulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna dan dinding dalam disebut tabula interna. !truktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar" dengan bobot yang lebih ringan. 6abula interna mengandung alur#alur yang berisiskan arteri meningea anterior" media dan posterior.

7ambar (. ,natomi 8epala /elindung lain yang melapisi otak adalah meningen. 8etiga lapisan meningen adalah dura mater" arachnoid dan pia mater (Baehr et al." %&&)). (. Dura mater cranialis" lapisan luar yang tebal dan kuat. 6erdiri dari dua

lapisan aringan fibrosa yang kuat. 9apisan luar adalah periosteum di dalam tengkorak yang membungkus dalam cal1aria. 9apisan dalam adalah lapisan meningeal yang sesungguhnya" membentuk batas terluar ruang subdural yang sangat sempit. 8edua lapisan dura terpisah satu sama lain di sinus durae. Diantara sinus sagitalis superior dan sinus sagitalis inferior" lipatan ganda lapisa dura yang dalam membentuk falks serebri dan falks serebeli. %. ,rachnoid mater cranialis" merupakan membran a1askular yang tipis

dan rapuh yang berhubungan erat dengan permukaan dalam dura mater. :uang antara arachnoid dan pia mater (ruang subarachnoid) berisis cairan serebrospinal. ,rachnoid dan pia mater dihubungkan satu sama lain melewati rongga ini oleh benang#benang tipis aringan ikat. /ia mater melekat ke permukaan otak di sepan ang lipatan#lipatannya" sehingga ruang subarachnoid lebih sempit pada beberapa tempat" dan lebih luas pada area lainnya. /embesaran ruang subarachnoid disebut sisterna. :uang subarachnoid cranial dan spinal berhubungan langsung satu sma lain melalui foramen magnum.

+. /ia mater cranialis" terdiri dari lapisan tipis sel#sel mesodermal yang menyerupai endothelium. /ia mater merupakan lapisan terdalam dan mengandung banyak pembuluh darah. /embuluh darah yang memasuki atau meninggalkan otak dan medulla spinalis melalui ruang subarachnoid dikelilingi oleh selubung terowongan#terowongan pia mater. !araf sensorik pia mater" tidak seperti pada dura mater" tidak berespons pada stimulus mekanis atau termal" teteapi saraf ini diduga berespons terhadap regangan 1ascular dan perubahan pada tonus dinding pembuluh darah.

7ambar %. ,natomi lapisan otak 5

PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA Cedera kepala terbagi atas % periode" yaitu cedera kepala primer dan sekunder. Cedera kepala primer melibatkan kerusakan parenkim ( aringan" pembuluh darah) pada saat ter adi trauma disebabkan oleh penekanan didaerah sekeliling otak. !edangkan cedera otak sekunder dikarenakan karena proses yang kompleks" disertai komplikasi dari cedera otak primer dalam waktu am hingga hari. Cedera sekunder merupakan cedera yang ter adi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lan utan dari kerusakan otak primer" berupa perdarahan" edema otak" kerusakan neuron berkelan utan" iskemia" peningkatan tekanan intracranial dan perubahan neurokimiawi. Cedera otak sekunder dapat melibatkan sistem intrakranial maupun ektrakranial. Cedera otak sekunder" intrakranial dapat meliputi edema serebri" hematom" hidrosephalus" dan sei<ure-. intracranial hypertension" 1asospasme" metabolic derangement" e;citoto;icity" toksiksitas ion kalsium" infeksi"

EPIDEMIOLOGI Cedera kepala merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia" angka ke adian cedera kepala menempati ()#%& * kematian pada orang berusia ) hingga +) tahun dan ( * dari seluruh kematian pada orang dewasa. Di ,merika !erikat sekitar ("- uta orang menderita cedera kepala setiap tahunnya" dari semua pasien +)&& pasien harus dirawat di IC.. /enanganan modern terhadap cedera kepala saat ini telah dilakukan oleh tim dokter yang dipimpin oleh neurointensifis" neuroanesthesi dan ahli bedah saraf+.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan + hal"yaitu berdasarkan mekanisme" tingkat beratnya cedera serta berdasarkan morfologi. Berdasarkan mekanisme" cedera kepala terbagi atas cedera kepala tumpul yang dapat disebabkan oleh kecelakaan bermotor" atuh atau pukulan benda tumpul dan cedera kepala tembus (penetrasi) yang dapat disebabkan oleh luka tembak atau pukulan benda tumpul. Berdasarkan beratnya cedera otak terbagi berdasarkan penilaian Glasgow Coma Scale (7C!). Cedera otak sedang apabila 7C! (-#()" cedera otak sedang apabila 7C! 5#(+ dan cedera otak berat apabila 7C! +#=. !edangkan" berdasarkan morfologi" cedera otak terbagi atas fraktur tengkorak kal1aria (linear atau stelata" depressed atau non depressed" dan terbuka atau tertutup)" dasar tengkorak (dengan atau tanpa kebocoran CN!" dengan atau tanpa paresis N.>II) dan lesi intracranial (fokal dan difus)%. Diantara + penilaian tadi" penilaian dengan menggunakan Glasgow coma scale (7C!) merupakan instrument standar yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien trauma kepala. Glasgow coma scale (7C!) merupakan salah satu komponen yang digunakan sebagai acuan pengobatan dan dasar pembuatan keputusan klinis umum untuk pasien. !elain mudah dilakukan" Glasgow coma scale (7C!) uga memiliki peranan penting dalam memprediksi risiko kematian di awal trauma. Dari penilaian Glasgow coma scale (7C!) dapat diperoleh informasi yang efektif mengenai pasien trauma kepala" kemampuan Glasgow coma scale (7C!) dalam menentukan kondisi yang membahayakan iwa adalah '-"=*. !uatu penelitian yang menge1aluasi penggunaan Glasgow coma scale (7C!) untuk menilai prognosis angka pan ang menun ukkan 1aliditas prediksi yang baik dengan sensi1itas '5#5'* dan spesifisitas =-#5'*. /enilaian Glasgow coma scale (7C!) didasarkan pada respon membuka mata" 1erbal dan motorik (0endry I." dkk." %&(&).

6able (. /enilaian Glasgow Coma Scale (7C!))

6able %. 8lasifikasi Dera at 8eparahan Cedera Otak 2enurut Glasgow Coma Scale (7C!))

PENATALAKSANAAN 8

/enatalaksanaan penderita cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan menurut urutan prioritas. 3ang ideal dilaksanakan oleh suatu tim yang terdiri dari paramedis terlatih" dokter ahli saraf" bedah saraf"radiologi" anestesi dan rehabilitasi medik. /asien dengan cedera kepala harus ditangani dan dipantau terus se ak tempat kecelakaan" selama per alanan dari tempat ke adian sampai rumah sakit" diruang gawat darurat" kamar radiologi" sampai ke ruang operasi" ruang perawatan atau IC." sebab sewaktu#waktu bisa memburuk akibat aspirasi"hipotensi" ke ang dan sebagainya. 2acam dan urutan prioritas tindakan cedera kepala ditentukan atas dalamnya penurunan kesadaran pada saat diperiksa? A. Pasien dalam keadaan sadar (GCS !"# /asien yang sadar pada saat diperiksa bisa dibagi dalam % enis? 1. Simple head injury (SHI) /asien mengalami cedera kepala tanpa diikuti gangguan kesadaran" dari anamnesa maupun ge ala serebral lain. /asien ini hanya dilakukan perawatan luka. /emeriksaan radiologik hanya atas indikasi. 8eluarga dilibatkan untuk mengobser1asi kesadaran. $. Kesadaran %er&an&&' sesaa% /asien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan pada saat diperiksa sudah sadar kembali. /emeriksaan radiologik dibuat dan penatalaksanaan selan utnya seperti !0I. (. Pasien den&an kesadaran men'r'n !. Cedera ke)ala rin&an * minor head injury (GCS !+,!"# 8esadaran disoriented atau not obey command" tanpa disertai defisit fokal serebral. !etelah emeriksaan fisik dilakukan perawatan luka" dibuat foto kepala. C6 !can kepala" ika curiga adanya hematom intrakranial" misalnya ada riwayat lucid 9

inter1al" pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi. Obser1asi kesadaran" pupil" ge ala fokal serebral disamping tanda#tanda 1ital. $. Cedera ke)ala sedan& (GCS -,!$# /asien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardio pulmoner" oleh karena itu urutan tindakannya sebagai berikut? a) /eriksa dan atasi gangguan alan nafas" pernafasan dan sirkulasi b) /eriksa singkat atas kesadaran" pupil" tanda fokal serebral dan cedera organ lain. c) @iksasi leher dan patah tulang ekstrimitas d) @oto kepala dan bila perlu bagiann tubuh lain e) C6 !can kepala bila curiga adanya hematom intrakranial f) Obser1asi fungsi 1ital" kesadaran" pupil" defisit fokal serebral +. Cedera ke)ala .era% (CGS +,/# /enderita ini biasanya disertai oleh cedera yang multiple" oleh karena itu disamping kelainan serebral uga disertai kelainan sistemik. .rutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut? Res'si%asi 0an%'n& )ar' (air1a23 .rea%4in&3 5ir5'la%i6n A(C# /asien dengan cedera kepala berat ini sering ter adi hipoksia" hipotensi dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu tindakan pertama adalah? 7alan na8as (Air 1a2# $alan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi"kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal" 10

bersihkan sisa muntahan" darah" lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan Perna8asan ((rea%4in&# 7angguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer. 8elainan sentral adalah depresi pernafasan pada lesi medulla oblongata" pernafasan cheyne stokes" ataksik dan central neurogenik hyper1entilation. /enyebab perifer adalah aspirasi" trauma dada" edema paru" DIC" emboli paru" infeksi. ,kibat dari gangguan pernafasan dapat ter adi hipoksia dan hiperkapnia. 6indakan dengan pemberian oksigen kemudian cari danatasi faktor penyebab dan kalau perlu memakai 1entilator. Sirk'lasi (Cir5'la%i6n# 0ipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan

kerusakan sekunder. $arang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial" kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipo1olemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam" trauma dada disertai tamponade antung atau peumotoraks dan syok septik. 6indakannya adalah menghentikan sumber perdarahan" perbaikan fungsi antung danmengganti darah yang hilang dengan plasma" hydro;yethyl starch atau darah .. Pemeriksaan 8isik !etelah ,BC" dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran" pupil"defisit fokal serebral dan cedera ekstra kranial. 0asil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat sebagai data dasar dan ditindaklan uti" setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bis adiartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi penyebabnya. 5. Pemeriksaan radi6l6&i

11

Dibuat foto kepala dan leher" sedangkan foto anggota gerak" dada danabdomen dibuat atas indikasi. C6 scan kepala dilakukan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematom intracranial

d. Tekanan %in&&i in%rakranial (TTIK# /eninggian 6I8 ter adi akibat edema serebri" 1asodilatasi" hematom intrakranial atau hidrosefalus. .ntuk mengukur turun naiknya 6I8 sebaiknya dipasang monitor 6I8. 6I8 yang normal adalah berkisar &#() mm0g" diatas %& mm0g sudah harus diturunkan dengan urutan sebagai berikut? !. Hi)er9en%ilasi !etelah resusitasi ,BC" dilakukan hiper1entilasi dengan 1entilasi yang terkontrol" dengan sasaran tekanan CO% (pCO%) %'#+& mm0g dimana ter adi 1asokontriksi yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. 0iper1entilasi dengan pCO% sekitar +& mm0g dipertahankan selama -=#'% am" lalu dicoba dilepas dgnmengurangi hiper1entilasi" bila 6I8 naik lagi hiper1entilasi diteruskan lagi selama %-#-= am. Bila 6I8 tidak menurun dengan hiper1entilasi periksa gas darah dan lakukan C6 scan ulang untuk menyingkirkan hematom $. Drainase 6indakan ini dilakukan bila hiper1entilasi tidak berhasil. .ntuk angka pendek dilakukan drainase 1entrikular" sedangkan untuk angka pan ang dipasang 1entrikulo peritoneal shunt" misalnya bila ter adi hidrosefalus +. Tera)i di're%ik Di're%ik 6sm6%ik (mani%6l $:;# Cairan ini menurunkan 6I8 dengan menarik air dari aringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang intra1askuler. Bila tidak ter adi diuresis pemberiannya harus dihentikan. 12

Cara pemberiannya ? Bolus &")#( gramAkgBB dalam %& menit dilan utkan &"%)#&") gramAkgBB" setiap B am selama %-#-= am. 2onitor osmolalitas tidak melebihi +(& mO!m L66) di're%ik (F'r6semid# @urosemid dapat menurunkan 6I8 melalui efek menghambat pembentukan cairan cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri. /emberiannya bersamaan manitol mempunyai efek sinergik dan memperpan ang efek osmotic serum oleh manitol. Dosis -& mgAhariAi1 <. P6sisi Tid'r /enderita cedera kepala berat dimana 6I8 tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar %&#+&" dengan kepala dan dada pada satu bidang" angan posisi fleksi atau leterofleksi" supaya pembuluh 1ena daerah leher tidak ter epit sehingga drainase 1ena otak men adi lancar. e. Keseim.an&an 5airan elek%r6li% /ada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambahnya edema serebri dengan umlah cairan ()&&#%&&& mlAhari diberikan perenteral" sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydro;yethyl starch" pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid seperti NaCl &"5* atau ringer laktat" angan diberikan cairan yang mengandung glukosa oleh karena ter adi keadaan hiperglikemia menambah edema serebri. 8eseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal" yang akan takikardia kembali normal dan 1olume urin normal C+& mlA am. !etelah +#- hari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik. /ada keadaan tertentu dimana ter adi gangguan keseimbangan cairan elektrolit" pemasukan cairan harus disesuaikan" misalnya pada pemberian obat diuretik" diabetes insipidus" syndrome of inappropriate anti diuretic hormon (!I,D0). Dalam keadaan ini perlu dipantau kadar eletrolit" gula darah" ureum" kreatinin dan osmolalitas darah. 13

8. N'%risi /ada cedera kepala berat ter adi hipermetabolisme sebanyak %#%") kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. /roses ini ter adi antara lain oleh karena meningkatnya kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah dan akan bertambah bila ada demam. !etelah +#- hari dengan cairan perenteral pemberian cairan nutrisi peroral melalui pipa nasograstrik bisa dimulai" sebanyak %&&&#+&&& kaloriAhari &. E)ile)si*ke0an& Dpilepsi yang ter adi dalam minggu pertama setelah trauma disebut early epilepsi dan yang ter adi setelah minggu pertama disebut late epilepsy.Darly epilelpsi lebih sering timbul pada anak#anak dari pada orang dewasa" kecuali ika ada fraktur impresi" hematom atau pasien dengan amnesia post traumatik yang pan ang. 4. K6m)likasi sis%ema%ik Infeksi? profilaksis antibiotik diberikan bila ada resiko tinggi infeksi

seperti? pada fraktur tulang terbuka" luka luar dan fraktur basis kranii. Oleh Demam? kenaikan suhu tubuh meningkatkan metabolisme otak dan karena itu setiap kenaikan suhu harus diatasi dengan

menambah kerusakan sekunder" sehingga memperburuk prognosa. menghilangkan penyebabnya" disamping tindakan menurunkan suhu dengan kompres. 7astrointestinal? pada penderita sering ditemukan gastritis erosi dan 8eadanini bersamaan dengan0% reseptor

lesi gastroduodenal lain" (&#(-* diantaranya akan berdarah. dapat dicegah dengan pemberian antasida atau bloker.

8elainan hematologi? kelainan bisa berupa anemia" trombosiopenia" walaupun

hipo hiperagregasi trombosit" hiperkoagilasi" DIC. 8elainan tersebut 14

ada yang bersifat sementara perlu cepat ditanggulangi agar memperparah kondisi pasien. i. Ne'r6)r6%eksi

tidak

,danya waktu tenggang antara ter adinya trauma dengan timbulnya kerusakan aringan saraf" memberi waktu bagi kita untuk memberikan neuroprotektan. 2anfaat obat#obat tersebut masih diteliti pada penderita cedera kepala berat antara lain" antagonis kalsium" antagonis glutama dan sitikolin PILIHAN CAIRAN UNTUK RESUSITASI ,da beberapa pilihan cairan untuk reisusitasi" yaitu? A. Kris%al6id Is6%6nik 9arutan 8ristaloid adalah larutan yang paling sering kita gunakan untuk resusitasi dan kebanyakan merupakan larutan isotonic dengan plasma. 2emiliki tekanan oncotic yang rendah( karena hypo#onkotic) menyebabkan kristaloid mudah bergeser ke rongga e;tra1ascular. 0al ini merupakan dasr fisiologis bagi rasio + ? ( penggantian 1olume oleh kristaloid isotonicE dimana setiap kehilangan darah diganti dengan cairan kristaloid isotonik + kali lipat umlahnya untuk men aga 1olume intra1ascular" karena hanya sekitar +&* cairan yang akan bertahan dalam intra1ascular. :esusitasi cairan kristaloid harus dalam batas aman" iatu dengan menghindarikondisi e;treme hipo1olemia berat dan kelebihan cairan. 8elebihan cairan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalilitas. 3aitu menyebabkan ter adinya sindroma ganguan pernapasan akut dan edema otak pada pasien yang disertai cedera kepala ( Chesnut" %&(%).

a#

Rin&er Lak%a%

15

9arutan :inger 9aktat merupakan larutan isotonic yang paling mirip dengan cairan intracellular dan sedikit hipotonik. 9: adalah garam seimbang palaing banyak tersedia dans erring digunakan sebagai solusi untuk resusitasi cairan pada syok terutama syok haemoragik. 0al ini aman" murah dan cepat menyeimbangkan seluruh e;traceluler kompartmen" memulihkan deficit DC@ (book trauma). :esusitasi pada syok haemoragik lebih disukai daripada dengan garam normal" dikarenakan pada penggunaan garam normal angka pan ang dapat menyebabkan ter adinya asidosis hyperkloremik. /emberian :9 tidak memperburuk kondisi laktat academia akibat syokyang dialami oleh pasien trauma" tetapi akibat perbaikan 1olume sirkulasinya akan ter adi penurunan produksi asam laktat akan dimetabolisir di hepar ($ones" %&&=). .# N6rmal Saline Normal !aline merupakan larutan yang sedikit hyperosmolar" mengandung ()-mDFA9 sodium dan chlorida. Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy)" terutama pada kasus trauma kepala. 2empunyai kekurangan ? 6idak mengandung 0COO+ 6idak mengandung 8G 8adar NaG dan Cl# relati1e tinggi" sehingg a dapat ter adi asidosi

hiperkloremia" asidosis delusional dan hypernatremia (Chesnut" %&(%).

(. K6l6id 8oloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intra1ena" sebahagian besar akan menetap dalam ruang intra1ascular. 8oloid dapat diklasifikasikan men adi koloid alami (albumin) atau koloid buatan (starches" de;trans dan gelatins).

16

,rgumen yang dipakai untuk pengunaan koloid dalam resusitasi adalah bahwa pergeseran kristaloid ke e;tra1askuler berpotensi menyebabkan edema interstitial paru yang dapat menyebabkan tertanggungnya difusi oksigen dan edema intra abdominal dengan penurunan perfusi saluran cerna (Chesnut" %&(%). a# Al.'min 8omposisi albumin yang tersedia untuk keperluan klinis adalah protein B5#kDa yang dimurnikan dari plasma manusia. ,lbumin merupakan koloid alami dan lebih menguntungkan karena 1olume yang dibutuhkan lebih kecil" efek koagulopathi lebih rendah" resiko akumulasi di dalam aringan pada pengunaan angka lama yang lebih kecil dibandingkan starches dan resiko ter adinya anaflaksis lebih kecil ($ones" %&&=). .# HES (42dr6=2e%2l S%ar54es# Starches tersusun atas % tipe polimer glukosa. 3aitu amilosa dan amilopektin. /engunaan 0D! pada resusitasi post trauma dapat menurunkan permeabilitas pembuluh darah" sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler ($ones" %&&=). 5# De=%ran De;tran tersusun dari polimer glukosa hasil sintesis dari bakteri 9euconostoc mesenteroides" yang ditumbuhkan pada media sukrosa (2iller" %&&5). De;tran merupakan penambah 1olume plasma pada kondisi trauma" syok sepsis" iskemia miokar" iskemia cerebral" dan penyakit 1askuler perifer. 2empunyai efek anti thrombus" mekanismenya adalah dengan menurunkan 1iskositas darah" dan menghambatagregasi platlet. /ada satu penelitian dikemukakan bahwade;tran#-& mempunyaiefek anti thrombus paling poten ika dibandingkan dengan gelatin dan 0D! (2iller" %&&5) . d# Gela%in

17

7elatin diambil dari hidrolisis kolagen bo1ine. 7elatin dapat menambah 1olume plasma dan mempunyai efek antikoagulan. /ada sebuah penelitian in1itro dengan tromboelastropgraphy diketahui bahawa gelatin memiliki efek antikoagulan" amun lebih kecil dibandingkan 0D!. 7elatin harus dihindari pada keadaan hiperkasemia karena tersussun atas se umlah besar kalsium ($ones" %&&=). C. Hi)er%6nik Saline 0ipertonik saline merupakan salah satu kristaloid alternati1e yang potensial dapat membatasi efek edema aringan yang ter adi pada pemberian larutan kristaloid isotonik. 0ipertonik saline mengekspansi 1olume intra1ascular dengan cepat dan meningkatkan perfusi aringan dengan efek hemodinamik diatas dera at ekspansi 1olume intra1askuler. /ergeseran cairan ke intra1askuler dari rongga e;tra1askuler mungkin bermanfaat bagi pasien dengan cedera kepal" iatu melalui pembatasan edema ota" menurunkan tekanan intracranial" dan memperbaiki perfusi otak. Dfek hipertonik saline ini uga bermanfaatdalam membatasi pergeseran cairan interstitial paru yang berpotensial mempengaruhi difusi o;ygen (Chesnut" %&(%). D. Manni%6l 2enurunkan tekanan intracranial yang tinggi karena edema serebral" meningkatkan diuresis pada pencegahan atau pengobatan oliguria yang disebabkan gagal gin al" menurunkan tekanan intraocular" meningkatkan ekskresi uriner senyawa toksik ($ones" %&&=). E. O=2&en %4era)e'%i5 a&en% ,da dua kelompok agent o;ygen carrying resuscitation fluid yang sedang dikembangkan untuk memperbaiki kapasitas angkut oksigen akibat kehilangan sel darah merah. 0aemoglobin#based o;ygen carries telah dikembangkan dari haemoglobin manusia" darah sapi" dan teknologi rekombinan DN, (Chesnut" %&(%).

18

F. Dara4 Darah merupakan cairan penganti yang baik bila ter adi pendarahan hebat dan /:C merupakan produk darah yang paling sering digunakan. !ecara umum diterima bahwa pasien shock yang menun ukan perbaikan hemodinamik yang minimal hingga dapat dapat sedang setelah infus cepat kristaloid sebanyak % hingga + liter memerlukan transfusi darah (2iller" %&(%).

PENGELOLAAN NUTRISI PADA CEDERA KEPALA /asien dengan cedera kepala merupakan salah satu bentuk manifestasi dari trauma" yang akan menyebabkan gangguan keseimbangan metabolisme tubuh secara keseluruhan" berupa hypermetabolisme dan katabolisme dengan hasil akhir adalah kehilangan protein dari sel#sel tubuh dan pengurangan dari cadangan nutrient tubuh. 2ekanisme ini ter adi oleh aktifasi dari system neuro#humoral berupa pelepasan dari cathecol amine andogen yang terdiri dari adrenalin noradrenalin" cortisol " uga peningkatan dari hormon#hormon glukagon" hormon pertumbuhan yang mempunyai peranan penting gangguan keseimbangan metabolisme tubuh" berupa peningkatan la u proteolysis" lipolysis" serta ter adinya peningkatan kadar gula darah. 8eadaan ini akan diperberat lagi dengan adanya multiple trauma. /asien cedera kepala mengalami malnutrisi protein akut karena hipermetabolisme yang persisten"yang mana akan menekan respon imun dan peningkatan ter adinya kegagalan multi organ (2O@) yang berhubungan dengan infeksi nosokomial. Nutrisi merupakan kebutuhan pokok" pembagian klasik pada fase#fase respon inflamasi sistemik pada cedera kepala atau trauma merupakan sarana yang penting untuk menginterprestasikan ke adian metabolik komplek yang 19

ter adi selama trauma. mendiskripsikan ada % fase yaitu ebb fase dan flow fase. Deb fase terdiri atas respon awal terhadap in uri dimana keadaan hemodinamik tidak stabil" ekstremitas dingin dan hipometabolisme sering ter adi. Dbb fase lamanya ber1ariasi umumnya berlangsung %- am pertama dan paling lama selama + hari" ge ala yang muncul adalah cardiak output yang rendah dan penurunan perfusi aringan. /ada ebb fase ter adi penurunan penggunaan substrat dan penurunan fungsi dari sel#sel akan terdepresi pada mayoritas aringan tubuh. 7e ala klinis lainnya dari fase akut syok mencakup hipotensi sistemik dan akti1asi dari sistem saraf otonom ( seperti berkeringat" sianosis perifer dan takikardi). @low fase ditandai oleh peningkatan kardiak output dan peningkatan kebutuhan energi dan ekskresi dari nitrogen" pada fase hipermetabolik ini ter adi pelepasan insulin yang cukup tinggi tetapi efek insulin ini tidak terlihat karena hormon#hormon anti insulin seperti glukagon" cathecolamin serta kortisol yang dilepaskan uga dalam kadar yang tinggi"akibat dari ketidakseimbangan hormon ini menghasilkan peningkatan mobilisasi asam amino dan asam lemak bebas dari otot perifer dan aringan lemak" dimana sebagian besar digunakan sebagai sumber energi sedangkan yang lainnya akan dibentuk langsung men adi glukosa dan melalui proses di hepar men adi trigliserida. (!rini1asa" %&&=) Berdasarkan hal diatas" maka pemberian nutrisi sebaiknya diberikan pada saat flow phase" dimana umumnya pada ebb phase dilakukan resusitasi. Dukungan nutrisi secara dini pada pasien pasca bedah otak melalui alur enteral" dapat mencegah la u katabolisme" mengurangi ter adinya komplikasi dan mengurangi lama perawatan di :umah !akit . Dian urkan dilakukan pada -= H '% $am pertama pada pasien#pasien ini segera setelah stroke pasca bedah. 6erapi nutrisi elas lebih baik diberikan selama fase flow dari pada fase ebb" karena pada fase ebb resusitasi adalah diprioritaskan" sebaliknya selama flow fase hipermetabolik terapi nutrisi penting untuk mencegah efek dari puasa. /enelitian dari metabolisme glukosa dan asam lemak bebas pada indi1idu yang sehat menun ukkan bahwa konsentrasi substrat tidak terpengaruh oleh keadaan

20

hipermetabolik. /ada prinsipnya fase hipermetabolik perubahan metabolism oksidasi lebih digunakan daripada penggunaan substrat lemak. ( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)

MACAM,MACAM NUTRISI N'%risi En%eral Nutrisi enteral merupakan rute yang lebih disukai baik pada pasien anak maupun dewasa. Cara pemberian nutrisi enteral dapat melalui beberapa rute ? oral" pipa lambung (cth" nasogastrik atau gastric)" atau small bowel feeding tube (cth."nasoduodenal" gastroduodenal" e unal). 8euntungan nutrisi enteral adalah ? /emberian dini nutrisi enteral pada pasien trauma akan meningkatkan

outcome pasien Cost efecti1e 8omplikasi dari pemasangan 1ena sentral berkurang

21

7ambar +. ,lgoritme /emberian Nutrisi Dnteral ( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)

8omplikasi utama dari pemberian nutrisi enteral adalah sebagai berikut? ,spirasi (pneumonia" pneumonitis kimia" ,:D!) 8ekacauan metabolic (cth. 7angguan elektrolit" hiperglikemia)E ini

lebih arang daripada dengan nutrisi parenteral. Diare /enempatan pipa nutrisi yang meleset (cth." pneumothoraks"

empiema"perforasi usus) 8elebihan pemberian nutrisi

22

Indikasi nutrisi enteral adalah pada semua pasien yang airway dan fungsi usus baik"sedangkan kontraindikasi nutrisi enteraladalah ? 7angguan fungsi usus seperti obstruksi" iskhemik usus /eritonitis generalisata !yok berat Distensi abdomen setelah pemberian enteral ,bses intraabdomen" pancreatitis berat /asien koma dengan resiko aspirasi Nyeri hebat setelah makan !hort bowel syndrome 2untah yang intraktabel Diarrhea berat

7al'r )en&&'naan n'%risi en%eral. Gastric acces ,da % enis I 7astric ,ccesI yang dapat digunakan" yaitu ? a) 2elalui Naso# 7astric 6ube ( N76 )A pipa naso#gastrik. Biasanya

digunakan dalam waktu yang singkat" tidak lebih dari - minggu" pemasangan mudah dapat secara J blind J ataupun dengan bantuan radiology. b) 2elalui 7astrostomy. Digunakan pada pemakaian angka lama" yaitu

lebih dari - minggu" dapat dipasang dengan bantuan endoscopik" radiologik dan teknik pembedahan.

23

Post-Pyloric Access Cara ini merupakan salah satu pilihan untuk pemberian nutrisi enteral kalau tidak dapat dilakukan pemasangan pipa melalui gaster" atau pada keadaan dimana pemberian nutrisi secara dini harus dilakukan. Indikasi pemberian nutrisi melalui Post Pyloric Acces" adalah ? a) b) ,danya risiko ter adinya refluks cairan lambung dan risiko aspirasi. ,danya kontraindikasi pemberian makanan melalui gaster" seperti

pada gangguan motilitas gaster" atau adanya abnormalitas pada saluran makanan bagian atas.

/emberian makanan melalui

alur ini dapat dilakukan segera setelah

pembedahan otak" setelah motilitas usus mulai beker a" tanpa menunggu motilitas gaster yang biasanya lambat. /osisi u ung kateter yang paling baik pada Post Pyloric acces adalah dibawah ligametum 6reit<" sehingga reflu; makanan ke gaster dapat dikurangi" dibandingkan dengan u ung kateter yang terletak dibawah /ylorus. ,da % alur untuk pemberian makanan melalui pipa post pyloric ini" yaitu ? a) 2elalui pipa naso#enterik" yang terdiri dari pipa naso#duodenal dan

melalui pipa naso# e unal" biasanya untuk watu yang pendek" kurang dari - minggu. .kuran pipa yang biasanya digunakan berkisar antara = H (% @rench dengan pan ang berkisar antara ((- H ()% Cm ( -) H B& inches). .ntuk pemasangan biasanya digunakan fasilitas endoscopic ataupun secara radiologik. b) 2elalui pipa e unostomy" biasanya digunakan untuk pemberian

nutrisi enteral dalam waktu yang lama. /emasangan pipa ini dapat dilakukan dengan bantuan endoscopik atau dengan cara pembedahan. N'%risi Paren%eral

24

Nutrisi perenteral sebaiknya diberikan ika nutrisi enteral tidak mungkin diberikan (cth.! short gut syndrome!chylothora"). 8egagalan pengosongan lambung bukan merupakan indikasi 6/N" namun lebih kepada small bowel feeding tube. 8ebanyakan pasien dengan diare dapat dikelola dengan nutrisi enteral. !ecara keseluruhan" pengelolaan 6/N paling baik dilakukan oleh tim spesialis nutrisi terlatih. Indikasi n'%risi )aren%eral ? 6raktus gastrointestinal tidak berfungsi 6raktus gastrointestinal tidak mungkin dipergunakan Intestinal rest diperlukan

K6n%raindikasi n'%risi )eren%eral > ,bsorbsi dan dapat menerima makanan dengan adekuat baik peroral"

gastric tube maupun enteral tube 0emodinamik tidak stabil !yok dan defisiensi cairan ekstraseluler 7agal nafas" /aO% K=& * dan /aCO% C )&* kecuali diberikan

1entilator mekanik. 2etabolisme 80 akan meningkatkan produksi CO% yang akan memperberat gagal nafas #erminal stage! brain death karena alasan biaya

Nutrisi parenteral dapat diberikan lewat alur 1ena perifer atau sentral. Nutrisi perenteral yang melalui 1ena sentral tergantung pada kebutuhan kalori" 1olume yang diberikan serta kondisi pasien" komponen yang terbaik ? ,sam amino C )*

25

Dekstrosa C %&* 9emak 2engandung 1itamin" mineral dan trace elements Osmolalitas C'&& mOsmAkg 0%O.

Nutrisi parenteral yang melalui 1ena perifer uga tergantung pada kondisi klinis" kebutuhan" toleransi terhadap dengan ketentuan ? Osmolalitas K '&& mOsmAkg 0%O" maksimal 5&& mOsmAkg 0%O 6otal kcal dibatasi oleh konsentrasi dan rasio 1olume pemberian 6ermasuk separuh elektrolit yang dian urkan untuk nutrisi parenteral. 1olume. 2etode ini menggunakan formula

6erapi nutrisi parenteral memiliki % kategori yaitu terapi nutrisi suportif dan nutrisi parenteral total. 8omplikasi utama yang berhubungan dengan pemberian 6/N sebagai berikut ? 8egagalan pemasangan alur 1ena sentral (pneumothora"!

hemothora"" perforasi arteri karotis) 8ekacauan metabolic (hiperglikemia" gangguan elektrolit) Imunosupresi /eningkatan risiko infeksi (catheterrelated sepsis" pneumonia" abses) Disfungsi li1er (infiltrasi lemak" kolestasis" kegagalan hepar) ,trofi usus ( diare" translokasi bakteri) 6rombosis 1ena

26

8elebihan pemberian nutrisi

( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5) /erbedaan komposisi nutrisi enteral dan parenteral

6abel +. /erbedaan Nutrisi Dnteral dan /arenteral ( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)

Ke.'%'4an N'%rien S)esi8ik Nitrogen Beberapa asam amino men adi esensial pada saat seseorang sakit beratE dikenal dengan Jasam amino esensial kondisionalI dan meliputi glutamine"sistein" arginin" dan taurin. !ebagai tambahan" beberapa asam amino tampaknya memiliki 27

peran spesifik. !ebagai contoh" glutamine digunakan sebagai sumber primer oleh enterosit dan sel imun" dan arginin dibutuhkan untuk penyembuhan luka optimum dan fungsi imun. !istein dan glutamine dibutuhkan untuk sintesis glutation. /erhatikan bahwa glutamine (terutama sistein) tidak ada dalam larutan 6/N karena masalah stabilitas. Branched#chain amino acids (BC,,) dapat memperbaiki status mental pada pasien dengan ensefalopati hepatic" karena mereka terutama dimetabolisme oleh otot perifer di samping hepar. ema! ,sam linoleat merupakan asam lemak esensialE kebutuhan manusia '* sampai (%* dari total kalori yang disuplai sebagai asam linoleat. ,sam linoleat merupakan suatu asam lemak rantai pan ang omega B polyunsaturated (yang terbukti berperan imunosupresif) dan merupakan precursor membrane asam arakidonat. !oy#based lipid yang digunakan dalam larutan 6/N adalah asam lemak omega#B. 6he omega + polyunsaturated fatty acids (/.@,) ditemukan pada minyak ikan dan asam linoleatE mereka mngurangi produksi prostaglandin dienoik (cth." /7D%)" 6N@" I9#(" dan sitokin pro inflamasi lainnya. 6he medium chain triglycerides (2C6s) merupakan sumber energy yang baik dan larut air. 2C6s memasuki sirkulasi lewat saluran pencernaan. !hort#chain fatty acids (!C@,) (cth. ,sam butirat dan propionate) merupakan sumber energy utama untuk usus (terutama kolon) dan diturunkan dari serat yang dapat dimetabolisme" seperti pectin dan guar. "ar#ohidrat /ati dan gula adalah sumber energi yang baik. !erat memiliki beberapa manfaat. !erat metabolit dikon1ersikan ke !C@, oleh bakteri di kolon. !umber serat lain men adi kotoran" yang meningkatkan massa feses" melunakkan feses" membentuk feses" dan memberi stimulasi massa pada usus. Asam Nu!leat ,sam nukleat (cth." :N,) diperlukan untuk fungsi imun dan ditambahkan untuk formulasi penguat sistem imun. 28

( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)

KESIMPULAN Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan + hal"yaitu berdasarkan mekanisme" tingkat beratnya cedera serta berdasarkan morfologi. Diantara + penilaian tadi" penilaian dengan menggunakan Glasgow coma scale (7C!) merupakan instrument standar yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien trauma kepala. Cedera kepala dikategorikan ringan apabila penilaian Glasgow coma scale (7C!) (-#()" cedera kepala sedang apabila Glasgow coma scale (7C!) 5#(+ dan cedera kepala berat apabila Glasgow coma scale (7C!) +#=. /enanganan nutrisi dan cairan uga memegang peranan penting dan disarankan diberikan di pada pasien dengan cedera kepala. 9arutan 8ristaloid adalah larutan yang paling sering kita gunakan untuk resusitasi pada cedera kepala dan kebanyakan merupakan larutan isotonic dengan plasma. 2emiliki tekanan oncotic yang rendah( karena hypo#onkotic) menyebabkan kristaloid mudah bergeser ke rongga e;tra1ascular. Contoh larutan kristaloid Isotonis adalah :inger 9aktat dan Normal !aline. Nutrisi yang diberikan untuk pasien dengan cedera kepala adalah dengan menggunakan nutrisi enteral. Nutrisi enteral diindikasikan bila fungsi usus optimal" bila fungsi usus tidak optimal digunakan nutrisi parenteral.

29

DAFTAR PUSTAKA

30

Baehr et al. %&&). $iagnosis #opi% &eurologi $''S (d.). $akarta ?DC7

Chesnut :2. Medical management of intracranial pressure. In Cooper L 7olfinos (eds)? 0ead In ury" -th ed" BaltimoreE 4illiam L 4ilkins %&(%" pp -)'# -=%..

0addad. ,rabi. %&(%. Critical Care 2anagement of !e1ere 6raumatic Brain In ury in ,dults. *ournal of #rauma. :esuscitation and Dmergency 2edicine.

0endry.I." @elicia.!." Dewi. Dkk. %&(&. Perbandingan Glasgow Coma Scale dalam Mempredi%si $isabilitas Pasien #rauma +epala di ,umah Sa%it Atmajaya. Arti%el. @akultas 8edokteran .NI8, ,tma $aya. $akarta.

I.8.2oppett. %&&'. #raumatic Brain Injury - Assessment! ,esuscitation! and early Management. British *ournal of Anaesthesia 55 (() ? (=#+( (%&&').

Iskandar.$. %&&'. Penatala%sanaan Cedera +epala A%ut. ,rtikel. @akultas 8edokteran Bagian Bedah .ni1ersitas !umatera .tara.

$ones /," ,ndrew /$D" 2idglay !" etal. 2easuring the burden of secondary insults in the head in ured patients during intensi1e care. $ Neurosurgery ,nesthes %&&5" B?-#(-.

2anley 7rand 0emphil C. IC. fluid management in 0ead 6rauma? Neurotrauma L Critical Care News. %&&= pp )-#B+. 31

2iller $D" Becker D/. !econdary insults to in ured brain. $: Coll !urg Ddin %&&5" %'?%5%#=.

Ol1a. Cedera +epala. ,rtikel. @aculty of 2edicine .ni1ersitas of :iau. %&&5 /ekanbaru#:iau.

!rini1asa. :".%&&=. 6he Intensi1e Care .nit" at the 2id 3orkshire 0ospital N0! ?" 5(#)

3usnita.D." 3ulia.4 dkk. /emberian Nutrisi /ada /asien Cedera 8epala. %&&5. *urnal Anestesiologi Indonesia >ol ? (.

32