Sepsisul n pediatrie

Definiia tipurilor se sepsis n pediatrie (consens internaional)

Tip de infecie
Sindromul de rspuns inflamatoric sistemic (SIRS)

Infecie suspectat sau dovedit sau sindrom clinic asociat cu probabilitatea mare a unei infecii
2 din 4 criterii, din care unul obligatoriu temperatura anormal sau numr anormal de leucocite 1. Temperatura central >38.5C (rectal, oral, sau pe CVC) 2. Tahicardie: frecvena cardiac medie (MHR) >2 DS peste normalul vrstei, n absena stimulilor externi, medicaiei cronice sau stimulilor dureroi SAU tahicardie persistent inexplicabil > 0,5-4 ore SAU sugar cu bradicardie persistent > 0,5 or (MHR < percentila 10 pentru vrst n absena stimulilor vagali, medicaiei -blocante sau MCC) 3. Frecvena respiratorie >2 SD peste normalul vrstei SAU necesitatea ventilaiei mecanice, n absena bolilor neuromusculare sau anesteziei generale 4. Leucocite crescute/sczute pentru vrst (n absena chimioterapiei) SAU >10% neutrofile imature n sngele periferic

Sepsis

SIRS + INFECIE suspectat sau confirmat

2

Definiia tipurilor se sepsis n pediatrie (consens internaional) Tip de infecie

Sepsis sever Sepsis + cel puin una din urmtoarele modificri: 1. Disfuncie cardiovascular definit ca: hipotensiune < percentila 5 pentru vrst SAU TA sistolic < 2 DS pentru vrst SAU necesitatea medicaiei vasoactive pentru meninerea TA, n ciuda administrrii de fluide > 40 ml/kg IV ntr-o or; SAU dou din urmtoarele: acidoz metabolic inexplicabil cu BE > 5 mEq/l; lactatului arterial >2 x limita superioar a normalului; oligurie < 0,5 ml/kg/or; timp de recolorare a patului vascular > 5 sec; diferena dintre temperatura central i cea periferic > 3C sau 2. Sindrom de detres respiratorie acut (ARDS) definit prin: raport PaO2/FiO2 300 mm Hg, infiltrate pulmonare bilaterale, n absena insuficienei cardiace stngi, sau 3. Sepsis + dou disfuncii de organ (respiratorie, renal, neurologic, hematologic sau hepatic) Sepsis + disfuncie cardiovascular de organ (vezi anterior) Prezena disfunciilor de organ care nu pot fi rezolvate dect cu ajutorul interveniei medicale

oc septic Sindrom de disfuncie multipl de organ (MODS)

Etiologia sepsisului n pediatrie

Dup microorganismul patogen Bacterii aerobe gram negative Haemophillus influenzae Neisseria meningitidis Enterobacteriacee (Salomnella, E.coli, Klebsiella, Shigella, Proteus) Bacterii aerobe gram pozitive Streptococcus pneumoniae, pyogens Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Listeria monocytogenes Bacterii anaerobe gram negative Bacteroides spp., Fusobacterium spp. Bacterii anaerobe gram pozitive Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. Virusuri HSV, enterovirusuri (Coxsackie, Echo) Fungi Candida albicans i nonalbicans Aspergillus spp. Dup vrst Nou nscut Streptococcus agalactiae E.coli Enterococcus spp. Listeria monocytogens Staphylococcus aureus Candida spp. Sugar 1-3 luni Haemophilus influeanzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Sugar 3 luni copil 5 ani Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter spp. E.coli

Fiziopatologia procesului septic

Infecie

Superantigene sau toxine (ex., endotoxine)

Activarea celulelor inflamatorii

Activarea rspunsului gazdei

Activarea endoteliului Trombomodulinei PAI Efecte protrombotice i antifibrinolitice

Eliberarea mediatorilor endogeni Citokine pro/anti-inflammatorii Factorul de activare plachetar PAF Metabolii ai acidului arahidonic Substane depresoare ale miocardului Opioizi endogeni

Activarea sisemului coagulrii Activarea sistemului complement

Hipovolemie Insuficien cardiac i vascular Leziuni endoteliale, capillary leak Sindrom de detres respiratorie acut Coagulare intravascular diseminat Reducerea sintezei de corticosteroizi
5

Principiile antibioterapiei n sepsis Administrare precoce, nainte de obinerea rezultatatelor investigaiilor bacteriologice (rezultatele culturilor sunt tardive, adesea culturi negative)

Probele pentru examenele microbiologice (frotiuri directe, culturi) trebuiesc prelevate ori de cte ori este posibil nainte de administrarea antibioticelor
Antibioterapie empiric bazat pe: - vrsta bolnavului - afeciunea preexistent - cunoaterea rezistenei la antibiotice n comunitate sau mediul spitalicesc - tablul clinic (infecie respiratorie, tract gastrointestinal, cardiac, posoperatorie, etc.) Antibiotice cu spectru larg, administrate IV, n doze mari Asocieri de antibiotice Raionalizarea antibioterapiei: Tratamentul iniial modificat n funcie de rspunsul clinic i rezultatele investigaiilor microbiologice; deciziile privind antibioterapia se stabilesc la 2 i 5 zile de la iniierea antibioterapiei
6

Infecii SNC Meningita bacterian: < 6 spt. Cefotaxim + Amoxicilin + Gentamicin 6 spt 3 luni Cefotaxim + Amoxicilin > 3 luni Cefotaxim Dexametazon 2 zile Bolnavi imunodeprimai Sepsis Piperacilin/Tazobactam + Genatmicin CVC, infecii ale esuturilor moi + Vancomicin Alergie la penicilini Vancomicin* + Gentamicin*

Sepsis de etiologie necunoscut Nou nscut Debut precoce < 72 ore de via Penicilin G + Genatmicin Debut tardiv > 72 ore de via Cefotaxim + Gentamicin + Amoxicilin Alergie la penicilini Vancomicin + Gentamicin Comunitate Ceftriaxon + Genatmicin (f.severe)+ Amoxicilin (dac nu se poate exclude meningita) Spital Piperacilin/Tazobactam + Gentamicin Rezultate microbiologice sau afeciuni anterioare

Pneumonie Non sever < 5 ani (S.pneumoniae) Amoxicilin, sau Azitromicin* > 5 ani (Mycoplasma pn. Chlamydia) Azitromicin Sever Cefuroxim Gentamicin (sepsis) Claritromicin (atipic) Aspiraie, Stafilococic Amoxicilin/Co, sau Clindamicin*
7

Ci respiratorii superioare Amigdalit pultacee Penicilin V sau Claritromicin* Pertusis Claritromicin Otit medie Amoxicilin sau Claritromicin* Mastoidit Cefuroxim + Metronidazol Tract gastrointestial

Infecie de tract urinar < 6 luni form sever Ceftriaxon Genatmicin > 6 luni non sever Trimetroprim Piele, esuturi moi Celulita Penicilin G + Flucloxacilin sau Claritromicin* sau Clindamicin* + Gentamicin (sepsis, fr anti Hib) Celulit orbitar/periorbitar Ceftriaxon + Flucloxacilin + Metronidazol (eec dup 24-36 ore)

Infecii osoase, articulare Artrit septic, osteomielit Flucloxacilin + Acid fusidic sau Clindamicin* Amoxicilin/Cl (eec, fr vacinare anti Hib) Mucturi de animal/om Om* Amoxicilin/Cl

Gastroenterit
Sepsis intraabdominal Amoxicilin + Genatmicin + Metronidazol

Metronidazol + Claritromicin Animal* Metronidazol + Cotrimoxazol Atenie la rabie, tetanos

* Alergie la peniciline

Purpura fulminans

Definiie Purpura fulminans este un sindrom de coagulare intravascular diseminat care apare n contextul unui sepsis bacterian, mai rar viral Sindromul Waterhouse Friedrichsen (puprupa fulminans meningococic) acelai sindrom n cadrul sepsisului meningococic, cu hemoragie in glandele suprarenale (insuficienta corticosuprarenala acuta) si fara meningita

Etiologie
Factori favorizani - trombofilie Deficit de AT III Deficit de protein C Deficit de protein S Factorul V Leiden Deficit de MTHFR Mutaii n gena protrombinei Anticorpi antifosfolipidici Anticorpi anticardiolipin Vaccinare DTP n perioada de incubaie a varicelei Factori determinani Nou nscut Factori determinani > 1 lun de via Sepsis SIRS Meningococemie Str. pneumoniae H.influenzae Pseudomonas Vibrio cholerae Scarlatin Varicel, Rubeol 10

Str. hemolitic de grup B Staphilococcus Enterobacteriacee (Klebsiella, E.coli, Salmonella, Shigella, Proteus)

Manifestri clinice Febra ridicata Tromboze + hemoragii purpur necrotic rapid extensiv necroze hemoragice simetrice i bule hemoragice evoluie posibil spre gangren, uneori cu autoamputaia unei extremiti cianoz i necroz ischemic a esuturilor periferice hemoragie digestiv sngerri la locurile de puncie hemoragie meningean, etc. Sepsis, oc septic sau sindrom de disfuncie multipl de organ

Elemente de prognostic negativ

Clinic purpur extensiv aprut n < 12 ore absena semnelor meningeene hipoTA vrsta < 6 luni sau > 10 ani

Biologic nr. normal de leucocite n sngele periferic VSH normal VET > 40% TPTA > 50 sec fibrinogen < 1,5 g/l culturi LCR, hemoculturi negative

11

Scorul Glasgow pentru evaluarea severitii septicemiei meningococice

Parametru TA sistolic > 75 mmHg, vrsta < 4 ani TA sistolic > 80 mmHg, vrsta > 4 ani Diferena dintre temperatura central (rectal) i periferic (cutanat) > 3C Scorul Glasgow < 8 sau deteriorarea sa cu > 3 puncte ntr-o or Deteriorarea rapid inaintea nceperii evalurii Absena meningismului Extinderea purpurei i echimozelor Acidoz metabolic cu deficit de baze > 8 Punctaj 3 3 3 3 2 2 1 1

Tratament Etiologic sepsis de etiologie necunoscut vezi anterior meningococ Penicilin G; alergie - Cloramfenicol* sau Cefotaxim* sau Ceftriaxon* VZV Aciclovir Tratamentul CID, HIC, anomaliilor metabolice, chirurgical, inhibitori de fosfodiesteraz, antioxidani, plasmafereza terapeutic, plasmafiltrare, etc
12