Anda di halaman 1dari 45

DISUSUN OLEH : Nelson Leonard Sally, S.

Ked

PEMBIMBING : dr. Bambang Soekotjo, M.Sc, Sp.An

DIFFICULT INTUBASI

Pendahuluan
1 - 18% pasien memiliki anatomi jalan nafas yang sulit 0,05 - 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik Jika kondisi ini ditempatkankan pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka dokter tersebut akan menemui 1 10 pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk diintubasi. Efek dari kesulitan

respirasi dapat berbagai macam bentuknya, dari kerusakan otak sampai kematian.

Anatomi Saluran Napas Atas

Pengertian Intubasi
Intubasi adalah memasukan pipa ke dalam rongga

tubuh melalui mulut atau hidung. Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan intubasi nasotrakeal. - Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. - Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa nasal melalui nasal dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum laryngoscopy.

Tujuan Intubasi
Mempermudah pemberian anesthesia. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas

serta mempertahankan kelancaran pernapasan. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada reflex batuk). Mempermudah pengisapan sekret trakeobronkial. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama. Mengatasi obstruksi laring akut

Indikasi dan Kontraindiksi Intubasi


Indikasi intubasi endotrakeal yaitu mengontrol jalan napas,

menyediakan saluran udara yang bebas hambatan untuk ventilasi dalam jangka panjang, meminimalkan risiko aspirasi, menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi, ventilasi yang tidak adekuat, ventilasi dengan thoracoabdominal pada saat pembedahan, menjamin fleksibilitas posisi, memberikan jarak anestesi dari kepala, memungkinkan berbagai posisi (misalnya,tengkurap, duduk, lateral, kepala ke bawah), menjaga darah dan sekresi keluar dari trakea selama operasi saluran napas. Perawatan kritis : mempertahankan saluran napas yang adekuat, melindungi terhadap aspirasi paru, kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal.

Kontraindikasi intubasi endotrakeal adalah :

trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

Kesulitan Intubasi
Sehubungan dengan manajemen saluran

nafas, riwayat sebelum intubasi seperti riwayat anestesi, alergi obat, dan penyakit lain yang dapat menghalangi akses jalan napas. Pemeriksaan jalan napas melibatkan pemeriksaan keadaan gigi; gigi terutama ompong, gigi seri atas dan juga gigi seri menonjol.

Visualisasi dari orofaring yang paling sering

diklasifikasikan oleh sistem klasifikasi Mallampati Modifikasi. Sistem ini didasarkan pada visualisasi orofaring. Pasien duduk membuka mulutnya dan menjulurkan lidah.

Klasifikasi Mallampati :
Mallampati 1 : Palatum mole, uvula, dinding

posterior oropharing, pilar tonsil Mallampati 2 : Palatum mole, sebagian uvula, dinding posterior uvula Mallampati 3 : Palatum mole, dasar uvula Mallampati 4 : Palatum durum saja Dalam sistem klasifikasi, Kelas I dan II saluran nafas umumnya diperkirakan mudah intubasi, sedangkan kelas III dan IV terkadang sulit

Faktor lain yang digunakan untuk memprediksi kesulitan intubasi meliputi


Lidah besar Gerak sendi temporo-mandibular terbatas Mandibula menonjol Maksila atau gigi depan menonjol Mobilitas leher terbatas Pertumbuhan gigi tidak lengkap Langit-langit mulut sempit Pembukaan mulut kecil Anafilaksis saluran napas Arthritis dan ankilosis cervical

Sindrom kongenital (Klippel-Feil (leher pendek, leher

menyatu), Pierre Robin (micrognathia, belahanlangitlangit, glossoptosis),Treacher Collins (mandibulofacialdysostosis) Endokrinopati (Kegemukan, Acromegali, Hipotiroid macroglossia,Gondok) Infeksi (Ludwig angina (abses pada dasar mulut), peritonsillar abses, retropharyngeal abses,epiglottitis) Massa pada mediastinum Myopati menunjukkan myotoniaatau trismus Jaringan parut luka bakar atau radiasi Trauma dan hematoma Tumor dan kista Benda asing pada jalan napas Kebocoran di sekitar masker wajah (edentulous, hidung datar, besar wajah dan kepala, Kumis, jenggot Nasogastrik tube Kurangnya keterampilan, pengalaman, atau terburu-buru.

Gambar Kesulitan Intubasi Trakea

Kelas 1: sebagian besar glotis terlihat, kelas 2 : hanya ekstremitas posterior glotis dan epiglotis tampak; kelas 3: tidak ada bagian

dari glottis terlihat, hanya epiglotis terlihat; Kelas 4: tidak bahkan epiglotis terlihat. Kelas 1 dan 2 dianggap sebagai 'mudah' dan kelas 3 dan 4 sebagai 'sulit.

Alat alat yang harus di persiapkan pada pasien intubasi jalan napas sulit:
Alat yang disiapkan hampir sama dengan intubasi normal dengan

tambahan beberapa alat sebagai berikut: - Specialized forcep

Merupakan forcep yang khusus digunakan untuk membantu pemasangan retrograde intubation. Bisa juga dipakai untuk meretraksi lidah pada saat pemasangan intubasi fiberoptic.

- Airway Exchange Catheter

Kateter ini membantu proses oksigenasi dan membantu memantau jumlah karbon dioksida selama pemasangan endotracheal tube. Dapat digunakan bersama dengan Jet Ventilation untuk meningkatkan oksigenasi selama pemasangan endotracheal tube.

- Fiberoptic Laryngoscope

Fiberoptic Bronchoscopic Intubation (FBI) menggunakan bronchoscopes flexible untuk intubasi. Banyak perusahaan sudah membuat scopes untuk intubasi dengan bentuk lebih panjang dan lebih kecil diameternya dari ukuran standard diagnostic bronchoscopes. Keuntungan dari FBI termasuk: Endotracheal tube masuk ke trakea dengan penglihatan langsung melalui scope, Tidak terbatas pada ukuran besar pasien karena scope-nya memiliki berbagai macam ukuran, Untuk kepentingan terapi seperti penempatan bronchial blockers dan double lumen endotracheal tube, Selain itu dapat digunakan juga untuk mengangkat sekret dari bronkus.

-Laryngeal Mask Airway

LMA dapat membantu mengubah kondisi pasien yang tidak bisa diventilasi menjadi bisa diventilasi. LMA menjadi salah satu cara intubasi aman pada jalan nafas alternatif pasien sadar atau juga dengan trakeostomi. -Cook Retrograde Intubation Kit

Merupakan paket alat untuk melaksanakan intubasi retrograde. Diesdiakan mulai dari jarum, guide wire, sampai stylet khusus untuk mencegah jarum tertinggal pada trachea.

TEKNIK-TEKNIK INTUBASI JALAN NAPAS SULIT

Intubasi Fiberoptik
Memasukan scope ke faring diusahakan agar posisinya

tetap di garis tengah. Struktur pada jalan nafas atas harus dikenali; maju ujung scope digerakan ke atas/anterior kemudian diflexikan untuk melihat laring, kemudian scope diputar ke distal dan diposisikan di tengah didepan pita suara. Untuk melewati pita suara ujung dari scope dikembalikan ke posisi semula agar dapat masuk ke trakea. Kemudian posisikan scope diatas karina tanpa menyentuhnya karena dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk. Masukan endotracheal tube ke dalam trakea dengan tampilan gambar di scope tetap pada karina. Jangan memaksakan/memasukan endotracheal tube dengan kekerasan karena dapat menyebabkan kerusakan pada jalan nafas ataupu pada scope.

Fiberoptik

Laryngeal Mask Airway

Kaf harus dikempeskan maksimal dan benar sebelum dipasang. Pengempisan harus bebas dari lipatan dan sisi kaf sejajar dengan sisi lingkar

kaf. LMA dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada perbatasan antara pipa dan kaf.

Oleskan jeli pada sisi belakang LMA sebelum dipasang. Hal ini untuk menjaga agar ujung kaf tidak menekuk pada saat kontak dengan palatum. Pemberian jeli pada sisi depan akan dapat mengakibatkan sumbatan atau aspirasi, karena itu tidak dianjurkan. Sebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan air sniffing dengan cara menekan kepala dari belakang dengan menggunakan tangan yang tidak dominan. Buka mulut dengan cara menekan mandibula kebawah atau dengan jari ketiga tangan yang dominan.

Ujung LMA dimasukkan pada sisi dalam gigi

atas, menyusur palatum dan dengan bantuan jari telunjuk LMA dimasukkan lebih dalam dengan menyusuri palatum.

LMA dimasukkan sedalam-dalamnya sampai rongga hipofaring. Tahanan akan terasa bila sudah sampai hipofaring.

Pipa LMA dipegang dengan tangan yang

tidak dominan untuk mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari mulut penderita. Bila sudah berpengalaman, hanya dengan jari telunjuk, LMA dapat langsung menempati posisinya.

Kaf dikembangkan sesuai posisinya. LMA dihubungkan dengan alat pernafasan

dan dilakukan pernafasan bantu. Bila ventilasi tidak adekuat, LMA dilepas dan dilakukan pemasangan kembali. Pasang bite block untuk melindungi pipa LMA dari gigitan, setelah itu lakukan fiksasi

Intubasi Retrograde
Suntikkan Anestesi Lokal Dengan penempatan perkutan dari cook catheter melalui

cricothyroid menggunakan larutan saline dengan 10 ml syringe untuk mendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan masuk tracheal. (setelah anestesi lokal inisial infiltrasi pada kulit diatas membrane). Jarumnya diposisikan diatas membran mid-cricothyroid dengan sudur 45odari dada. Tusukkan jarum sampai tembus trakea dan lakukan aspirasi udara bebas Kawat pembimbing radiology dengan diameter 0,035 inchi dan panjang 110 inchi diluruskan dan dimasukkan melalui kateter sampai ujung proksimalnya muncul dari mulut. ETT 7,0 ditempatkan pada kawat dan dibimbing ke dalam trachea. Kawatnya di keluarkan dengan mendorongnya ke lubang kecil perkutan dan menariknya dariujung proksimal saluran trachea. Auskultasi suara nafas pada lapang paru sejalan dengan adanya tekanan positif dari ventilasi bantuan.

Intubasi Retrograde

Trans Tracheal Jet1

Kateter intravena 12,14 atau 16 dengan syringe 5 ml atau lebih,

kosong atau terisi sebagian (anestesi saline atau lokal), harus digunakan untuk memasuki jalan napas. Pasien dalam posisi supinasi, dengan kepala pada midline atau ekstensi terhadap leher dan thorak (jika tidak kontraindikasi oleh situasi klinis). Setelah persiapan aseptik, anestesi lokal disuntikkan diatas membran krikotiroid (jika pasien sadar dan waktu memungkinkan) Tangan kanan klinisi berada pada sisi kanan pasien, menghadap kearah kepala. Klinisi dapat menggunakan tangan non dominan untuk menstabilkan laring. Jarum kateter dimasukkan pada sudut tepat di kauda ketiga membran. Sejak saat punksi kulit aspirasi syringe harus konstan. Aspirasi yang bebas dari udara menunjukkan telah memasuki trakhea. Jarum kateter harus dilepaskan, dan hanya kateter yang memasuki jalan napas. Walaupun teknik ini telah dijelaskan dengan angiokateter, peralatan yang terbuat

Trakeostomi

Intubasi Pada Kasus Khusus Cedera Cervical


Intubasi Pada cedera leher dilakukan dengan

cara satu orang menahan kepala dengan kuat pada backboard, biarkan collar cervical tidak termanipulasi. Pastikan bahwa baik kepala maupun leher tidak bergerak saat dilakukan laryngoskop dan intubasi. Orang kedua memberikan tekanan pada tulang rawan cricoid dan orang ketiga melakukan laryngoskopi dan intubasi.1

Intubasi Pada Kasus Khusus Cedera Cervical

Persiapan Intubasi Normal


Persiapan untuk intubasi termasuk mempersiapkan alatalat dan memposisikan

pasien. Berhasilnya intubasi sangat tergantung dari posisi pasien, kepala pasien harus sejajar dengan pinggang anestesiologis atau lebih tinggi untuk mencegah ketegangan pinggang selama laringoskopi.Persiapan untuk induksi dan intubasi juga melibatkan preoksigenasi rutin.Preoksigenasi dengan nafas yang dalam dengan oksigen 100 %.

Persiapan alat untuk intubasi antara lain : STATICS Scope Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan benar.

Tube Yang dimaksud tube adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida.

Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran milimeter.

Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk penampang melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besardewasa menggunakan kaf supaya tidak bocor.

Ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel dibawah ini.


Usia Diameter (mm) Skala French Jarak Bibir Sampai

Prematur
Neonatus 1-6 bulan -1 tahun 1-4 tahun 4-6 tahun 6-8 tahun 8-10 tahun 10-12 tahun 12-14 tahun Dewasa wanita Dewasa pria

2,0-2,5
2,5-3,5 3,0-4,0 3,0-3,5 4,0-4,5 4,5-,50 5,0-5,5* 5,5-6,0* 6,0-6,5* 6,5-7,0 6,5-8,5 7,5-10

10
12 14 16 18 20 22 24 26 28-30 28-30 32-34

10 cm
11cm 11 cm 12 cm 13 cm 14 cm 15-16 cm 16-17 cm 17-18 cm 18-22 cm 20-24 cm 20-24 cm

Airway Airway yang dimaksud adalah alat untuk menjaga terbukanya jalan napas yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.

Tape Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. Introducer Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

Connector Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask ataupun peralatan anesthesia. Suction Suction yang dimaksud adalah penyedot lender, ludah dan cairan lainnya.

Cara Intubasi
Dibagi 2 cara : 1. Intubasi Endotrakeal Tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea.

2. Intubasi Nasotrakeal Tindakan memasukan pipa nasal melalui nasal dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum laryngoscopy

Ekstubasi Perioperatif
Setelah operasi berakhir, pasien memasuki prosedur

pemulihan yaitu pengembalian fungsi respirasi pasien dari nafas kendali menjadi nafas spontan. Sesaat setelah obat bius dihentikan segeralah berikan oksigen 100% disertai penilaian apakan pemulihan nafas spontan telah terjadi dan apakah ada hambatan nafas yang mungkin menjadi komplikasi. Bila ekstubasi pasien sadar, segera hentikan obat-obat anastesi hipnotik maka pasien berangsu-angsur akan sadar. Evaluasi tanda-tanda kesadaran pasien mulai dari gerakan motorik otot-otot tangan, gerak dinding dada, bahkan sampai kemampuan membuka mata spontan.

Syarat-syarat ekstubasi : 1. Vital capacity 6 8 ml/kg BB. 2. Tekanan inspirasi diatas 20 cm H2O. 3. PaO2 diatas 80 mm Hg. 4. Kardiovaskuler dan metabolic stabil. 5. Tidak ada efek sisa dari obat pelemas otot. 6. Reflek jalan napas sudah kembali dan penderita sudah sadar penuh.

Komplikasi
1. 2. 3.

Faktor-faktor predisposisi terjadinya komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat dibagi menjadi : Faktor pasien Faktor yang berhubungan dengan anestesia Faktor yang berhubungan dengan peralatan Kesulitan menjaga jalan napas dan kegagalan intubasi mencakup kesulitan ventilasi dengan sungkup, kesulitan saat menggunakan laringoskopi, kesulitan melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. Situasi yang paling ditakuti adalah tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe karena proses anestesi. Kegagalan dalam oksigenasi dapat menyebabkan kematian atau hipoksia otak. Krikotirotomi (bukan trakeostomi) merupakan metode yang dipilih ketika dalam keadaan emergensi seperti pada kasus cannot-ventilation-cannot-intubation (CVCI).

SEKIAN DAN TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai