Anda di halaman 1dari 1

SURATPERSETUJUAN

Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama

:.............................................

Alamat

:............................................................................

....
Kamar/Kelas

:...........................

Ruang

:..........................................................

Notempattidur

:..........................................................

NoRegMedik

:..........................................................

Dengan ini menyatakanbersedia untuk menjadi klien pada saatronde


keperawatan,yangdilaksanakan,pada:
Hari/tanggal :.................................
Jam

:..................................

Tempat

:.................................

Surabaya,............................2002
PerawatPrimer

(.........................................)

YangMenyatakan

(............................................)