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Por gentileza, preencha este questionrio de forma breve e objetiva.

Nome completo: Idade: Sexo: Estado civil: Profisso: Endereo completo (para envio do CD): Rua: Bairro: Cidade: Estado: Pas: CEP: E-mail: Fone: ( ) Data de hoje: nmero / complemento:

As informaes dadas abaixo sero mantidas em sigilo profissional. Responda:

O que deseja obter com a ajuda da Ressonncia Harmnica? Quais os seus pedidos ou in-formaes ? Quais seus projetos futuros? Tem alguma doena? Qual?

Est sendo acompanhado por um profissional da sade? Toma algum medicamento? Qual (is)? Faz uso de bebidas alcolicas ou drogas ilcitas? Tem problemas com ansiedade, preocupao exagerada, medos, fobias, depresso? Tem pensado em suicdio? Como anda seu relacionamento afetivo, se houver? Sua vida sexual ativa e satisfatria? Como est sua vida financeira? Tem dvidas? Est realizado profissionalmente? Acha que sofre alguma perseguio fruto de magia negra/ feitiaria? Quer colocar algo mais sobre voc que considere importante eu saber?

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