Diagnosa keperawatan

Kriteria hasil/ tujuantujuan pasien

Intervensi keperawatan

Defisit volume cairan yang berhubungan dengan hemoragi, spasium ketiga.

Mempertahankan keseimbangan cairan yang optimal.

1. Penggantian sesuai

volume instruksi

kristaloid atau koloid. 2. Pertahankan potensi

aliran IV : aliran sentral lebih baik.

3. Pantau TD, FJ setiap jam atau sesuai

instruksi. 4. Pantau haluaran urine setiap jam. 5. Kaji parameter

hemodinamik : TDKP, TVS, curah jantung, 6. Ukur berat badan setiap hari. 7. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. 8. Pantau elektrolit, HSD , faktor-faktor koagulasi. 9. Kaji tipe dan jumlah drainase : tandai balutan jika ada indikasi. 10. Jika ada indikasi : dan pastikan peralatan

siapkan fungsi

autotransfusi. 11. Siapkan untuk sesuai

pembedahan, dengan keperluan.

Kerusakan pertukaran gas : yang berhubungan dengan trauma pulmonal, komplikasi pernapasan (mis, ARDS), nyeri.

Mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan keseimbangan asambasa normal.

1. Kaji

bunyi

paru,

pernapasan, suhu tubuh, sensorium, TVS, gas-gas darah venous arterial

dan campuran. 2. Berikan oksigen sesuai dengan keperluan.

3. Berbalik, batuk, napas dalam jika pasien tidak pada ventilasi mekanis. 4. Pertimbangkan tidur rotasi. 5. Pertahankan ventilasi tempat

mekanis, sesuai pesanan. 6. Suksion, lavage trakeal sesuai keperluan. 7. Bantu untuk radiografi, bronkoskopi, keperluan. 8. Dapatkan spesimen sesuai

kultur, sesuai pesanan. 9. Berikan bronkodilator, permintaan. 10. Lakukan fisioterapi mukolitik, sesuai

dada, drainase postural jika tidak ada

kontraindikasi. 11. Tingkatkan kontrol kaji

nyeri, keefektifannya. 12. Bantu saat

klien

menjalani interkostal analgesia epidural. 13. Sedasi

blok atau

sesuai untuk

permintaan, meminimalkan

kebutuhan oksigen. 14. Pertahankan pasien dan dengan selang

bantu

pemasangan dada. 15. Siapkan

untuk jika

trakeostomi diperlukanuntuk

ventilasi jangka panjang. Kerusakan integritas jaringan ; yang berhubungan dengan trauma, pembedahahn, prusedur-prosedur invasif, imobilitas. Mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan keseimbangan asambasa normal. 1. Kaji penyembuhan luka, kulit, dan integritas

jaringan. 2. Putar, ubah posisi setiap 2 jam. 3. Pertimbangkan penggunaan tempat tidur dengan udara. 4. Ganti pembalut, sesuai perintah. 5. Lindungi drainase mengiritasi. 6. Pantau cairan aspirasi lambung keasaman perdarahan. terhadap atau kulit dari yang kasur berisi

7. Berikan antagonis sesuai perintah.

antasid, histamin,

8. Tingkatkan nutrisi yang adekuat.

Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan; yang berhubungan dengan penurunan curah jantung, penurunan oksigenasi, penurunan pertukaran gas.

Mempertahankan fungsi organ yang adekuat

1. Kaji

fungsi

organ

tanda-tanda haluaran sensorium,

vital, urine, curah

jantung, indeks jantung. 2. Pantau arteri campuran, oksigen, gas-gas dan darah vena

pengiriman konsumsi

oksigen, pemirauan. 3. Pantau BUN , kreatinin, bilirubin, dan uji fungsi hepar. 4. Kaji terhadap ikterik. 5. Siapkan untuk dialisis jika diperlukan. 6. Berikan inotropik, perintah. 7. Pertahankan keseimbangan yang optimal. 8. Sedasikan pasien, sesuai perintah, untuk cairan agen-agen sesuai

menurunkan kebutuhan metabolik. Resiko tinggi terhadap Pasien tidak 1. Kaji tanda-tanda vital,

infeksi : yang berhubungan dengan trauma, prosedur invasif.

menunjukkan tanda atau gejala-gejala infeksi.

suhu, luka-luka, letak IV, letak drain. 2. Pantau SDP. 3. Dapatkan biakan sesuai perintah. 4. Berikan antibiotik sesuai perintah. 5. Ganti perintah perprotokol. 6. Bantu dengan perubahan saluran IV. 7. Pertahankan drain. 8. Kaji jumlah dan tipe drainase. 9. Pantau terhadap hemodinamik tanda-tanda potensi balutan, sesuai atau

syok septik : TD, curah jantung, tahanan

vaskular sistemik. 10. Pertahankan keseimbangan cairan

yang adekuat, haluaran urine, nutrisi. 11. Siapkan untuk

pemeriksaan diagnostik, pembedahan keperluan. Resiko tinggi terhadap ansietas : yang berhubungan dengan penyakit kritis, Pasien akan menegekspresikan ansietas kepada narasumber yang sesuai. 1. Berikan yang lingkungan mendorong sesuai

suasana diskusi terbuka tentang isu-isu

ketakutan akan kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan sosial, ketidakmampuan yang permanen.

emosional. 2. Kerahkan sistem

pendukung pasien serta libatkan sumber-sumber ini dengan cara yang sesuai. 3. Berikan waktu kepada pasien mengekspresikan dirinya. 4. Identifikasi sumber yang sumbersakit untuk untuk

rumah mungkin

dukungan pasien/keluarganya. 5. Anjurkan komunikasi

terbuka antara keluarga pasien dengan perawat tentang emosional. 6. Validasikan pengetahuan pasien dan dasar keluarga isu-isu

tentang penyakit kritis. 7. Libatkan pendukung sistem religius

dengan cara yang sesuai.