CASE REPORT

Disusun Oleh Advisedly 1018011003

Ahmad habibi gafur 1018011004 M Akip R S Tia Norma P 1018011072 1018011023

Preceptor dr. yusmaidi ,Sp.BU

SMF BEDAH 16 APRIL 2014 RSUD Hi. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

Tanggal Pembuatan Status : 15 April 2014

A. IDENTIFIKASI PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Agama Status MRS : Ny.S : 70 tahun : Perempuan : Pargelaran, Pringsewu : IRT : Lampung : Islam : Menikah : 13 April 2014

B. ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri perut sejak

Riwayat perjalanan penyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak dua puluh hari yang lalu. Pasien merasa nyeri di bagian perut di atas pusar, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum. Perut membesar sekitar empat hari yang lalu kemudian mengempis serta keluar cairan dari pusar. Setiap pasien makan dan minum keluar sisa makanan dari pusar. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas. Riwayat jatuh dan penyakit maag disangkal. BAB berwarna hitam bercampur darah. Muntah (-), mual (-) Nafsu makan pasien menurun. Riwayat rematik (+).

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini.

Riwayat penyakit dahulu : R/ asma (-) R/ dispepsia (-) R/ hipertensi (-) R/ diabetes mellitus (-) R/ penyakit hati (-) R/ penyakit jantung (-) R/ penyakit paru (-) R/ penyakit ginjal (-) R/ alergi obat/makanan (-) R/ operasi dan anestesi sebelum nya (-) Riwayat kebiasaan : R/ merokok (-) R/ alkohol (-) R/ pengggunaan obat terlarang (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran TD Nadi RR T : Compos mentis : 120/80 mmHg : 84x/menit : 32x/menit : 36,0C

STATUS GENERALIS KEPALA Bentuk Rambut Mata : Bulat simetris : Normocephalic, wajah edema (-), rambut hitam tidak mudah di cabut : Konjungtiva anemis, sklera ikterik(-/-), pupil isokor.

 Telinga Hidung Mulut Leher

: normotia, keluar darah dari THT (-),serumen (-),sekret (-) : Pernapasan cuping hidung (-),deviasi septum (-),secret (-) mukosa tidak hiperemis : Karies (-), sianosis (-). : JVP 2 cmH2O, trakea di tengah, deviasi (-), tidak ada Pembesaran KGB, nyeri tekan (-)

THORAX Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Statis Dinamis : simetris : Gerak pernapasan otot dada (-)

: nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN Inspeksi : sikatriks (-), massa (-), pada umbilikus terdapat sekret yang keluar. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba dari arcus costae, dan lien tidak teraba Perkusi : Pekak

Auskultasi: bising usus (+) menurun.

EKSTREMITAS Superior : Gerakan aktif (+), oedem (-/-), akral hangat. Inferior : Gerakan aktif (-), oedem (+/+), akral hangat.

STATUS LOKALIS

 Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : sikatriks (-), massa (-), pada umbilikus terdapat sekret yang keluar. : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba dari arcus costae, dan lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : Pekak : bising usus (+) menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG VITAL SIGN Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 84 x/mnt : 32 x/mnt : 36 C

HASIL LABORATORIUM (14-4-2014) Darah Rutin - Hb - Leukosit - Hitung jenis : 10,6 gr/dl ( 12-16gr/dl) : 19.800/mm3 (4.500-10.700/ul) : :0% :0% :0% : 87 % :8% : 5% (0-1 %) (0-3 %) (2-6 %) (50-70 %) (20-40 %) (2-8 %) (0-20 mm/jam) Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit - LED : 39 mm/jam

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Thorax : cor dalam batas normal

Medikasi IVFD RL XX/mnt Ceftriaxone 1gr/12 jam Gentamicin 80/12 jam Ranitidine 1amp/12 jam Metronidazole 500g/12 jam operatif

RESUME

Pasien perempuan usia 70 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak dua puluh hari yang lalu. Pasien merasa nyeri di bagian perut di atas pusar, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum. Perut membesar sekitar empat hari yang lalu kemudian mengempis serta keluar cairan dari pusar. Setiap pasien makan dan minum keluar sisa makanan dari pusar. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas. Riwayat jatuh dan penyakit maag disangkal. BAB berwarna hitam bercampur darah. Muntah (-), mual (-) Nafsu makan pasien menurun. Riwayat rematik (+).

1. Status Present Keadaan umum Kesadaran TD Nadi RR T : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 84x/menit : 32x/menit : 36,0C

F. Diagnosa Banding

Ulkus Umbilikus Invaginasi

G. Diagnosis Kerja Fistula Umbilicus + reumatoid artritis

H. Pemeriksaan anjuran USG abdomen, fistulogram I. Rencana Penatalaksanaan : IVFD RL XX/mnt Ceftriaxone 1gr/12 jam Gentamicin 80/12 jam Ranitidine 1amp/12 jam Metronidazole 500g/12 jam J. Prognosa: Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam