Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 1

FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA ORANG-PERSEORANGAN

Pada hari tanggal . bulan ... tahun .. (...-...-...) bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan huruf balok ) Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Nomor TP !lamat rumah : : : : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................

ota " Pro# " ode Pos : Nomor Telepon Nomor $aksimili !lamat E-Mail !lamat %eb : : : :

&.

2.

6. 7. 8. 9.

:.

DENGAN INI : 'enga(ukan permohonan keikutsertaan untuk men(adi Penyedia )arang"*asa dalam sistem E-Procurement Nasional pada +ayanan Pengadaan ,e-ara .lektronik (+P,.), yang selan(utnya dalam surat pernyataan ini disebut P.N/.01!. )ersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah se-ara hukum dari Perusahaan. )ilamana dikemudian hari ditemukan bah3a dokumendokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari 40aftar Penyedia5 dalam sistem E-Procurement, serta dituntut ganti rugi dan"atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. )ersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi P.N/.01!. 'engakui integritas proses E-Procurement Nasional pada +P,.. )ersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan melalui sistem E-Procurement Nasional. 'enyetu(ui bah3a User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi P.N/.01! atas segala akti#itas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala akti#itas dalam sistem E-Procuremen Nasional. ,ebagai P.N/.01! bertanggung (a3ab untuk men(aga kerahasiaan User ID dan Password dan bertanggung (a3ab penuh untuk semua akti#itas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud.

1/2

;.

<. &=.

&&.

&2.

'embebaskan +P,. beserta para stafnya dari: a. ,etiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P.N/.01! b. ,etiap kerusakan dan"atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh: i. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem i#. hal-hal yang berhubungan dengan sistem -. ,etiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau keterangan"dokumen yang dimasukkan oleh P.N/.01! ke dalam sistem atau melalui sistem d. ,etiap penggunaan dan"atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh P.N/.01! e. ,etiap pelanggaran atas ,yarat dan etentuan serta instruksi-instruksi dari +P,. atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain f. egagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan +P,. dan termasuk (uga namun tidak terbatas pada ben-ana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah ke(adian, kebakaran, kegagalan"kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau ke(adian-ke(adian malapetaka lainnya )ersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang ber(alan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama kegiatan e-procurement. )ersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan"atau penggunaannya dengan -ara bagaimanapun oleh P.N/.01! baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan e-procurement di +P,.. P.N/.01! sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bah3a pengiriman data"pena3aran yang dilakukan melalui sistem E-Procurement Nasional merupakan proses yang sah se-ara hukum. 'engakui bah3a data dan"atau -atatan--atatan yang #alid dan sah untuk dasar e#aluasi proses pengadaan adalah data dan"atau -atatan--atatan yang terekam ( recorded) di dalam server sistem E-Procurement Nasional.

0emikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggung(a3abkan. /ang menyatakan, P.N/.01!& : [rekatkan materai Rp6.000,- dan bubuhkan tanda tangan] (nama lengkap )

2/2