Anda di halaman 1dari 53

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri. Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala. Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan:: a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi hematogen. b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi. c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.

Infeksi saluran kemih sering terjdi pada wanita. Salah satu penyebabnya adalah uretra wanita yang lebih pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah melewati jalur ke kandung kemih. Faktor lain yang berperan adalah kecenderungan untuk menahan urin serta iritasi kulit lubang uretra sewaktu berhubungan kelamin. Uretra yang pendek meningkatkan kemungkinan mikroorganisme yang menempel dilubang uretra sewaktu berhubungan kelamin memiliki akses ke kandung kemih. Wanita hamil mengalami relaksasi semua otot polos yang dipengaruhi oleh progesterone, termasuk kandung kemih dan ureter, sehingga mereka cenderung menahan urin dibagian tersebut. Uterus pada kehamilan dapat pula menghambat aliran urin pada keadaan-keadaan tertentu. Faktor protektif yang melawan infeksi saluran kemih pada wanita adalah pembentukan selaput mukus yang dependen estrogen di kandung kemih. Mukus ini mempunyai fungsi sebagai antimikroba. Pada menopause,
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 1

kadar estrogen menurun dan sistem perlindungan ini lenyap sehingga pada wanita yang sudah mengalami menopause rentan terkena infeksi saluran kemih. Proteksi terhadap infeksi saluran kemih pada wanita dan pria, terbentuk oleh sifat alami urin yang asam dan berfungsi sebagai antibakteri. Infeksi saluran kemih pada pria jarang terjadi, pada pria dengan usia yang sudah lanjut, penyebab yang paling sering adalah prostatitis atau hyperplasia prostat. Prostat adalah sebuah kelenjar seukuran kenari yang terletak tepat di bawah saluran keluar kandug kemih. Hiperplasia prostat dapat menyebabkan obstruksi aliran yang merupakan predisposisi untuk

timbulnya infeksi dalam keadaan normal, sekresi prostat memiliki efek protektif antibakteri. Pengidap diabetes juga berisiko mengalami infeksi saluran kemih berulang karena tingginya kadar glukosa dalam urin, fungsi imun yamg menurun, dan peningkatan frekuensi kandung kemih neurogenik. Individu yang mengalami cedera korda spinalis atau menggunakan kateter urin untuk berkemih juga mengalami peningkatan risiko infeksi.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUS A. ANATOMI TRAKTUS URINARIUS 1. Ginjal Dua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum. Setiap ginjal pada orang dewasa beratnya kira-kira 150 gram dan kira-kira seukuran dengan kepalan tangan. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat urin disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilingkupi oleh kapsul fibrosa yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh. Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta serta berakhir di papila, yang menonjol ke ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan dari ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke bawah dan terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemen-elemen kontraktil

yang mendorong urin menuju kandung disimpan kemih, sampai tempat urin

dikeluarkan

melalui mikturisi.

Setiap nefron terdiri dari: (1) glomerulus (sekumpulan

kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah, dan (2) tubulus yang
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 3

panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal.

Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel, dan keseluruhan glomerulus dibungkus dalam kapsula Bowman. Cairan yang difiltrasi dari kapiiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak dalam korteks ginjal. Dari tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa Henle yang masuk ke dalam medula renal. Setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden yang paling rendah sangat tipis. Cabang asenden dari lengkung tersebut ke korteks, dindingnya menjadi jauh lebh tebal. Pada ujung cabang asenden tebal terdapat bagian yang pendek, yang sebenarnya nerupakan plak pada dindingnya, dan dikenal sebagai makula densa yang memainkan peranan penting alam mengatur fungsi nefron. Setelah makula densa, cairan memasuki tubulus distal, yang terletak pada korteks renal kemudian dilanjutkan dengan tubulus renalis arkuatus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju duktus koligentes kortikal. Bagian awal dari 8 sampai 10 duktus koligentes kortikal bergabung membentuk duktus koligentes tunggal yang lebih besar, yang turun ke medula dan menjadi duktus koligentes medula. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif, yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papiila renal.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 4

2. Ureter Terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari hilum ginjal hingga ke vesika urinaria . Panjangnya 20-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. 3. Vesica Urinaria Vesica urinaria merupakan organ otot berongga yang berfungsi

sebagai tempat penyimpanan urin. Kandung kemih orang dewasa biasanya memiliki kapasitas 400500 ml. Sphincter internal atau leher kandung kemih dibentuk oleh penebalan serat otot detrusor dan memotong bagian otot polos distal uretra. Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet. 4. Uretra Merupakan saluran sempit yang

berpangkal pada vesica urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,716,2 cm, terdiri dari: 1. Urethra pars Prostatica 2. Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) 3. Urethra pars spongiosa.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 5

Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina). B. FISIOLOGI GINJAL Pembentukan urin meliputi proses (1) filtrasi glomerulus, (2) reabsorpsi zat dan tubulus renal ke dalam darah, dan (3) sekresi zat dan darah ke tubulus renal. Kecepatan ekskresi urin = Laju filtrasi Laju reabsorpsi + Laju sekresi

1. Filtrasi Glomerulus Pembentukan unin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan melalui kapiler glomerulus ke dalam kapsula Bowman. Seperti kebanyakan kapiler, kapiler glomerulus juga relatif impermeabel terhadap protein, sehingga cairan hasil filtrasi (disebut filtrat glomerulus) pada dasarnya bersifat bebas protein dan tidak mengandung elemen selular, termasuk sel darah merah. Konsentrasi isi filtrat glomerulus lainnya, termasuk sebagian besar garam dan molukel organik, serupa dengan konsentrasinya dalam plasma. Pengecualian terhadap keadaan umum ini ialah beberapa zat dengan berat molekul ringan, seperti kalsium dan asam lemak, yang tidak difiltrasi secara bebas karena zat tersebut sebagian terikat pada protein plasma. Hampir setengah dari kalsium plasma dan sebagian besar asam lemak plasma terikat

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 6

pada protein, dan bagian yang terikat ini tidak difiltrasi dari kapiler glomerulus. Seperti pada kapiler lain, GFR ditentukan oleh (1) keseimbangan antara daya osmotik koloid dan hidrostatik yang bekerja pada membran kapiler dan (2) koefIsien flutrasi kapiler (Kf), hasil permeabilitas dan filtrasi daerah permukaan kapiler. Kapiler glomerulus mempunyai laju filtrasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan sebagian besar kapiler lainnya karena tekanan hidrostatik glomerulus yang tinggi dan Kf yang besar. Pada orang dewasa normal, GFRnya sekitar 125 ml/menit, atau 180 liter/hari. Membran kapiler glomerulus mempunyai tiga lapisan : (1) Endotelium kapiler Endotelium kapiler mempunyai fenestra. Meskipun fenestrasinya relatif besar, sel endotel kaya akan muatan negatif tertentu yang menghambat aliran protein plasma. (2) Membran dasar Terdini atas jalinan serabut kolagen dan proteoglikan yang memiliki suatu ruangan besar yang dapat menyaring sejumlah besar air dan zat terlarut yang kecil. Membran dasar secara efektif mencegah filtrasi protein plasma, sebagian karena muatan listrik sangat negatif yang berasal dari proteoglikan. (3) Lapisan sel epitelial (podosit) Sel-sel ini tidak kontinu tetapi mempunyai tonjolan panjang seperti kaki (podosit) yang mengelilingi permukaan luar kapiler. Sel-sel epitel, yang juga memiliki muatan negatif, merupakan pembatas tambahan terhadap filtrasi protein plasma. Jadi, seluruh lapisan pada dinding kapiler

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 7

glomerulus merupakan sawar terhadap filtrasi protein plasma. GFR ditentukan oleh : (1) jumlah daya hidrostatik dan osmotik koloid pada membran glomerulus, yang menghasilkan tekanan filtrasi akhir, dan (2) koefisien filtrasi kapiler glomerulus GFR = K x Tekanan filtrasi akhir Tekanan filtrasi akhir merupakan jumlah daya osmotik koloid dan hidrostatik yang mendorong atau melawan filtrasi yahg terjadi pada kapiler glomerulus. Daya ini meliputi (1) tekanan hidrostatik di dalam kapiler glomerulus (tekanan hidrostatik glomerulus, PG), yang mendorong filtrasi; (2) tekanan hidrostatik dalam kapsula Bowman (PB) di luar kapiler, yang melawan filtrasi; (3) tekanan osmotik koloid protein plasma di dalam kapiler glomerulus (G), yang melawan filtrasi; dan (4) tekanan osmotik koloid protein dalam kapsula Bowman (B), yang mendorong filtrasi. (Pada keadaan normal, konsentrasi protein dalam filtrat glomerulus sedemikian rendahnya sehingga tekanan osmotik koloid cairan di kapsula Bowman dianggap nol). GFR = Kt (PG PB - G + B) Daya yang Mendorong Filtrasi (mm Hg) Tekanan hidrostatik glomerulus Tekanan osmotik koloid di kapsula Bowman Daya yang Melawan Filtrasi (mm Hg) Tekanan hidrostatik di kapsula Bowman Tekanan osmotik koloid di kapiler glomerulus Tekanan filtrasi akhir 60 18 32 = 10 mm Hg 18 32 60 0

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 8

2. Reabsorpsi Tubulus Proksimal Secara normal, sekitar 65 persen dan muatan natrium dan air yang difiltrasi, dan nilai persentase yang sedikit lebih rendah dan klorida, akan direabsorbsi oleh tubulus proksimal sebelum filtrat mencapai ansa Henle. Sel epitel tubulus proksimal bersifat sangat metabolik dan mempunyai sejumlah besar mitokondria untuk mendukung proses transpor aktif yang kuat dan mempunyai banyak sekali brush border pada sisi lumen (apikal) membran, dan juga labirin interselular serta kanal basalis yang luas; semuanya ini bersama-sama menghasilkan area permukaan membran yang luas pada sisi lumen dan sisi basolateral dan epitel untuk mentranspor ion natnium dan zat-zat lain dengan cepat. Permukaan membran epitel brush border yang luas juga dimuati dengan molekul protein pembawa yang mentranspor sebagian besar ion natrium melewati membran lumen yang bertalian melalui mekanisme kotranspor dengan berbagai nutrien organik seperti asam amino dan glukosa. Sisa natrium ditranspor dan lumen tubulus ke dalam sel dengan mekanisme transpor-imbangan, yang mereabsorbsi natrium sementara menyekresi zatzat lain ke dalam lumen tubulus, terutama ion hidrogen.

Sekresi Asam dan Basa Organik oleh Tubulus Proksimal. Tubulus proksimal juga merupakan tempat penting untuk sekresi asam dan basa organik seperti garam empedu, oksalat, urat, dan katekolamin. Banyak dan zat-zat ini merupakan produk akhir dari metabolisme dan harus dikeluarkan dan tubuh secara cepat. Sekresi zat-zat ini ke dalam tubulus proksimal ditambah filtrasi zat-zat ini ke dalam
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 9

tubulus proksimal oleh kapiler glomerulus dan hampir tidak ada reabsorpsi oleh tubulus, semuana menyebabkan ekskresi yang cepat ke dalam urin.

3. Transpor Zat Terlarut dan Air dalam Ansa Henle Ansa Henle tendiri dan tiga segmen fungsional yang berbeda: segmen tipis desenden, segmen tipis asenden, dan segmen tebal asenden. Segmen tipis desenden dan segmen tipis asenden, sesuai dengan namanya, mempunyai membran epitel yang tipis tanpa brush border, sedikit mitokondria, dan tingkat aktivitas metabolik yang rendah. Bagian desenden segmen tipis sangat permeabel terhadap air dan sedikit permeabel terhadap sebagian besar zat terlarut, termasuk ureum dan natrium. Fungsi segmen nefron ini terutama untuk memungkinkan difusi zat-zat secara sederhana melalui dindingnya. Sekitar 20 persen dan air yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa Henle, dan hampir semuanya terjadi di lengkung tipis desenden. Lengkung asenden, termasuk bagian tipis dan bagian tebal. sebenarnya tidak permeabel terhadap air, suatu karakteristik yang penting untuk memekatkan urin. Segmen tebal ansa Henle, yang dimulai dan separuh bagian atas lengkung asenden, memiliki sel-sel epitel yang tebal yang mempunyai aktivitas metabolik tinggi dan mampu melakukan reabsorpsi aktif natrium, klorida, dan kalium. Sekitar 25 persen dan muatan natrium, klorida, dan kalium yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa Henle, kebanyakan di lengkung tebal asenden. Sejumlah besar ion lain, seperti kalsium, bikarbonat, dan magnesium juga direabsorbsi pada lengkung tebal asenden ansa Henle. Segmen tipis lengkung asenden memiliki kapasitas reabsorpsi yang lebih rendah daripada segmen tebal, dan lengkung desenden tipis tidak mereabsorbsi zat terlarut ini dalam jumlah yang bermakna. Segmen tebal asenden ansa Henle merupakan tempat kerja dan loop diuretics yang kuat seperti furosemid, asam etakrinat, dan bumetanid; semuanya menghambat kerja natrium 2-klorida, ko-transporter kalium. Pada segmen tebal asenden, juga terjadi reabsorpsi paraselular yang bermakna dan kation, seperti Mg++, C++, Na+, dan K+ yang disebabkan oleh muatan lumen tubulus yang lebih positif dibandingkan dengan cairan
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 10

interstisial. Walaupun ko-transporter 1-natrium, 2-klorida, 1-kalium memindahkan kation dan anion ke dalam sel dalam jumlah yang sama, terjadi sedikit kebocoran ion kalium ke dalam lumen, yang menimbulkan muatan positif kira-kira sebesar +8 milivolt di lumen tubulus. Muatan positif mi memaksa kation seperti Mg dan Ca berdifusi dan lumen tubulus melalui ruang paraselular dan masuk ke cairan interstisial. Lengkung asenden tebal juga memiliki mekanisme transpor imbangan natrium-hidrogen dalam membran set luminalnya yang memperantarai reabsorpsi natrium dan sekresi hidrogen dalam segmen ini. Segmen tebal asenden ansa Henle sesungguhnya impermeabel terhadap air. Oleh karena itu, kebanyakan air yang dibawa ke segmen ini tetap tinggal dalam tubulus, walaupun terjadi reabsorpsi zat terlarut dalam jumlah besar. Cairan tubulus pada lengkung asenden menjadi sangat encer sewaktu cairan mengalir menuju tubulus distal, suatu gambaran yang penting untuk memungkinkan ginjal mengencerkan atau memekatkan urin pada berbagai kondisi.

4. Tubulus Distal Bagian paling pertama dan tubulus distal membentuk bagian kompleks jukstaglomerulus yang menimbulkan kontrol umpan balik GFR dan aliran darah dalam nefron yang sama. Bagian tubulus distal selanjutnya sangat berkelok-kelok dan mempunyai banyak ciri reabsorpsi yang sama dengan bagian tebal asenden ansa Henle. Artinya, bagian tersebut mereabsorbsi sebagian besar ion, termasuk natrium, kalium, dan klorida, tetapi sesungguhnya tidak permeabel terhadap air dan ureum. Karena alasan ini, bagian itu disebut segmen pengencer karena juga mengencerkan cairan tubulus.

5. Tubulus Distal Bagian Akhir dan Tubulus Koligentes Kortikalis Separuh bagian kedua dan tubulus distal dan tubulus koligentes kortikalis berikutnya mempunyai ciri-ciri fungsional yang sama. Secara anatomis, keduanya terdiri dan dua tipe sel yang berbeda, sel-sel prinsipalis dan sel-sel interkalatus. Sel-sel prinsipalis mereabsorbsi natrium dan air dan lumen dan menyekresikan ion kalium ke dalam lumen.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 11

Sel-sel interkalatus mereabsorbsi ion kalium dan menyekresikan ion hidrogen ke dalam lumen tubulus.

6. Duktus Koligentes Medula Duktus koligentes bagian medula mereabsorbsi kurang dan 10 persen air dan natrium yang difiltrasi. Sel epitel duktus koligentes mendekati bentuk kuboid dengan permukaan yang halus dan relatif sedikit mitokondna. Ciri-ciri khusus segmen tubulus ini adalah : (1) Permeabilitas duktus koligentes bagian medula tehadap air dikontrol oleh kadar ADH. Dengan kadar ADH yang tinggi, air banyak direabsorbsi ke dalam interstisium medula, sehingga mengurangi volume urin dan memekatkan sebagian besar zat terlar dalam urin. (2) Tidak seperti tubulus koligentes kortikalis. duktus koligentes bagian medula bersifat permeabel terhadap ureum. Oleh karena itu, beberapa ureum tubulus direabsorbsi ke dalam interstisium medula, membantu meningkatkan osmolalitas daerah ginjal ini dan turut berperan pada seluruh kemampuan ginjal untuk membentuk urin yang pekat. (3) Duktus koligentes bagian medula mampu menyekresikan ion hidrogen melawan gradien konsentrasi yang besar, seperti yang juga terjadi dalam tubulus koligentes kortikalis. Jadi, duktus koligentes bagian medula juga memainkan peranan kunci dalam mengatur

keseimbangan asam-basa.

C. FISIOLOGI BERKEMIH 1. Pengisian Kandung Kemih Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabutserabut spiral, longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 12

sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih. Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut: Sensasi kandung kemih harus intak Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah walaupun volume urine bertambah. Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisian ataupun saat terjadi peninggian tekanan intra abdomen yang tiba-tiba. Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter,

2. Pengosongan Kandung Kemih Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk mengumpulkan (pengisian) dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisi penuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui uretra. Pitapita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsi utamanya diduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi. Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 13

memulai

kontraksinya.

Otot-otot

perineal

dan

spingter

eksterna

berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampai ada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus. Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cmH2O sehingga urin dipancarkan keluar melalui uretra.

2.2

INFEKSI SALURAN KEMIH

2.2.1 URETRITIS A. DEFINISI Uretritis didefinisikan sebagai peradangan akibat infeksi dari uretra. Istilah uretritis untuk Penyakit Menular Seksual (PMS). Uretritis merupakan kondisi peradangan yang dapat menular. Penyebabnya adalah infeksi uretritis yaitu, karena infeksi dengan Neisseria gonorrhoeae atau Ngu (yaitu, karena infeksi dengan Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, atau

Trichomonas vaginalis). Uretritis biasanya di kategorikan menjadi salah

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 14

satu dari dua bentuk, berdasarkan etiologi: uretritis genokokal (GU) dan uretritis nongonococcal (NGU).

B. ETIOLOGI Penyebab klasik dari uretritis adalah infeksi yang dikarenakan olehmNeisseria Gonorhoed. Akan tetapi saat ini uretritis disebabkan oleh infeksi dari spesies Chlamydia, E.Coli atau Mycoplasma.

C. KLASIFIKSI a. Urethritis Akut 1) Penyebab Asending infeksi atau sebaliknya oleh karena prostate mengalami infeksi. Keadaan ini lebih sering diderita kaum pria.

2) Tanda dan Gejala a) Mukosa merah udematus

b) Terdapat cairan eksudat yang purulent c) Ada ulserasi pada uretra

d) Mikroskopis : terlihat infiltrasi leukosit sel sel plasma dan sel sel limfosit e) Ada rasa gatal yang menggelitik, gejala khas pada uretritis G.O yaitu morning sickness f) Pada pria : pembuluh darah kapiler, kelenjar uretra tersumbat oleh kelompok pus g) Pada wanita : jarang diketemukan uretritis akut, kecuali bila pasien menderita.

3) Pemeriksaan Diagnosis Dilakukan pemeriksaan terhadap secret uretra untuk mengetahui kuman penyebab.

4) Tindakan Pengobatan a) Pemberian antibiotika

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 15

b) Bila

terjadi

striktuka,

lakukan

dilatasi

uretra

dengan

menggunakan bougil

5) Komplikasi a) Prostatitis b) Periuretral abses yang dapat sembuh, kemudian meninbulkan striktura atau urine fistula

b. Urethritis Kronik 1) Penyebab a) Pengobatan yang tidak sempurna pada masa akut

b) Prostatitis kronis c) Striktura uretra

2) Tanda dan Gejala a) Mukosa terlihat granuler dan merah b) Mikroskopis : infiltrasi dari leukosit, sel plasma, sedikit sel leukosit, fibroblast bertambah c) Getah uretra (+), dapat dilihat pada pagi hari sebelum bak pertama d) Uretra iritasi, vesikal iritasi, prostatitis, cystitis.

3) Prognosis Bila tidak diobati dengan baik, infeksi dapat menjalar ke kandung kemih, ureter, ginjal.

4) Tindakan Pengobatan a) Chemoterapi dan antibiotika b) Cari penyebabnya c) Berikanlah banyak minum

5) Komplikasi Radang dapat menjalar ke prostate.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 16

c. Urethritis Gonokokus 1) Penyebab Neisseria Gonorhoeoe (gonokokus)

2) Tanda dan Gejala a) Mukosa merah udematus b) Terdapat cairan eksudat yang purulent c) Ada ulserasi pada uretra d) Mikroskopis : terlihat infiltrasi leukosit sel sel plasma dan sel sel limfosit e) Ada rasa gatal yang menggelitik, gejala khas pada uretritis G.O yaitu morning sickness f) Pada oria : pembuluh darah kapiler, kelenjar uretra tersumbat oleh kelompok pus g) Pada wanita : jarang diketemukan uretritis akut, kecuali bila pasien menderita.

3) Komplikasi a) Infeksi yang menyebar ke proksimal uretra menyebabkan peningkatan frekuensi kencing b) Gonokokus dapat menebus mukosa uretra yang utuh,

mengakibatkan terjadi infeksi submukosa yang meluas ke korpus spongiosum c) Infeksi yang menyebabkan kerusakan kelenjar peri uretra akan menyebabkan terjadinya fibrosis yang dalam beberapa tahun kemudian mengakibatkan striktura uretra.

d. Uretritis Non Gonokokus (Non Spesifik) Uretritis non gonokokus (sinonim dengan uretritis non spesifik) merupakan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual yang paling sering diketemukan. Pada pria, lender uretra yang mukopurulen dan disuria terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa minggu setelah melakukan hubungan kelamin dengan wanita yang terinfeksi. Lendir

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 17

mengandung sel nanah tetapi gonokokus tidak dapat di deteksi secara mikroskopis atau kultur. Insiden Masih merupakan penyakit yang sering terjadi pada banyak bagian dunia, insiden berhubungan langsung dengan promiskuitas dari populasi Etiologi Infeksi hamper selalu didapat selama hubungan seksual. Gonokokus membelah diri pada mukosa yang utuh dari uretra anterior dan setelah itu menginvasi kelenjar peri uretral, dengan akibat terjadinya bakteremia dan keterlibatan limfatik. Makroskopik Peradangan akut dari mukosa uretra, dengan eksudat yang purulenta pada permukaan; dapat terjadi ulserasi dari mukosa. Rabas Timbul 3-8 hari setelah infeksi dan kental, kuning serta banyak. Apusan memperlihatkan sejumlah besar sel sel pus (100%), banyak mengandung diplokokus gram negative intraseluler yang difagositosis. Perjalanan Penyakit Dapat mengalami resolusi dalam 2-4 minggu, sebagai akibat pengobatan atau kadang kadang spontan.

Penyulit 1. Uretritis posterior, prostatitis, vesikulitis, epididimitis dan sistitis. 2. Abses peri uretral. 3. Penyebaran sistemik arthritis supuratif atau teno sinovitis tidak jarang ditemukan pada kasus yang terabaikan sementara endokarditis jarang sekali terjadi.

e. Uretritis Abakterial Penyakit Reiter Klinik Uretritis yang berkaitan dengan konjunktivitis dan artritis.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 18

Etiologi Kemungkinan terdapat organisme dari kelompok chlamydia. Hasil Kemungkinan terdapat pemulihan spontan, tetapi sering kali terdapat riwayat yang lama, dengan banyak eksaserbasi klinik. Pada kasus yang berat terdapat ulserasi dari mukosa bukal, kulit kaki, glans penis, uretra dan kandung kemih. Iritis dan keraitis dapat menjadi penyulit konjunktivitis. D. PATOFISIOLOGI Uretritis adalah dondisi infeksi yang dapat menular, biasanya menular secara seksual dan di kategorikan sebagai uretritis genokokal (yaitu: akibat infeksi dengan neisseria gonorrahoeae) atau NGU (yaitu: akibat infeksi dengan chlamydiatrachomatis ureaplasma urealiticum,mycoplasma hominis, genitalium mycoplasma, atau trichomonas vaginalis ). Organisme neisseria gonnnorrhoeae terutama menginfeksi uretra pada pria sehingga menyebabkan uretris. Pada wanita,servics merupakan tempat infeksi utama. Infeksi juga terjadi pada tempat lain di traktus genitalia. Prostan, grandula vesikulosa, dan epididmis lazim terserang pada pria, menyebabkan peradangan akut supuratif yang di ikuti dengan fibrosis dan terkadamng sterilitas. Sementara itu, uretra, kelenjar bartholini, skene dan tuba utarina merupakan bagian yang lazim terserang pada wanita. Salpingitis menyebabkan fibrosis tubauterina yang dapat mengakibatkan infertilitas dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Denmgan berpariasinya praktik seksual dapat menyebabkan faringitis gonokokus dan gonorhoe

anal;proktitis gonkokus sering kali terjadi pada pria homoseksual. Pada pria, manifestasi yang lazim adalah di surya dan sekret uretra purulen, sedangkan pada wanita, servisitis dapat menimbulkan sekret vaginal. Gejala-gejala sistemik biasanya tidak ada.alasan utama yang membuat penyakit ini sukar di kendalikan adalah kemungkinan asimtomatik gonorhoe pada kedua jenis kelamin, yang menimbulkan sumber karier yang tampak sehat.Penyakit asimtmatik jauh lebih sering di kalangan wanita.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 19

Identifikasi karrier asimtomatik dengan melacak kontak kontak seksual pasien simtomatik yang baru terinfeksi adalah penting.resiko infeksi setelah satu kali hubungan seksual dengan pasangan yang terinfeksi di perkirakan 20-30%( CDC,2006). Diagnosis gonnorhoe di tegakan melalui apusan langsung pada sekret uretra dan vagina pewarnaan gram menunjukan diplokokus gram negatif baik ekstraselulae maupun di dalam netrofil. Diagnosis tersebut harus di pastikan dengan biakan yang memerlukan media khusus dan lingkungan tinggi CO2. Biakan ini penting di lakukan karena spesies neisseria selain gonokokkus mungkin terdapat komensal dalam vagina. Sekitar 40% kasus NGU di sebabkan oleh clamydia trachomatis. Clamydia trachomatis juga merupakan penyebab penting sevisitis purulen pada wanita dan infeksi anorektum pada homoseksual pria.sindrom Reiter ( uretritis, servisitis pada wanita, konjungtivitis, artitis, dan lesimukokutan tifikal) terkait dengan infeksi klamydia lebih dari 70% kasus. Uji diagnostik klamidia dengan mengisolasi agen di dalam biakan jaringan atau dengan metode imunologik saat ini telah tersedia secara rutin. Pada beberapa kasus lainnya, NGU merupakan manifestasi atifikal herpes simplek dan infeksi trikomoniasis vaginalis. Pada lebih dari separuh kasus, tidak di tyemukan penyebabnya. Pada kasus NGU dengan clamidia-negatif ini, ureaplasma erealiticum dan mycoplasma genitalium merupakan penyebab yang paling mungkin. Uretritis pascatrauma dapat terjadi pada 2-20% dari pasien yang berlatih kateterisi intermiten. Kejadian uritritis memiliki rasio 10 kali lebih mungkin terjadi dengan kateter lateks di banding dengan kateter silikon.

E. MANIFESTASI KLINIS a. Mukosa memerah dan edema b. Terdapat cairan exudat yang purulent c. Ada ulserasi pada uretra d. Adanya rasa gatal yang menggelitik e. Good morning sign f. Adanya pus awal miksi g. Nyeri pada saat miksi
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 20

h. Kesulitan untuk memulai miksi i. Nyeri pada abdomen bagian bawah Pada pria, uretritis biasanya dimulai dengan keluarnya cairan dari uretra. Jika penyebabnya adalah gonokokus maka cairan ini akan mengandung nanah. Jika penyebabnya adalah jasad renik yang lainnya, maka cairan ini mengandung lendir. Gejala lainnya adalah nyeri pada saat berkemih dan penderita sering mengalami desakan untuk berkemih. Jika uretritis karena gonokokus tidak diobati secara adekuat, maka pada akhirnya akan terbentuk penyempitan uretra (striktur). Striktur ini akan meningkatkan resiko terjadinya uretritis pada uretra yang lebih tinggi dan kadang menyebabkan terbentuknya abses di sekitar uretra. Abses bisa membentuk kantong pada dinding uretra (divertikulum uretra), yang juga bisa mengalami infeksi. Jika abses menyebabkan terjadinya perforasi kulit, maka air kemih bisa mengalir melalui saluran baru (fistula uretra).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Urinalisis 1. Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen air kemih 2. Hematuria 5 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih. b. Bakteriologis 1. Mikroskopis ; satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 103 organisme koliform/mL urin plus piuria. 2. Biakan bakteri 3. Tes kimiawi; tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik.

G. TATALAKSANA Pengobatan tergantung kepada mikroorganisme penyebabnya. Jika penyebabnya adalah bakteri, maka diberikan antibiotik. Jika penyebabnya adalah virus herpes simpleks, maka diberikan obat anti-virus (misalnya asiklovir).
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 21

Dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas microorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces. Pemberian anti biotik untuk mencegah morbiditas dan untuk

mengurangi penularan penyakit kepada orang lain. Terapi antibiotik harus mencakup baik gonokokus uretritis nongonococcal (NGU)

H. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada pria berupa prostatitis, vesikulitis, epididimitis, dan striktur urethra. Sedangkan pada wanita komplikasi dapat berupa Borthlinitis, praktitis, salpingitis, dan sistitits. Peritonitis dan perihepatitis juga pernah dilaporkan. 2.2.2 PROSTATITIS A. DEFINISI Prostatitis adalah peradangan kelenjar prostat dan jaringan sekitarnya sebagai akibat dari infeksi. Hal ini diklasifikasikan sebagai salah satu akut atau kronis. Secara definisi , bakteri patogen sel inflamasi muncul secara signifikan dalam sekresi prostatic dan urin untuk membuat diagnosis bakteri prostatitis. Prostatitis jarang muncul pada anak laki-laki, tapi hal ini berhubungan dengan infeksi berulang pada orang tua lebih dari 30 tahun. Sebanyak 50% dari semua laki-laki mengembangkan beberapa bentuk prostatitis pada suatu masa dalam hidup mereka. Bentuk akut biasanya adalah penyakit menular akut ditandai oleh demam mendadak, nyeri, dan saluran kencing dan gejala konstitusional. Kronis prostatitis menyajikan dengan beberapa gejala yang berhubungan dengan prostat melainkan gejala kesulitan kencing, sakit punggung, tekanan perineal, atau kombinasinya. Ini mewakili infeksi berulang dengan organisme yang sama yang dihasilkan dari pemberantasan bakteri dari kelenjar prostat. B. KLASIFIKSI National Institute of Health memperkenalkan klasifikasi

prostatitisdalam 4 kategori yakni:


Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 22

1. Kategori I 2. Kategori II

: prostatitis bakterial akut : prostatitis bakterial kronis

3. Kategori III : prostatitis non bakterial kronis (atau sindromapelviks kronis) 4. Kategori IV : prostatitis inflamasi asimtomatik

1. Prostatitis Bakteriel Akut (Kategori I) Bakteri masuk ke dalam kelenjar prostat didugamelalui beberapa cara: 1. Ascendingdari uretra 2. Refluks urin yang terinfeksi ke dalam ductus prostatikus 3. Langsung / secara limfogen dari organ yang berada disekitarnya (rektum) yang mengalami infeksi 4. Penyebaran secara hematogen Kuman penyebab infeksi Yang paling sering adalah kuman E. coli,Proteous, Klebsella, Pseudomonas spp, Enterobacter, Serratia spp. Gambaran Klinis Penderitanya nampak kesakitan, terutama di daerahperineal, Adanya gangguan miksi (berkemih),Demam, Mengigil, Pada pemeriksaan fisis dengan colok dubur, prostat terababengkak, hangat dan nyeri (pada keadaan ini tidak diperkenankan melakukan masase prostat untuk mengeluarkan getah kelenjar prostat karena dapatmanimbulkan rasa sakit dan akan memacu terjadinyabakteremia, bahkan bila tidak tertangani secara tepat dapat menmbulkan abses prostat atau menimbulkan urosepsis)

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 23

Terapi Antibiotik yang senitif terhadap kuman penyebab infeksi.Misalkan antibiotik yang dipilih dari golongan fluroquinolone, trimetropimsulfametoksazol, dan golongan aminoglikosida. Setelah keadaan membaik, antibiotikaa per-oral diteruskanhingga 30 hari ke depan. Bila perlu pasien harus menjalaniperawatan di RS guna pemberian obat secara parenteral. Jika terjadi gangguan miksi sehingga menimbulkan retensiurine, sebaiknya dilakukan pemasangan kateter suprapubik.

2. Prostatitis Bakteriel Kronis (Kategori II) Prostatitis bakterial kronis terjadi karena adanya infeksisaluran kemih yang sering kambuh Pada uji 4 tabung tampak pada EPS dan VB3 didapatkankuman yang lebih banyak daripada VB1 dan VB2; disamping itupada pemeriksaan mikroskopik pada EPS nampakoval fat body.

Gejala yang sering dikeluhkan pasien antara lain adalah: Disuria Urgensi Frekuensi Nyeri perineal Terkadang nyeri pada saat ejakulasi / hematospermi Pada pemeriksaan fisis colok dubur mungkin terabakrepitasi yang merupakan tanda dari suatu kalkulosa prostat

Terapi: Antimikroba yang diberikan dalam jangka waktu lamahingga pemeriksaan kultur ulangan tidak menunjukkanadanya kuman Mengapa pemilihan antimikroba ? Karena pada prostatis bakterial akut, hampir semua jenis antibiotik dapat menembus barier plasma epithelium
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 24

dan masuk ke dalam sel-sel kelenjar prostat. Sedangkan pada infeksi kronis, tidak banyak jenis antibiotika yang dapat menembus

bariertersebut. (Oleh karena itu dipilhlah jenis antimikroba yang dapat menembusnya, antara lain adalah: trimetropim-sulfameksasol,

minosiklin, karbenisilin dan fluroquinolone)

C. PATOGENESIS DAN ETIOLOGI Mekanisme yang tepat dari infeksi bakteri prostat tidak dipahami dengan baik. Rute kemungkinan dari infeksi adalah sama seperti orangorang UTI. Refluks terinfeksi urin ke kelenjar prostat diperkirakan memainkan peran penting dalam menyebabkan infeksi. Intraprostatic refluks dari urin biasanya terjadi dan mengakibatkan inokulasi langsung dari infeksi urin ke prostat. Selain itu, refluks intraprostatic steril urin dapat mengakibatkan prostatitis kimia dan mungkin menyebabkan nonbacterial prostatitis. Hubungan seksual dapat berkontribusi terhadap infeksi kelenjar prostat karena infeksi prostatic sekresi dari laki-laki dengan prostatitis kronis dari vagina pasangan seksual mereka tumbuh identik organisme. Yang kita ketahui menyebabkan bakteri prostatitis termasuk uretra catheterization, kondom instrumentasi uretra, dan transurethral

prostatectomy pada pasien dengan urin yang terinfeksi. Sejumlah faktor fisiologis dipercaya berkontribusi pada

pengembangan prostatitis. Kelainan fungsional yang ditemukan dalam bakteri prostatitis termasuk berubah fungsi prostat. Cairan prostatic yang diperoleh dari laki-laki normal berisi prostatic antibakteri faktor. Heat-stable ini , low-molecular-weight kation adalah polipeptida zinc-complexed yang bactericidal bagi kebanyakan saluran kemih pathogen. Aktivitas antibakteri prostatic faktor antibakteri terkait langsung ke isi seng prostatic cairan. Prostat fluida seng tingkat dan aktivitas prostatic faktor antibakteri juga muncul berkurang pada pasien dengan prostatitis, serta pada orang tua. Apakah perubahan ini adalah penyebab atau efek prostatitis masih harus ditentukan. PH sekresi prostatic pada pasien dengan prostatitis yang berubah. Sekresi prostatik normal memiliki pH dalam kisaran 6.6 untuk 7,6. Dengan
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 25

meningkatnya usia, pH cenderung menjadi lebih basa. Pada pasien dengan peradangan prostat, sekresi prostatic mungkin memiliki pH alkali dalam kisaran 7 sampai 9. Perubahan-perubahan ini memberikan umum sekretorik disfungsi prostat yang tidak hanya dapat mempengaruhi pathogenesis dari prostatitis tetapi juga dapat mempengaruhi modus terapi. Gram-negatif enterik organisme yang patogen paling sering dalam bakteri prostatitis akut. E. coli adalah organisme yang dominan, yang terjadi di 75% dari kasus. Organisme lain gram-negatif yang sering terisolasi termasuk K. pneumoniae, P. mirabilis, dan lebih jarang, P. aeruginosa, Enterobacter spp. dan Serratia spp. kadang-kadang, kasus gonococcal dan staphylococcal prostatitis terjadi, tetapi mereka jarang terjadi. E. coli bakteri kronis yang paling sering menyebabkan prostatitis, dengan sejumlah organisme gram-negatif terisolasi kurang sering. Pentingnya gram-positive organisme dalam bakteri prostatitis kronis masih kontroversial . S epidermidis , s aureus , dan diphtheroids terisolasi dalam beberapa studi. Untuk menentukan penyebab suatu prostatitis, diambil contoh urine dan getah kelenjar prostat yang dianalisis secara mikroskopik dan dilakukan kultur guna mencari kuman penyebab infeksi. Uji 4 tabung itu sendiri terdiri atas: 1. 10 cc pertama adalah urine yang dikemihkan pertama kali (VB1)yang dimasukkan, guna menilai keadaan mukosa uretra. 2. Urine porsi tengah (VB2) yang dimaksudkan untuk menilaikeadaan mukosa kandung kemih. 3. Getah postat yang dikeluarkan melalui masase prostat atauexpressed prostatic secretion (EPS), guna menilai keadaan kelenjar prostat. 4. Urine yang dikemihkan setelah masase prostat.

2.2.3 SISITITIS A. DEFINISI Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 26

aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop. Beberapa penyelidikan menunjukkan 20% dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan aktifitas seksual, meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan seminal. Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna kandung kemih. Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya prostat yang terinfeksi, epididimitis, atau batu pada kandung kemih. Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu, cystitis primer yaitu merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat dan striktura uretra. Sedangkan cystitis sekunder, merupakan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer misalnya uretritis dan prostatitis. B. EPIDEMIOLOGI Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 12% anak laki-laki. Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar infeksi saluran kemih terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana infeksi saluran kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian infeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 27

Pada anak laki-laki yang disunat, risiko infeksi saluran kemih menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat. Pada usia 2 bulan 2 tahun, 5% anak dengan infeksi saluran kemih mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksi saluran kemih dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan. Faktor resiko yang berpengaruh terhadap infeksi saluran kemih: - Panjang urethra. Wanita mempunyai urethra yang lebih pendek dibandingkan pria sehingga lebih mudah - Faktor usia. Orang tua lebih mudah terkena dibanndingkan dengan usia yang lebih muda. - Wanita hamil lebih mudah terkena oenyakit ini karena penaruh hormonal ketika kehamilan yang menyebabkan perubahan pada fungsi ginjal dibandingkan sebelum kehamilan. - Faktor hormonal seperti menopause. Wanita pada masa menopause lebih rentan terkena karena selaput mukosa yang tergantung pada esterogen yang dapat berfungsi sebagai pelindung. - Gangguan pada anatomi dan fisiologis urin. Sifat urin yang asam dapat menjadi antibakteri alami tetapi apabila terjadi gangguan dapat menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap kontaminasi bakteri. - Penderita diabetes, orang yang menderita cedera korda spinalis, atau menggunakan kateter dapat mengalami peningkatan resiko infeksi. Sebagian besar infeksi saluran kemih tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada infeksi saluran kemih berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :
Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying) Konstipasi Operasi saluran kemih atau instrumentasi lainnya terhadap saluran kemih

sehingga terdapat kemungkinan terjadinya kontaminasi dari luar.


Kekebalan tubuh yang rendah

C. ETIOLOGI

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 28

Bakteri yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih adalah jenis bakteri aerob. Pada kondisi normal, saluran kemih tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, tetapi uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya makin berkurang pada bagian yang mendekati kandung kemih. Infeksi saluran kemih sebagian disebabkan oleh bakteri, namun tidak tertutup kemungkinan infeksi dapat terjadi karena jamur dan virus. Infeksi oleh bakteri gram positif lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan infeksi gram negatif. Lemahnya pertahanan tubuh telah menyebabkan bakteri dari vagina, perineum (daerah sekitar vagina), rektum (dubur) atau dari pasangan (akibat hubungan seksual), masuk ke dalam saluran kemih. Bakteri itu kemudian berkembang biak di saluran kemih sampai ke kandung kemih, bahkan bisa sampai ke ginjal. Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini : 1. Kelompok enterobacteriaceae seperti : a. b. c. d. e. f. 2. 3. 4. 5. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Proteus Providencia Citrobacter

Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Enterokokus faecalis Stafilokokus sarophyticus

D. CARA PENULARAN Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 29

pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : a. Adanya bendungan total aliran urin b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah d. Pemakaian obat analgetik e. Pijat ginjal f. Penyakit ginjal polikistik g. Penderita diabetes melitus

2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : adanya perubahan flora normal di daerah perineum Berkurangnya antibodi lokal
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 30

Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita.

b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat

2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral

c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 31

2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena: Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih E. GAMBARAN KLINIS Gejala gejala dari cystitis sering meliputi: Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 32

Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria) Adanya sel darah merah pada urin (hematuria) Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis Rasa sakit pada daerah di atas pubis Perasaan tertekan pada perut bagian bawah Demam Pada wanita yang lebih tua juga menunjukkan gejala yang serupa, yaiu kelelahan, hilangnya kekuatan, demam Sering berkemih pada malam hari

Gejala- gejala dari cystitis di atas disebabkan karena beberapa kondisi: Penyakit seksual menular, misalnya gonorrhoea dan chlamydia Terinfeksi bakteri, seperti E-coli Jamur (Candida) Terjadinya inflamasi pada uretra (uretritis) Wanita atau gadis yang tidak menjaga kebersihan bagian kewanitaannya Wanita hamil Inflamasi pada kelerjar prostat, tau dikenal dengan prostatitis Seseorang yang menggunakan cateter Anak muda yang melakukan hubungan seks bebas

Jika infeksi dibiarkan saja, infeksi akan meluas dari kandung kemih hingga ginjal. Gejala gejala dari adanya infeksi pada ginjal berkaitan dengan gejala pada cystitis, yaitu demam, kedinginan, rasa nyeri pada punggung, mual, dan muntah. Cystitis dan infeksi ginjal termasuk dalam infeksi saluran kemih. Tidak setiap orang dengan infeksi saluran kemih dapat dilihat tanda tanda dan gejalanya, namun umumnya terlihat beberapa gejala, meliputi: Desakan yang kuat untuk berkemih Rasa terbakar pada saat berkemih
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 33

Frekuensi berkemih yang sering dengan jumlah urin yang sedikit (oliguria) Adanya darah pada urin (hematuria)

Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda tanda dan gejala yang spesifik, tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi: 1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah. 2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin. 3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.

Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) meliputi: 1. rasa sakit pada punggung 2. adanya darah pada urin (hematuria) 3. adanya protein pada urin (proteinuria) 4. urin yang keruh 5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar 6. demam 7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia) 8. tidak nafsu makan 9. lemah dan lesu (malaise) 10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria) 11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita) 12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 34

Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis) meliputi: a. kedinginan b. demam tinggi dan gemetar c. mual d. muntah (emesis) e. rasa sakit di bawah rusuk f. rasa sakit pada daerah sekitar abdome

Merokok, ansietas, minum kopi terlalu banyak, alergi makanan atau sindrom pramenstruasi bisa menyebabkan gejala mirip infeksi saluran kemih. Gejala infeksi saluran kemih pada bayi dan anak kecil. Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak usia belum sekolah memilki kecendrungan lebih serius dibandingkan apabila terjadi pada wanita muda, hal ini disebabkan karena memiliki ginjal dan saluran kemih yang lebih rentan terhadap infeksi.

F. DIAGNOSA Pemeriksaan infeksi saluran kemih, digunakan urin segar (urin pagi). Urin pagi adalah urin yang pertama tama diambil pada pagi hari setelah bangun tidur. Digunakan urin pagi karena yang diperlukan adalah pemeriksaan pada sedimen dan protein dalam urin. Sampel urin yang sudah diambil, harus segera diperiksa dalam waktu maksimal 2 jam. Apabila tidak segera diperiksa, maka sampel harus disimpan dalam lemari es atau diberi pengawet seperti asam format. Bahan untuk sampel urin dapat diambil dari: Urin porsi tengah, sebelumnya genitalia eksterna dicuci dulu dengan air sabun dan NaCl 0,9%. Urin yang diambil dengan kateterisasi 1 kali. Urin hasil aspirasi supra pubik. Bahan yang dianjurkan adalah dari urin porsi tengah dan aspirasi supra pubik.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 35

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut: 1. Analisa Urin (urinalisis) Pemeriksaan urinalisis meliputi: Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin. Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin). Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya. 2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis) Pemeriksaan bakteriologis meliputi: Mikroskopis. Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. Biakan bakteri. Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih. 3. Pemeriksaan kimia Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%. 4. Tes Dip slide (tes plat-celup) Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri. 5. Pemeriksaan penunjang lain Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk

mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya. Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 36

1. Bakteriologi / biakan urin Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan

mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut: a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik Bila terdapat mikroba 102 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.
Page 37

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut: Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut turut. > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar. > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih. > 10.000 CFU/ml urin kateter. Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih: 1) Faktor fisiologis Diuresis yang berlebihan Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat Terdapat bakteriofag dalam urin 2) Faktor iatrogenic Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya. Cara biakan yang tidak tepat: Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.
Page 38

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

2.

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria (pus dalam urin) Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung.

1) Urin tidak disentrifus (urin segar)

2) Urin sentrifus Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih. 3) Urin hasil aspirasi suprapubik Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

3.

Tes Biokimia Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih.

4.

Lokalisasi infeksi Tes ini dilakukan dengan indikasi:

Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda tanda sepsis. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 39

Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal. Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif. Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi: a. Non invasif Imunologik ACB (Antibody-Coated Bacteria) Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall Serum antibodi terhadap antigen polisakarida Komplemen C Nonimunologik Kemampuan maksimal konsentrasi urin Enzim urin Protein Creaktif Foto polos abdomen Ultrasonografi CT Scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi (termasuk pada terapi tunggal) b. Invasif Pielografi IV / Retrograde / MCU
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 40

Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasan kandung kemih Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens)

5.

Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya Prinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisi infeksi saluran kemih, yaitu hal hal yang mengubah aliran urin dan stasis urin, atau hal hal yang menyebabkan gangguan fungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa: a. Foto polos abdomen Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak b. Pielografi intravena (PIV) Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi. c. Sistouretrografi saat berkemih Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks

vesikoureteral, terutama pada anak anak. d. Ultrasonografi ginjal Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal. e. Pielografi antegrad dan retrograde

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 41

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih. f. CT-scan Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas. g. DMSA scanning Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi.

G. PENGOBATAN Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan antibiotika. Tujuan pengobatan : Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih. Menanggulangi keluhan (gejala). Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).

Tata cara pengobatan : Menggunakan pengobatan dosis tunggal. Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14 hari. Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu.
Page 42

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah. Menggunakan pengobatan supresif, yaitupengobatan lanjutan jika pemberantasan (eradikasi) bakteri belum memberikan hasil.

Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba pathogen. Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua, yaitu antibiotika oral dan parenteral. 1. Antibiotika Oral a. Sulfonamida Antibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah. b. Trimetoprim-sulfametoksazol Kombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob, kecuali Pseudomonas aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang. Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. c. Penicillin Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam. Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 43

disukai

untuk

mengatasi

masalah

resistensi

bakteri.

Dosis

amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam. d. Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga lebih mahal. Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim-

sulfametoksazol. e. Tetrasiklin Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal. Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas. Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial. f. Quinolon Asam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain, tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. g. Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang. h. Azithromycin Berguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial. i. Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 44

2. Antibiotika Parenteral. a. Amynoglycosida Gentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama, tetapi gentamicin sedikit lebih mahal. Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius. Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten. Dosis gentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam. b. Penicillin Penicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci. Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari. c. Cephalosporin Cephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative, tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen. d. Imipenem/silastatin Obat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif, negative, dan bakteri anaerob. Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa, tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida. Dosis obat ini sebesar 250-500 mg ddengan interval pemberian tiap 6-8 jam. e. Aztreonam Obat ini aktif melawan bakteri gram negative, termasuk Pseudomonas aeruginosa. Umumnya digunakan pada infeksi

nosokomial, ketika aminoglikosida dihindari, serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin. Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 45

2.2.4 PIELONEFRITIS A. DEFINISI Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang di mulai dari saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenchym maupun renal pelvis (pyelum= piala ginjal). Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal, tunulus, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner & Suddarth, 2002: 1436). Pielonefritis Akut adalah suatu reaksi inflamasi yang terjadi karena infeksi pada pielum dan parenkim ginjal. Biasanya kuman berasal dari saluran kemih bagian bawah naik ke ginjal melalui ureter. Kuman - kuman itu antara lain adalah E Colli, Klebsiella, faecalis enterokokus. Stafilokokus dapat Proteus, Strep dan Kuman aureus

menyebabkan melalui secara meskipun

pielonefritis penularan hematogen,

sekarang jarang dijumpai.

B. PATOFISIOLOGI Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra. Flora normal fekal seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut. E. coli menyebabkan sekitar 85% infeksi.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 46

Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena tetapi tidak sempurna atau infeksi baru. 20 % dari infeksi yang berulang terjadi setelah dua minggu setelah terapi selesai. Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atau dikaitkan dengan selimut.abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.

C. ETIOLOGI Bakteri E. Coli. Obstruksi ureter yang mengakibatkan hidronefrosis. Infeksi aktif. Penurunan fungsi ginjal. Uretra refluk.
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 47

Bakteri menyebar ke daerah ginjal, darah, sistem limfatik.

D. TANDA DAN GEJALA 1. Pyelonefritis akut ditandai dengan pembengkakan ginjal atau pelebaran ginjal. 2. Pada pengkajian di dapatkan adanya demam yang tinggi, menggigil, nausea, nyeri pada pinggang , sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik. 3. Client biasanya di sertai disuria, frequency, urgency dalam beberapa hari. 4. Pada pemeriksaan urin didapat urin berwarna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih.

Tanda dan Gejala lainnya 1. 2. 3. Adanya keletihan. Sakit kepala, nafsu makan rendah dan berat badan menurun. Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria, dan kepekatan urin menurun. 4. Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal. 5. 6. Ketidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks. Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan. 7. Tiba-tiba ketika ditemukan adanya hypertensi.
Page 48

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

E. TATALAKSANA Pasien pyelonifritis akut beresiko terhadap bakterimia dan

memerlukan terapi antimikrobakterium yang intensif. Terapi parental diberikan selama 24 sampai 28 jam sampai pasien afrebil. Pada waktu tersebut, agens oral dspst diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mrncega perkemban biakannyabakteri yang tersisa, maka pengobatan pyelonefritis akut biasanya lebi lama dari pada sistesis. Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus diwah penanganan antimikrobial sampai adanya bukti infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadar keratininserum dan hitung darah pasien dipantau durasinya pada terapi jangka panjang. Penatalaksanaan agens antimokrobial pilihan di dasarkan pada identifikasi patogen melalui kultur urin. Jika bakteri tidak dapat hilang dari urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimetrhopim dapat digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. PemeriksaanPenunjang: 1. Wholeblood 2. Urinalisis 3. USG & Radiologi 4. BUN 5. Creatinin 6. Serum electrolytes Medikamentosa Terapi acute uncomplicated pyelonefritis: Pada infeksi yang disebabkan patogen E. Coli: First-line: fluoroquinolones: o Ciprofloxacin: Dosis: 500mg 2 kali sehari selama 14 hari; o Levofloxacin:
Universitas Islam Al-Azhar Mataram Page 49

Dosis: 250mg 1 kali sehari selama 10 hari; o Kontraindikasi: wanita hamil dan anak-anak Second-line: Trimethroprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX): o Dosis: 1 Double strength tablet, 2 kali sehari, selama 14 hari. Pada infeksi yang disebabkan patogen bakteri gram-positif: Amoxicillin atau amoxicillin-clavulanic acid: o Dosis: 500mg, setiap 8 jam, selama 14 hari

F. KOMPLIKASI Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut : Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi. Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus. Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 50

BAB III PEMBAHASAN SKENARIO 3.1 Skenario Tn F, laki-laki umur 35 tahun bekerja sebagai sopir datang ke poliklinik dengan keluhan sakit pinggang dan sering BAK. Selain itu , pasien juga mengeluh kencingnya sedikit-sedikit dan merasa tidak pernah puas setelah kencing serta sering tidak bisa menahan kencingnya. Keluar nanah dan batu disangkal oleh pasien, hanya saja pasien mengaku BAK lebih keruh dari biasanya serta kencingnya berwarna lebih gelap. Beberapa bulan yang lalu pasien pernah memeriksakan diri ke dokter karena keluhan yang sama dan dianjurkan untuk USG dengan hasil tidak tampak ada kelainan. Sejak 2 hari pasien mengeluh demam tinggi dan tidak ada nafsu makan. Nyeri yang dirasakan bertambah berat dan menjalar bukan hanya di pinggang melainkan di perut. Setelah diperiksa dokter menyarankan agar pasien lebih banyak minum dan akan diambil sample urinnya untuk diperiksa. Diskusikan kemungkinan apa yanga terjadi pada pasien. 3.2. Permasalahan dan Pembahasan Skenario 1. Apa yang menyebabkan sakit pinggang menjalar ke perut? Karena secara anatomi yang menghubungkan antara ginjal dan vesika urinaria adalah ereter, karena ureter berjalan pada bagian depan di perut dan menuju ke belakang saat di pinggang jadi ketika terjadi peradangan atau sebagainya di ureter maka akan merasakan nyeri di pinggang yang menjalar ke perut. 2. Kenapa pasien berkemih sedikit-sedikit, kencingnya keruh, sedikit lebih gelap dan tidak pernah merasa puas? Kemih sedikit-sedikit dan tidak pernah merasa puas: bisa karena obstruksi seperti pembesaran prostat yang membuat lumen uretra posterior menyempit. Kencing keruh sedikit lebih gelap: disebabkan oleh bakteri yang menyebabkan infeksi saluran kemih bawah dimana bakteri tersebut

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 51

bersifat merusak dan mengikis epitel dan mukosa kandung kemih sehingga darah akan bercampur dengan urin. 3. Apa hubungan pekerjaan supir dengan keluhan? Berhubungan dengan posisi pasien yang terlalu lama dalam satu posisi, jarang minum , dan higien yang kurang sehingga menyebabkan kuman lebih cepat berkembang biak. 4. Kenapa disertai nyeri seperti terbakar? Karena tarjadinya peradangan pada saluran kemih sehingga ketika urin lewat akan menyebabkan nyeri atau disuria. 5. Apa penyebab demam dan tidak ada nafsu makan? Karena terjadinya infeksi dimana dalam tubuh terjadi reaksi antigen antibodi yang menyebabkan pelepasan pirogen endogen, IL-1, IL-6 oleh sel mononuklear yang merangsang sel endotel hipotalamus mengeluarkan asam arakhidonat dan peningkatan sintesis prostaglandin E2 sehingga menyebabkan perubahan set point sehingga terjadilah demam. Tidak nafsu makan terjadi karena infeksi yang menyebabkan penekanan pada leptin adiposa. 6. Apa tujuan pasien disuruh banyak minum? Supaya bakteri yang ada dalam saluran kencing ikut larut bersama urin 7. Apa tujuan pemeriksaan urin dan apa saja yang ditemukan? Untuk mengetahui apa saja yang terkandung dalam urin. Yang ditemukan : Secarak makroskopis : warna, bau, berat jenis urin. Kimiawi : pemeriksaan derajat pH, protein, dan gula dalam urin. Mikroskopis : mencari kemungkinan adanya sel-se, cast(silinder atau bentukan lain dalam urin) 8. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien? Menghilangkan gejala dengan pemberian antibiotik spektrum luas.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 52

BAB IV KESIMPULAN 4.1 Kesimpulan Dari skenario kami mensuspek tuan F menderita ISK berdasarkan tanda dan genjala yang di keluhakan oleh pasien. Untuk mendiagnosa pasti penyebab keluhan yang dirasakan tuan F, harus dilakukan pemeriksaan penunjang. Dengan begitu penatalaksanaan untuk tuan F dapat di lakukan dengan tepat. ISK sering disebabakan oleh bakteri jenis aerob. Pada kondisi normal, saluran kemih tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, tetapi uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya makin berkurang pada bagian yang mendekati kandung kemih. Infeksi saluran kemih sebagian disebabkan oleh bakteri, namun tidak tertutup kemungkinan infeksi dapat terjadi karena jamur dan virus. Infeksi oleh bakteri gram positif lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan infeksi gram negatif. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri. Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala.

Universitas Islam Al-Azhar Mataram

Page 53