Pre-Eklamsia Meningkatkan Resiko Perdarahan Postpartum: Studi Kohort Nasional di Belanda Abstrak Latar Belakang: perdarahan postpartum adalah

penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal di seluruh dunia. Mengidentifikasi indikator risiko perdarahan postpartum sangat penting untuk memprediksi kondisi yang mengancam jiwa. Penyebab utama lainnya yang berperan dalam morbiditas dan mortalitas maternal adalah pre-eklamsia. Penelitian sebelumnya menunjukkan hasil yang bertentangan dalam hubungan antara pre-eklamsia dan perdarahan postpartum. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk meneliti hubungan antara pre-eklamsia dan perdarahan postpartum. Tujuan kedua adalah untuk mengidentifikasi indikator risiko lain untuk perdarahan postpartum di Belanda. Metode: kohort nasional telah digunakan, berisi data prospektif yang dikumpulkan dari wanita yang melahirkan setelah usia kehamilan lengkap 19 minggu dari Januari 2000 sampai Januari 2008 (n= 1 457 576). Data diambil dari Netherland Perinatal Registry, mencakup 96% dari seluruh persalinan di Belanda. Pengukuran hasil utama, perdarahan postpartum, didefinisikan sebagai kehilangan darah 1000 ml dalam 24 jam setelah persalinan. Hubungan antara pre-eklamsia dan perdarahan postpartum diteliti dengan analisis regresi logistik uni- dan multivariabel. Hasil: prevalensi keseluruhan dari perdarahan postpartum sebanyak 4.3% dan pre-eklamsia 2.2%. Dari 31 560 wanita dengan pre-eklamsia 2 347 (7.4%) berkembang menjadi perdarahan postpartum, dibandingkan dengan 60 517 (4.2%) dari 1 426 016 wanita tanpa preeklamsia (odds rasio 1.81; 95% CI 1.74 sampai 1.89). Risiko perdarahan postpartum pada wanita dengan pre-eklamsia tetap meningkat setelah disesuaikan untuk pembaur (penyesuaian odds rasio 1.53; 95% CI 1.46 sampai 1.60). Kesimpulan: wanita dengan pre-eklamsia meningkatan risiko 1.53 untuk mengalami perdarahan postpartum. Para klinisi harus waspada terhadap hal ini dan menggunakan pengetahuannya dalam manajemen pre-eklamsia dan kala tiga dari persalinan dalam rangka mencapai the fifth Millenium Developmental Goal dalam mengurangi rasio mortalitas 75% pada 2015.

Pendahuluan Perdarahan postpartum (PPH) sekitar 25-35% dari seluruh kematian maternal di seluruh dunia. Sayangnya, masih terdapat berbagai definisi. WHO mendefinisikan PPH sebagai kehilangan darah 500 ml pada 24 jam pertama setelah persalinan, meskipun pada sumber yang tinggi mendefinisikan kehilangan darah 1000 ml terlihat lebih sesuai. Penyebab utama dari PPH adalah atonia uteri, retensio plasenta, trauma jaringan lunak maternal, dan koagulopati.

Meskipun pada negara dengan pendapatan yang tinggi rasio mortalitas maternal jauh lebih rendah daripada di negara dengan pendapatan rendah, masih 13% akibat dari PPH. Karena rasio mortalitas maternal yang rendah dan morbiditas maternal akut berat meningkatkan perhatian sebagai indikator kualitas baru dalam perawatan obstetrik. Pada penelitian kohort nasional di Belanda, insiden perdarahan obstetri utama sebanyak 4.5 per 1000 kelahiran dan case fatality rate sebanyak 1:201 (0.5%). Pencegahan dan manajemen dari PPH sangat penting dalam mencapai the fifth Millennium Developmental Goal untuk mengurangi rasio mortalitas maternal sebanyak 75% pada 2015. Ini menekankan pentingnya mengidentifikasi indikator risiko spesifik, seperti riwayat PPH sebelumnya, multiparitas, makrosomia, induksi persalinan, partus lama, persalinan pervaginam operatif dan sectio cesarea. Penyebab utama kematian dan morbiditas ibu adalah pre-eklamsia (PE), menyulitkan 2-8% kehamilan di seluruh dunia dan 2-5% di negara dengan sumberdaya tinggi. Sementara beberapa penelitian menyelidiki PE sebgai salah satu dari banyak indikator risiko untuk PPH, hanya satu penelitian yang memfokuskan pada hubungan antara PE dan PPH. Pemikiran ini dianggap mempertimbangkan patogenesisnya yag multifaktorial, dimana faktor angiogenik, disfungsi endotel dan ketidaksesuaian aliran darah uteroplasenta mengakibatkan hipertensi dan koagulasi yang abnormal. Klasifikasi hubungan antara dua penyebab paling penting dari mortalitas dan morbiditas maternal akan membantu meningkatkan pencegahan dan manajemennya. Oleh karena itu, tujuan kami adalah untuk menyelidiki hubungan antara PE dan PPH. Tujuan kedua kami adalah untuk menentukan prevalensi dan indikator risiko untuk PPI diantara wanita hamil di Belanda.

Materials and Methods Database Kami menggunakan data dari Netherlands Perinatal Registry, sebuah register nasional terkait yang mencakup informasi mengenai ibu, obstetrik, postpartum dan neonatal pada setiap kelahiran dari Januari 2000 sampai Januari 2008. Kurang lebih 96% dari semua kelahiran di Belanda masuk dalam register.

Definisi Pengukuran hasil utama, PPH, didefinisikan sebagai kehilangan darah 1000 ml dalam 24 jam setelah persalinan. PE didefinisikan sebagai tekanan darah diastolik minimal 90 mmHg dengan tampilan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu, berdasarkan rekomendasi dari International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Formulir registrasi mencakup kolom untuk tekanan darah diastolik maksimum dan pilihan untuk proteinuria ya atau tidak dengan kolom untuk jumlah proteinuria. Definisi PE berdasarkan tampilan proteinuria 0.3 g/hari, 24.0% wanita dengan proteinuria hilang dari kolom jumlah proteinuria. Wanita pada perawatan primer dirujuk ke perawatan sekunder jika proteinuria

muncul atau tekanan darah diastolik lebih dari 95 mmHg atau jika kombinasi lebih dari 90 mmHg disertai dengan keluhan. Pada perawatan primer semua wanita dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg dicek lebih sering dan dikontrol untuk proteinuria berdasarkan prosedur yang berlaku. Selain itu kami mendefinisikan PE berat sebagai eklamsia atau PE dengan tekanan darah 110 mmHg atau protinuria 5 gram atau usia kehamilan kurang dari 32 minggu.

Characteristics Kami mengevaluasi karakteristik ibu, kehamilan, persalinan, dan postpartum. Karakteristik ibu termasuk usia pada saat melahirkan, dikategorikan kedalam 6 kelompok: <20, 20-24, 2529, 30-34, 35-39 atau 40 tahun. Paritas dikelompokkan sebagai nulipara, para (1-4), atau grande multipara ( 5). Etnisitas termasuk dalam kategori keturunan Eropa dan keturunan non-Eropa, dimana orang Belanda dan orang Eropa lainnya mewakili kelompok keturunan Eropa. Status sosial ekonomi dikategorikan kedalam tinggi, menengah, atau rendah dengan menggunakan rata-rata tingkat pendapatan rumah tangga, dimana ditentukan dengan empat digit pertama dari kode pos, menggunakan data dari Netherland Institute for Social Research. Karakteristik kehamilan yaitu multi gravida (dinyatakan dengan ya atau tidak), dan usia kehamilan, dikategorikan sebagai kelahiran preterm dini ( 31 minggu), preterm lanjut (32-36 minggu), aterm (37-41 minggu) atau post term ( 42 minggu). Karakteristik persalinan termasuk presentasi janin, didefinisikan dengan vertex, bokong atau lainnya (melintang, muka dan presentasi lain). Onset persalinan didefinisikan dengan atau tanpa induksi atau sectio cesarea elektif. Kemudian, durasi pecahnya selaput ketuban dikelompokkan < atau 12 jam. Kami mendefinisikan percepatan persalinan sebagai ya atau tidak dan pemanjangan fase ekspulsi persalinan sebagai < atau 60 menit. Model persalinan dikategorikan dengan persalinan spontan, persalinan pervaginam dengan asisten (vacuum, forceps, atau ekstraksi bokong), sectio cesarea elektif (terencana) atau emergensi (tanpa rencana). Di Belanda, sectio cesarea didokumentasikan secara berbeda (terencana/ tidak direncanakan) dibandingkan dengan negara lain (elektif/ emergensi). Sistem kami berdasarkan maksud dari mekanisme terapi, pengaruh tersebut pada wanita diidentifikasi sebagai perencanaan (elektif) jika dia bermaksud melahirkan secara caesar, bahkan jika dia sedang dalam proses persalinan. Trauma traktus genitalia didefinisikan sebagai robekan perineum, episiotomi atau keduanya. Robekan perineum derajat pertama tidak diklasifikasikan sebagai trauma traktus genitalia. Kami mengklasifikasikan penggunaan anastesi secara bertingkat, menurut kemungkinan perbedaan tipe penerimaan selama persalinan. Pilihannya: tanpa atau dengan perawatan medikasi primer (analgetik non-opioid dan sedatif), opioid, anastesi epidural selama persalinan, anastesi epidural atau spinal pada sectio cesarea atau anastesi general. Jika wanita diberikan banyak pilihan dia menyerahkan pada kategori yang paling tinggi.

Karakteristik postpartum terdiri dari penghilangan manual plasenta (ya atau tidak) dan berat lahir, dikategorikan kedalam 999, 1000-1999, 2000-2999, 3000-3999 atau 4000 gram.

Analisis Statistik Tabel kontingensi dibuat untuk menilai frekuensi dan persentase dari karakteristik dan pengukuran hasil utama diantara wanita dengan dan tanpa PE. Perbedaan diuji dengan statistik . Karakteristik dari wanita yang dieksklusi dengan meneliti nilai yang hilang pada PE atau PPH. Analisis regresi logistik univariabel ditampilkan pada semua karakteristik untuk mengidentifikasi indikator risiko PPH. Kategori referensi dari setiap variabel merepresentasikan jumlah yang paling luas dari wanita dalam populasi. Hubungan antara PE (berat) dan PPH diteliti dengan regresi logistik uni dan multivariabel, penyesuaian umur ibu, paritas, etnisitas, status sosial ekonomi, multigravida, dan usia kehamilan. Semua indikator ini memiliki penjelasan patofisiologi untuk menemukan hubungan antara PE dengan PPH. Kami juga menilai tampilan efek modifikasi antara multigravida dan PE menggunakan likelihood-ratio test. Meskipun model persalinan dan induksi persalinan merupakan variabel penting dalam hubungan PE dan PPH, kedua hal ini merupakan faktor intermediet dalam jalur kausal terhadap hubungan dan oleh karena itu tidak berdasar atas pembaur. Untuk alasan tersebut kami menampilkan analisis subkelompok pada wanita dengan persalinan tanpa induksi spontan dan diteliti subkelompok lain mengenai hubungan antara PE dan PPH. Melihat peningkatan kecenderungan PPH saat ini the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group merekomendasikan negara-negara untuk mempublikasikan prevalensinya tiap tahun. Prevalensi PE juga terlihat meningkat, oleh karena itu kami menganalisis kedua prevalensi antara PE dan PPH tiap tahun. Kami menampilkan uji Cochran-Armitage dan Jonckheere-Terpstra untuk mengevluasi trend yang memungkinkan. Analisis statistik ditampilkan menggunakan SAS (versi 9.3; SAS Institute, Cary, NC).

Pernyataan Etik Data yang ditampilkan adalah anonim dan tidak dapat dihubungkan dengan wanita secara individual. The privacy committee of the Netherlands Perinatal Registry menerima penelitian ini. Persetujuan lebih lanjut dan persetujuan etis tidak diperlukan di Belanda untuk tipe penelitian ini.

Hasil Selama periode penelitian kami 1 621 053 wanita melahirkan pada usia kehamilan lengkap 19 minggu. Setelah mengeksklusi nilai populasi penelitian kami yang hilang comprised 1 457 576 wanita (dieksklusi sebanyak 108 478 PE yang hilang, 47 885 PPH yang hilang, dan 7 114 PE dan PPH hilang;

Tabel 1,2, dan 3 menunjukkan prevalensi ibu, kehamilan, persalinan, dan karakteristik postpartum diantara semua wanita dan wanita dengan dan tanpa PE atau PPH, bersama dengan penyesuaian odds rasio (ORs) untuk PPH.

Keseluruhan prevalensi PE sebanyak 2.2%. Wanita dengan PE lebih sering pada nulipara, multigravida dengan jarak waktu yang dekat dan usia kehamilan lebih muda saat persalinan. Kemudian, wanita dengan PE lebih sering mengalami sectio cesarea, induksi dan percepatan persalinan, fase ekspulsi yang lebih pendek dan lebih jarang melahirkan secara spontan (tabel 2). Kelompok juga dibedakan secara signifikan dalam trauma traktus genital, penggunaan anastesi dan penghilangan manual plasenta (tabel 2 dan 3). Populasi pada penelitian kami sebanyak 4.3% wanita yang menderita PPH (tabel 1). Dari 31 560 wanita dengan PE 2 347 (7.4%) berkembang menjadi PPH, dibandingkan dengan 60 517 (4.2%) dari 1 426 016 wanita tanpa PE (OR 1.81; 95% CI 1.74 sampai 1.89, p<0.001).

Kelompok wanita dengan nilai PE yang hilang berisi lebih banyak PPH (6.6% dibandingkan dengan 4.3% pada total populasi), sementara nilai PPH yang hilang menunjukkan sedikit lebih banyak PE (2.5% dibandingkan dengan 2.2% pada total populasi). Menyelidiki nilai yang hilang tidak menunjukkan kecenderungan yang jelas baik untuk PPH maupun PE. Oleh karena itu data yang hilang tidak diharapkan untuk mengikuti penelusuran atau pengukuran hasil; data yang hilang diasumsikan terdistribusi secara acak. Tabel 4 menunjukkan penyesuaian hubungan antara PE dan PPH pada seluruh wanita dan pada subkelompok wanita dengan partus spontan tanpa induksi. Secara univariabel, PE meningkatkan risiko PPH1.81 kali lipat (95% CI 1.74 sampai 1.89). Setelah penyesuaian untuk menyatukannya, kami mengobservasi sedikit lebih rendah tetapi secara statistic masih signifikan untuk meningkatkan risiko PPH(OR 1.53, 95% CI 1.46 sampai 1.60). Pada model ini etnis keturunan non-Eropa dan status social ekonomi yang rendah kehilangan signifikansi statistiknya. Pada analisis subkelompok wanita dengan partus spontan tanpa induksi PE

meningkatkan risiko PPH (penyesuaian OR 1.91, 95% CI 1.71 sampai 2.13; analisis subkelompok lain ditampilkan pada catatan kaki tabel 4). Membedakan keparahan PE menunjukkan wanita dengan PE ringan memiliki peningkatan risiko lebih tinggi terhadap PPH (penyesuaian OR 1.67; 95% CI 1.58 sampai 1.77) daripada wanita dengan PE berat (penyesuaian OR 1.32; 95% CI 1.23 sampai 1.42), sementara pada subkelompok persalinan spontan tanpa induksi menunjukkan hasil yang sebaliknya (PE ringan, penyesuaian OR 1.76, 95% CI 1.55 sampai 2.01; PE berat, penyesuaian OR 2.36; 95% CI 1.92 sampai 2.88).

Kami tidak menemukan bukti efek modifikasi antara PE dan multiparitas. Contoh 1 dan 2 menunjukkan persentase tahunan dari PE (total, ringan, dan berat) dan PPH. Terdapat peningkatan yang signifikan secara statistic dari PE (P<0.0001) dan PPH

(p<0.0001) dari waktu ke waktu. Kami mengobservasi kenaikan kecenderungan PE ringan, sementara proporsi PE berat secara bertahap menurun (P<0.0001).

Diskusi Temuan utama Penelitian kami menunjukkan penyesuaian peningkatan risiko 1.53 kali lipat (95% CI 1.46 sampai 1.60) untuk berkembang menjadi PPH pada wanita dengan PE. Wanita dengan PE lebih sering pada usia yang lebih tua, nulipara, multiparitas, usia kehamilan yang muda dan status social ekonomi yang rendah. Indicator ini juga berhubungan dengan peningkatan risiko PPH, dimana dapat menjelaskan sedikit penurunan risiko PPH setelah penyesuaian untuk pembaur. Sesungguhnya wanita dengan PE yang melahirkan secara pervaginam tanpa diinduksi mengungkapkan penyesuaian hubungan yang lebih kuat dengan PPH (penyesuaian OR 2.29, 95% CI 2.06 sampai 2.55). Kecuali untuk wanita yang menjalani sectio cesarea elektif semua subkelompok lain menunjukkan wanita dengan PE memiliki peningkatan risiko untuk terjadinya PPH, adanya hubungan tidak tergantung dari onset persalinan atau model persalinan. Pengamatan pergeseran risiko diamati ketika menentukan status keparahan dari PE; induksi kemungkinan mengurangi risiko PPH pada wanita dengan PE berat. Populasi penelitian di Negara kami memiliki prevalensi 2.2% untuk PE dan 4.3% untuk PPH, rentang yang sama terlihat secara internasional (Amerika Serikat, Kanada, Skandinavia, Inggris, Australia). Temuan yeng mengkhawatirkan yaitu naiknya kecenderungan PE dan PPH. Meningkatnya PE dapat dijelaskan dari peningkatan prevalensi indicator risiko PE, seperti indeks massa tubuh ibu yang tinggi, hipertensi, diabetes mellitus, usia ibu yang tua. Berkurangnya kecenderungan PE berat mungkin dipengaruhi oleh lebih agresifnya manajemen PE selama bertahun-tahun. Peningkatan PPH telah diteliti di banyak Negara dengan sumber daya tinggi. Mereka menyatakan penemuan ini dapat dijelaskan dari peningkatan indicator risiko (seperti usia ibu, multiparitas, induksi persalinan, sectio cesarean). Bagaimanapun penyatuan indicator ini tidak menjelaskan kecenderungan yang diteliti.

Kelebihan dan kelemahan penelitian Kelebihan penelitian ini adalah populasi yang luas berdasarkan database nasional dan semua yang melahirkan hampir memenuhi kriteria inklusi dengan informasi yang rinci pada ibu, kehamilan, persalinan, dan karakteristik postopartum. Disamping itu data dari desain retrospektif terkumpul secara prospektif. Untuk ilmu pengetahuan kita ini adalah penelitian kohort terluas dalam hubungan antara PE dan PPH.

Aspek positif lain dari peneilitian ini adalah fakta bahwa definisi kami untuk PE dan PPH tidak berdasarkan pada kode International Classification Dissease (ICD). Ketidakakuratan mungkin terjadi ketika menterjemahkan definisi ke kode ICD, karena hal tersebut tidak benar-benar didefinisikan. Kode ICD mengabaikan perhitungan jumlah kehilangan darah, tekanan darah atau memperhitungkan jumlah proteinuria, sementara penyakit mungkin didefinisikan secara berbeda diantara Negara-negara, wilayah, atau bahkan rumah sakit. Oleh karena itu registrasi tidak seragam dan pengkodean mungkin dikenakan interpretasi klinis dari klinisi. Hal ini juga menunjukkan keterbatasan pertama penelitian kami. Meskipun definisi kami berasal dari hal wajib yang objektif. Kami harus mendasarkan definisi PPH pada perkiraan kehilangan darah dari pengasuh, baik tertimbang maupun visual. Perkiraan visual telah terbukti untuk mengabaikan kehilangan darah, mempengaruhi prevalensi PPH yang lebih tinggi daripada yang diobservasi 4.3%. Lebih lanjut lagi, keseluruhan definisi kami mengenai PE berdasarkan tampilan proteinuria daripada pengukuran jumlahnya. Karena urinalisis dipstik protein tidak akurat 100%, kami menunjukkan analisis sensitivitas pada wanita dengan mengetahui jumlah proteinuria, sekarang mendefinisikan PE dengan jumlah proteinuria bukan dari tampilannya ( 0.3 g/hari). Ini menunjukkan kesulitan dari penemuan kami (penyesuaian OR 1.49; 95% CI 1.42 sampai 1.57). Perhatian dibenarkan dalam interpretasi hasil kami berdasarkan keparahan PE. Karena ada persentase yang tinggi dari nilai yang hilang terhadap proteinuria pada beberapa kasus PE yang parah bisa jadi karena kesalahan klasifikasi yang ringan. Namun penelitian lain menunjukkan hasil yang sama pada observasi kecenderungan. Keterbatasan lain adalah 6.7% wanita yang informasi tentang PE nya hilang. Karakteristik wanita tersbut tidak tidak secara jelas sesuai baik kelompok PE maupun nonPE. Ketidaksesuaian perkiraan terhadap hubungan antara PE dan PPH tidak diharapkan., analisis kasus lengkap dengan penyesuaian kovariat meliputi distribusi data yang hilang secara acak (MAR), ditunjukkan untuk memperkirakan hasil yang sesuai. Register perinatal tidak berisi informasi yang lengkap maupun valid pada indeks massa tubuh, riwayat PPH sebelumnya, riwayat sectio cesarean sebelumnya dan kelainan medis tertentu (seperti koagulopati, diabetes mellitus, penyakit kardiovaskular). Indicator risiko ini meningkatkan risiko PE, PPH, atau keduanya, oleh karena itu memungkinkan penyatuan hubungan yang diobservasi. Bagaimanapun peran indeks massa tubuh terhadap PPH masih belum jelas. Kemungkinan lain dan penyatu tidak terdaftar adalah magnesium sulfat, karena ini dapat, secara hipotesis, meningkatkan kehilangan darah dengan vasodilatasi, efek tokolitik menjadi faktor predisposisi terjadinya atonia uteri, pemanjangan waktu perdarahan melalui inhibisi aktivitas trombosit dan deformitas eritrosit dan ini digunakan di Belanda untuk manajemen (pre-) eklamsia (sebagai pencegahan PE berat pada wanita (didefinisikan sebagai tekanan darah diastolik 110 mmHg atau sistolik 110 mmHg atau proteinuria 5 gram atau tampilan gejala prognostic eklamsia) atau sebagai terapi pada wanita dengan eklamsia). Rouse et al menentukan kenaikan risiko PPH pada kelainan hipertensi yang hilang setelah dikoreksi dengan magnesium sulfat. Bagaimanapun review sistematis yang baru dipublikasikan menunjukkan tidak ada peningkatan risiko yang signifikan untuk PPH.

Penemuan dalam hubungan dengan penelitian lain Hubungan antara pre-eklamsia dan perdarahan postpartum. Banyak penelitian lain mengevaluasi berbagai indicator risiko PPH, dimana PE adalah salah satu diantaranya. Tetapi hasilnya tidak tetap, bervariasi dari hubungan yang tidak signifikan setelah penyesuaian dengan pembaur meningkatkan risiko menjadi dua sampai 5 kali lipat. Namun, hasilnya sulit untuk dibandingkan karena terdapat definisi PPH yang bervariasi yang digunakan dalam kombinasi dengan cara yang berbeda untuk memperkirakan nilai kehilangan darah. Hanya satu penelitian yang focus pada hubungan dari PE dan PPH. Pada penelitian kohort dari 315 085 kehamilan tunggal, Eskild et al menunjukkan peningkatan risiko PPH pada wanita dengan PE (kehilangan darah 500 ml, OR 1.94 95% CI 1.87 sampai 2.02 dan untuk kehilangan darah 1500 ml OR 2.20, 95% CI 1.99 sampai 2.45). Hasil yang sama ditemukan pada wanita nulipara dengan model persalinan pervaginam. Bagaimanapun mereka tidak disesuaikan menurut umur, etnisitas, usia kehamilan atau status social ekonomi. Tidak ada yang mengevaluasi subkelompok wanita dengan dan tanpa induksi persalinan. Indicator risiko lain untuk perdarahan postpartum. Membandingkan penemuan kami dengan penelitian lain terlepas dari PE sebagai indicator risiko, kami melihat peningkatan risiko yang sama pada wanita yang lebih tua, multiparitas, berat lahir 4000 gram, pemanjangan rupture membrane dan pemanjangan fase ekspulsi. Berbeda dengan penelitian lain, hanya grande multipara yang besar (para 10) memiliki peningkatan risiko untuk terjadinya PPH (OR 1.57, 95% CI 1.12 sampai 2.20) ketika dibandingkan dengan multipara (para 1-4). Penelitian lain menunjukkan hasil yang sama, mempengaruhi hubungan linear yang memungkinkan. Penemuan yang tidak diharapkan adalah penurunan risiko PPH setelah dilakukan section cesarea darurat. Penelitian lain menunjukkan peningkatan risiko, dimana lebih mungkin karena kelompok ini sering menderita PPH berdasarkan indicator predisposisi. Kemungkinan, sectio cesarean darurat tidak terklasifikasi sebagai pilihan yang mengacu pada tujuan terapi yang dilaporkan dari persalinan cesarea di Belanda. Selain itu, PPH mungkin tidak dilaporkan pada sectio cesarean, yang sering dapat mengharapkan situasi darurat. Hal ini harus dapat menyatukan risiko PPH pada preeklamsia dalam total kelompok wanita, bagaimanapun, peningkatan risiko persisten pada analisis subkelompok wanita yang melahirkan spontan tanpa induksi.

Pentingnya penelitian Penelitian ini mengindikasikan hubungan yang kuat antara dua penyebab yang paling penting dari kematian dan kesakitan ibu di seluruh dunia: PE dan PPH. Ini merupakan penemuan yang penting dalam hubungannya dengan dugaan yang mengkhawatirkan dimana terdapat peningkatan kedua insiden PE dan PPH. Meskipun penelitian ini menunjukkan manajemen yang efisien untuk PE, seluruh peningkatan prevalensi PE dan PPH mengindikasikan masalah ini belum teratasi. Mengoptimalkan pencegahan dan manajemen

dari kondisi ini dilanjutkan dengan menjadi yang sepenuhnya penting. Kewaspadaan yang lebih tinggi diindikasikan selama persalinan kala tiga pada wanita dengan PE. Juga pencegahan dan pengukuran terapi lain harus dipikirkan, seperti akses uterotonika lini kedua yang mudah, alat untuk tampon dan sel darah kemasan. Berdasarkan kompleksitas PE dengan perubahan vascular dan hemokonsentrasi pada conjunction dengan konsekuensi PPH mengakibatkan transfusi, embolisasi atau pembedahan, kombinasi dari dua kondisi tersebut membentuk indikasi kuat untuk pengenalan multidisipliner, berisi dukungan obstetric, anastesi, radiologi, dan internal.

Penelitian selanjutnya Pertanyaan paling penting muncul ketika mempelajari literature variasi indicator risiko PPH. Hal ini dapat disertai dengan heterogenitas dari semua penelitian tentang PPH, berisi populasi dari berbagai penelitian, definisi dan tampilan analisis statistic. Penyeragaman definisi penelitian penting untuk menciptakan studi pembanding pada PPH. Dengan penelitian yang lebih homogen dapat dibentuk model prediksi untuk PPH, dimana dapat digambarkan dari implikasi klinis. Oleh karena itu, penelitian selanjutnya harus pada definisi yang dapat diterima secara universal dan pada model prediksi PPH dengan validasi internal dan eksternal. Penelitian lebih lanjut pada pathogenesis dari PE dan PPH harus diteliti lebih detail untuk melihat perbedaan antara data nasional Jerman yang dapat menjelaskan penemuan yang tidak nyaman ini. Penelitian investigasi kecenderungan pada PPH di Belanda masih dalam produksi.

Kesimpulan Kesimpulannya, penelitian kami menunjukkan hubungan antara PE dan PPH; wanita dengan PE memiliki peningkatan risiko PPH sebesar 1.53 kali lipat di Belanda. Para klinisi harus waspada terhadap peningkatan risiko ini dan menggunakan pengetahuannya dalam manajemen PE dan persalinan kala tiga dalam kepentingan untuk mencapai the fifth Millenium Developmental Goal.

Penutup Penulis mengucapkan terima kasih pada Netherland Perinatal Registry (PRN) untuk jaminan kesempatan kepada kami untuk menganalisis dan mempublikasikan data. Kami juga mengucapkan terima kasih pada Dr Frederike J. de Weger untuk bantuannya dengan analisis data.

Kontributor penulis Penyusun dan percobaan desain: JFS CWPMH Jvr KWMB. Ditampilkan penelitian: JFS CWPMH. Analisis data: JFS CWPMH JvR KWMB. Kontribusi reagen/ material/alat analisis mengatakan CWPMH. Melukis surat ini: JFS CWPMH JvR KWMB.